手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)規(guī)定

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)客觀的評(píng)估，根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化時(shí)能夠及時(shí)調(diào)整，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，現(xiàn)特制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度如下：1、本制度適用于我院住院手術(shù)治療的病人，凡在我院住院接受手術(shù)治療患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。3、術(shù)前，主刀醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)對(duì)病人評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論情況制定出安全、合理、有效的手術(shù)方案和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分＞2分時(shí)，必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行科內(nèi)討論或聯(lián)科討論，確定進(jìn)一步診治方案，聯(lián)科討論應(yīng)由科主任向醫(yī)教部提出。討論記錄由病人當(dāng)時(shí)所在科室負(fù)責(zé)，討論原始記錄記入疑難病例討論記錄本中，綜合記錄記入病程記錄中。4、病人入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，確定在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程（1）手術(shù)醫(yī)生術(shù)前24h、麻醉師術(shù)前晚7-9時(shí)、巡回護(hù)士于手術(shù)結(jié)束時(shí)（急診手術(shù)分別于術(shù)前、術(shù)后即時(shí)進(jìn)行）按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由巡回護(hù)士根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分并匯總評(píng)估得分，同時(shí)向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)評(píng)分結(jié)果；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表完善及終末病歷質(zhì)控由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。（2）評(píng)估內(nèi)容如下：①手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）、Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）②麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。③手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。④屬急診手術(shù)進(jìn)行標(biāo)識(shí)。⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。6、本制度管理及考核參照我院醫(yī)療核心制度執(zhí)行。術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)規(guī)定患者經(jīng)過手術(shù)治療，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視。根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》“術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位”的要求，手術(shù)者、麻醉者應(yīng)將患者術(shù)后需特別注意的事項(xiàng)向相關(guān)值班人員床旁及書面交接?，F(xiàn)將相關(guān)要求規(guī)定如下：1、針對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求麻醉科醫(yī)師：（1）手術(shù)實(shí)施前，麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行ASA評(píng)級(jí)，相應(yīng)結(jié)果記錄在《麻醉術(shù)前訪視記錄》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》和《麻醉記錄單》上，以備臨床醫(yī)師參考。（2）對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人，要進(jìn)行麻醉后蘇醒（恢復(fù)）程度評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。麻醉復(fù)蘇的評(píng)估，必須進(jìn)行Steward蘇醒評(píng)分，評(píng)分低于4分，由麻醉醫(yī)師負(fù)主要看護(hù)責(zé)任，評(píng)分達(dá)到6分后，才能停止定時(shí)隨訪。神志清醒的節(jié)段麻醉患者，雖Steward蘇醒評(píng)分合格，仍應(yīng)進(jìn)行出室前，麻醉節(jié)段的準(zhǔn)確測定和記載。手術(shù)者：術(shù)前：（1）為了防治術(shù)后常見肺部并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等），按照《術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施》推薦，自行完成一次ASA評(píng)分，并與麻醉師對(duì)比確認(rèn)。（2）分析PPCs（術(shù)后肺部并發(fā)癥）病人自身相關(guān)的危險(xiǎn)因素并加以記載。術(shù)后：（1）手術(shù)過程相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并加以記載。（2）進(jìn)行必要的與防治肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。（3）對(duì)高危患者采取相應(yīng)治療、護(hù)理措施。2、針對(duì)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估要求采用《深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行記載，并參考《AC