兒科感染性休克診治進展優(yōu)秀課件

兒科感染性休克診治進展第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日定義（一）感染性休克（septicshock),又稱為敗血癥休克/膿毒性休克，是機體對病原體的炎癥反應失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導致細胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日定義（二）膿毒癥（sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)障礙稱為感染性休克或膿毒性休克第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日兒科膿毒癥定義全身炎癥反應綜合征(SIRS)

至少出現(xiàn)下列四項標準的兩項，其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異常:中心溫度>38.5℃或<36.09Co心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)，或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5一4h;或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組值第10百分位以下(無外部迷走神經刺激及先天性心臟病，亦未使用?阻滯劑藥物)，或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上，或因急性病程需機械通氣(無神經肌肉疾病也與全身麻醉無關)。白細胞計數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥)，或未成熟嗜中性粒細胞>10%感染存在任何病原體引起的可疑或已證實(陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染或與感染高度相關的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或實驗室的陽性結果(如正常無菌液體出現(xiàn)白細胞、內臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可以或已證實的感染中或為感染的結果。嚴重膿毒癥膿毒癥+下列之一:心血管功能障礙，急性呼吸窘迫綜合征，2個或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥并心血管功能障礙.第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日心血管功能障礙：1h內靜脈輸人等張液體40ml/kg仍有血壓下降且<該年齡組第5百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍【多巴胺>5μg/(kg.min)】或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。具備下列5條中的2條:

①不可解釋的代謝性酸中毒:堿缺失>5mEq/L;

②動脈血乳酸增加:為正常上限2倍以上;

③無尿:尿量<0.5ml/(kg·h);

④毛細血管再充盈時間延長:>5s;⑤中心和周圍溫差>39C第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日國內學者認為心血管功能障礙：①低灌注(不一定有低血壓);②低血壓，二者之一者即可診斷低灌注的指標是:①意識改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷驚厥；②皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，肢端紫紺，皮膚花紋，四肢涼；③心率脈搏，外周動脈搏動細弱，心率增快；④毛細血管再充盈時間>3s；⑤尿量減少<1m1/kg.h；⑥中心與外周溫差>3℃第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量低值取第5百分位，高值取第95百分位年齡組心率（次/分）呼吸頻率白細胞計數(shù)心動過速心動過緩（次/分）(x103/mm)≤1周>180<100>50>34～1個月>180<100>40>19.5或＜5～1歲>180<90>34>17.5或＜5～6歲>140NA>22>15.5或＜6～12歲>130NA>18>13.5或＜4.5≤

18歲>110NA>14>11或＜4.5NA：不適用第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日血流動力學改變

有效血容量下降：各種病原體、代謝產物及大量炎癥介質毛細血管通透性血漿外滲流向組織間隙有效循環(huán)血量下降

第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日血流動力學改變心功能障礙及循環(huán)阻力改變

第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床分型暖休克：

高排低阻型：為受體興奮。外周血管擴張，A-V短路開放。血流動力學表現(xiàn)為心排血量正?；蛏?，外周血管阻力降低。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈搏有力等，又稱“溫休克”。此型在感染性休克時罕見。

第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床分型冷休克低排高阻型：為受體興奮。小血管痙攣，血液動力學表現(xiàn)為心排血量降低，外周血管阻力增加。臨床表現(xiàn)為面色奢白、四肢厥冷、皮膚呈花斑狀、脈搏細速、尿少等，毛細血管再充盈時間延長第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日血流動力學監(jiān)測血流動力學的監(jiān)測對嚴重感染與感染性休克的早期診斷、預后判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調整至關重要，早期合理地選擇監(jiān)測指標并正確解讀有助于指導嚴重感染與感染性休克病人的治療常規(guī)血流動力學監(jiān)測的核心內容是組織灌注與氧代謝狀況第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日血流動力學常見監(jiān)測指標體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：:心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力(SVR)等肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：:肺動脈壓(PAP)、肺動脈嵌壓(PAWP)和肺循環(huán)阻力(PVR)氧動力學與代謝監(jiān)測參數(shù):氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)等氧代謝監(jiān)測參數(shù):血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床監(jiān)測指標脈搏血壓是判斷休克輕重的重要指標,不是診斷休克的必要條件心音毛細血管充盈狀態(tài)核心外周溫差尿量第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床監(jiān)測指標心功能及前后負荷監(jiān)測：CVP正常值為0.49～1.18kPa(6～12cmH2O),<6cmH2O表示血容量不足,>12cmH2O提示心力衰竭、入液量過多肺動脈楔壓(PAWP):在無肺靜脈或二尖瓣病理情況下,反映左室舒張功能及左室前負荷正常值為1.07～1.60kPa(8～12mmHg),<8mmHg表示血容量不足,>20mmHg表示左心功能不全、肺水腫第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床監(jiān)測指標SvO2ScvO2：SvO2

