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———姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護(hù)等級（首次評估）評估日期變更事項(xiàng)變更后的狀況變更后簽章照護(hù)內(nèi)容第一次變更增加服務(wù)內(nèi)容甲方代表簽章：乙/丙方簽章： 年—月—日減少服務(wù)內(nèi)容第二次變更增加服務(wù)內(nèi)容甲方代表簽章：乙/丙方簽章： 年—月—日減少服務(wù)內(nèi)容

姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護(hù)等級（首次評估）評估日期變更事項(xiàng)變更后的狀況變更后簽章外出約定第一次變更：.丙方 （應(yīng)填寫同意或不同意）乙方自主決定外出。.自主外出時的安全由乙/丙方自行承擔(dān)。注：外出時請帶好個人信息卡。甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日第二次變更：.丙方 （應(yīng)填寫同意或不同意）乙方自主決定外出。.自主外出時的安全由乙/丙方自行承擔(dān)。注：外出時請帶好個人信息卡。甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日委托發(fā)放外配藥品約定第一次變更：丙方 （應(yīng)填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑為乙方發(fā)放外配藥品。甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日第二次變更：丙方 （應(yīng)填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑為乙方發(fā)放外配藥品。甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日緊急聯(lián)系人約定第一次變更：丙方 （應(yīng)填寫同意或不同意）將緊急聯(lián)系人變更為 （應(yīng)填寫姓名），聯(lián)系電話為 甲方代表簽章：丙方簽章： 年—月—日第二次變更：丙方 （應(yīng)填寫同意或不同意）將緊急聯(lián)系人變更為 （應(yīng)

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