的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)血乳酸：血乳酸>4mmol/L，病死率達80%第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)除原發(fā)性感染性疾病表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為休克。根據(jù)休克時期不同，可有不同的臨床表現(xiàn)：早期休克：主惡表現(xiàn)為微血管痙攣：面色和皮膚蒼白，肢端厥冷，皮膚顯冷呈花斑狀，口唇及指甲紫紺，少尿、呼吸急促及深快，煩躁及神志障礙中期休克：上述休克表現(xiàn)加重，并有血壓下降晚期休克：頑固性休克、血液不凝，出血及多臟器功能障礙及衰竭第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日實驗室檢查血象：一般外周血白細胞和中性粒細胞數(shù)明顯升高,在10~30×109/L左右，并有核左移現(xiàn)象。病原學檢查：結合涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗。

CO2結合力及血氣分析：觀察酸堿平衡和血氣情況。尿常規(guī)檢查及腎功能測定血清電解質檢測：注意血鈉、血鉀和其它電解質情況血乳酸含量測定：休克時，有血乳酸升高。血乳酸水平的測定，可判斷休克輕重、預后和療效考核的指標。

DIC測定：檢測血小板、PTA、纖維蛋白原。尤其是動態(tài)觀察更為重要。眼底及甲微循環(huán)檢查第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷感染性休克(膿毒性休克)代償期(早期)意識改變,煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識模糊,甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺,皮膚花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克心率脈搏,外周動脈搏動細弱,心率、脈搏增快毛細血管再充盈時間≥3s(需除外環(huán)境溫度影響)尿量<1ml/(kg·h)代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷感染性休克(膿毒性休克)失代償期

代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標準差。即:1～12個月<70mmHg,1～10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]≥10歲<90mmHg第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療治療目的：改善臟器灌注一、是液體復蘇及心血管活性藥物的使用;二、是清除感染病灶及有效的抗生素治療;三、是針對引起休克的病理生理機制進行的治療第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日液體復蘇1.第1小時復蘇：第1小時快速輸液常用0.9%氯化鈉,首劑20ml/kg,10～20min推注。然后評估體循環(huán)及組織灌注情況(心率、血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間等)。若循環(huán)無明顯改善,可再予第2劑、第3劑,每劑均為10～20ml/kg?？偭靠啥噙_40～60ml/kg。第1h液體復蘇不用含糖液，血糖應控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0．5—1g／kg糾正；當血糖大于200mg/dL時，用胰島素0．05U／(kg·h)，稱強化胰島素治療第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日液體復蘇2.繼續(xù)和維持輸液由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，可根據(jù)血電解質測定結果進行調整．6～8內輸液速度5—10ml／(kg·h)。維持輸液用1／3張液體，24h內輸液速度2～4ml／(kg·h)。24h后根據(jù)情況進行調整。第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日液體復蘇在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結果給予碳酸氫鈉，使pH達7．25即可?？蛇m當補充膠體液，如血漿等。一般不輸血，若HCT<30％，應酌情輸紅細胞懸液或鮮血，使Hb>10g／dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調整輸液方案第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日血管活性藥物在液體復蘇基礎上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注多巴胺5～10μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調整劑量，最大不宜超過20μg／(kg·min）第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日血管活性藥物腎上腺素0．05～2μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時首選；去甲腎上腺素0．05～0．3μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時首選。對兒茶酚胺反應的個體差異很大，用藥要注意個體化原則。若有a受體敏感性下調，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受a受體影響第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日血管活性藥物莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿；正性肌力藥物伴有心功能障礙，療效欠佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5～10μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調整劑量，最大不宜超過20μg／(kg·min)。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農、米力農第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日血管活性藥物硝普鈉：心功能障礙嚴重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復蘇及應用正性肌力藥物基礎上，可使用半衰期短的血管擴張劑，如硝普鈉0．5～8μg／(kg·min)，應從小劑量開始，避光使用第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日血管活性藥物在治療過程中進行動態(tài)評估，適時調整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學指標達到治療目標。切勿突然停藥，應逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日控制感染病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點，同時注意保護腎臟功能并及時清除病灶第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日腎上腺皮質激素對重癥休克疑有腎上腺皮質功能低下(如流腦)、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用。目前主張小劑量、中療程?？捎脷浠傻乃?～5mg(kg·d)或甲潑尼龍2～3mg,／(kg·d)，分2～3次給予第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素5～10IU／kg）皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射)，每6h一次。若已明確有DIC，則應按DIC常規(guī)治療第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日其他治療保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用?？捎肗CPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及機械通氣，以防呼吸肌疲勞。兒童肺保護策略與成人相似。注意各臟器功能支持，維持內環(huán)境穩(wěn)定保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖、血電解質。第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日效果評價治療目標是維持正常心肺功能，恢復正常灌注及血壓毛細血管再充盈時間<2S；(2)外周及中央動脈搏動均正常；四肢溫暖；意識狀態(tài)良好；血壓正常；尿量>1mL／(kg·h)第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日總結急診現(xiàn)場處理小兒感染性休克時,及早認識休克的癥狀和體征