中醫(yī)骨傷科重點骨折

第六章、骨折第一節(jié)、概論?骨折：骨或骨小梁的連續(xù)性中斷，稱為骨折。?病因病機：（1）外在因素：①直接暴力：多為橫斷骨折或粉碎性骨折，骨折處的軟組織損傷較嚴重①直接暴力：兩骨骨折部位多在同一平面多開放性骨折，感染率高②間接暴力：多在骨質(zhì)薄弱處造成斜形骨折，骨折處的軟組織損傷較輕兩骨骨折部位多不在同一平面感染率低③肌肉牽拉④疲勞骨折（2）內(nèi)在因素：年齡和健康狀況，骨骼的解剖結(jié)構(gòu)特點（小兒的骨骺分離，老年人的橈骨遠端骨折和股骨粗隆間骨折），骨骼本身的病變（骨代謝異常，骨的感染性疾病和骨腫瘤等）（3）骨折移位：成角移位、側(cè)方移位、短縮移位、分離移位、旋轉(zhuǎn)移位?骨折的分類（1）根據(jù)骨折斷端是否與外界相通：閉合骨折、開放骨折。（2）根據(jù)骨折的損傷程度：單純骨折、復雜骨折（合并神經(jīng)、重要血管或臟器損傷）、不完全骨折、完全骨折（3）根據(jù)骨折線形態(tài)分類：橫斷骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（兒童，僅有部分骨質(zhì)和骨膜被拉長、皺折和破裂，骨折處有成角、彎曲畸形，與青嫩的樹枝被折時的情況相似）、嵌插骨折（常見股骨頸和肱骨外科頸）、裂縫骨折（顱骨、肩胛骨）、骨骺分離、壓縮骨折（脊柱、跟骨）（4）根據(jù)骨折整復后的穩(wěn)定程度分類：穩(wěn)定骨折、不穩(wěn)定骨折：①穩(wěn)定骨折：復位后經(jīng)過適當固定不容易發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫斷骨折、壓縮骨折等。②不穩(wěn)定骨折：復位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。（5）根據(jù)骨折后就診時間分類：新鮮骨折（2-3周內(nèi)），陳舊性骨折（2-3周以上）（6）根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分類：外傷性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病變：骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等）?診斷要點：（1）病史：有外傷史。（2）臨床癥狀：①一般情況：疼痛、腫脹、活動功能障礙。②骨折特征：畸形、骨擦音、異?；顒樱ü歉刹繜o嵌插的完全骨折，可出現(xiàn)如同關(guān)節(jié)一樣能屈曲旋轉(zhuǎn)的不正?；顒樱址Q為假關(guān)節(jié)活動）（3）輔助檢查：X線檢查，CT、MRI檢查。?骨折的并發(fā)癥：早期：創(chuàng)傷性休克、感染、內(nèi)臟損傷、重要血管損傷、、缺血性肌攣縮、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷、脂肪栓塞晚期：墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染及結(jié)石、骨化性肌炎（損傷性骨化）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、缺血性骨壞死、遲發(fā)性畸形。（1）缺血性肌攣縮的發(fā)病原因和好發(fā)部位：是筋膜間隔區(qū)綜合征產(chǎn)生的嚴重后果，上肢多見于肱骨髁上骨折或前臂雙骨折，下肢多見于股骨髁上或脛骨上端骨折。（2）周圍神經(jīng)損傷：肱骨髁上骨折可合并橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷；腓骨小頭上端骨折可合并腓總神經(jīng)損傷。（橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)腕下垂；尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)爪形手；正中神經(jīng)損傷拇指不能對掌；腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂）（3）損傷性骨化的好發(fā)部位：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近骨折脫位。（4）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折整復不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)面壓力狀況改變，可引起關(guān)節(jié)軟骨面損傷，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。?骨折的愈合過程（瘀去、新生、骨合）：三期：血腫機化期（2-3周內(nèi)）、原始骨痂形成期（4-8周）和骨痂改造塑形期（8-12周）?骨折的臨床愈合標準與骨性愈合標準：（1）臨床愈合標準：（第2、4項的測定須慎重，防止發(fā)生變形或再骨折）①局部無壓痛，無縱向叩擊痛；②局部無異?；顒樱虎踃線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；④功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg達1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形，觀察的第一天即為臨床愈合日期。（2）骨折的骨性愈合標準：①具備臨床愈合標準的條件②x線顯示骨小梁通過骨折線。?影響骨折愈合的因素：（1）整體因素：年齡、健康情況（2）局部因素：斷面的接觸；斷端的血供；損傷的程度；感染的影響；固定和運動；骨骼本身的病變?骨折的治療原則：動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作?骨折的治療：復位、固定、練功、藥物?復位：是將移位的骨折恢復到正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系。分手法復位和功能復位。?骨折的復位標準：①解剖復位：骨折的畸形和移位完全糾正，恢復了骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，對位（指兩骨折端的接觸面）、對線（指兩骨折段在縱軸線上的關(guān)系）完全良好。②功能復位：骨折移位雖未完全糾正，但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯妨礙者，稱為功能復位。?功能復位的標準：對線：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正。成角移位成人不宜超過10°，兒童不宜超過15°對位：長骨干骨折對位至少應(yīng)達1/3以上，干骺端骨折對位至少應(yīng)達3/4左右長度：兒童下肢骨折縮短不得超過2cm，成人縮短移位不超過1cm。?骨折愈合異常：包括畸形愈合、遲緩愈合、不愈合?骨折畸形愈合：骨折發(fā)生重疊，旋轉(zhuǎn)和成角而愈合。遲緩愈合：指骨折超過臨床愈合時間仍有骨折的癥狀體征，X線檢查骨痂量少的情況。?不愈合：指超過骨折愈合所需時間后斷端仍有異?；顒?，X線檢查示骨折斷端分離、骨痂稀少，斷端萎縮硬化，骨髓腔封閉的情況。第二節(jié)、上肢骨折一、鎖骨骨折多發(fā)生在中1/3處，尤以幼兒多見。病因病機：以間接暴力多見（肩部外側(cè)或手掌先著地跌倒）?骨折后，內(nèi)側(cè)段（近端）可因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位，外側(cè)段（遠端）由于上肢重力和三角肌、胸大肌和斜方肌的牽拉而向前下方移位。近、遠兩斷端重疊。幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折，在胸鎖乳突肌牽拉下，骨折往往向上成角。治療：以保守治療為主（1）無移位或青枝骨折：用“8”字繃帶或三角巾懸吊患側(cè)上肢（2-3周）（2）切復內(nèi)固定手術(shù)治療的適應(yīng)癥：（1）合并有鎖骨下神經(jīng)、血管損傷（2）開放性骨折（3）多發(fā)骨折，尤其同一肢體多發(fā)骨折時，可選擇性應(yīng)用（4）對畸形明顯的成人，尤其對年輕女性，為美容考慮，可選擇性應(yīng)用（5）骨折不愈合二、肱骨外科頸骨折?老年多見，女性發(fā)病率高。多因跌倒時手掌或肘部先著地，傳達暴力所引起（間接暴力）?解剖：肱骨外科頸位于解剖頸下2-3cm,相當于大、小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，是解剖上的薄弱處，故易發(fā)生骨折。?臨床分型：（1）外展型骨折：斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向前、內(nèi)側(cè)突起成角。移位情況：近端內(nèi)收，遠端外展，兩骨折端外側(cè)嵌插，內(nèi)側(cè)分離，斷端向前、內(nèi)側(cè)突起成角。有時兩骨折端完全分離，遠端向內(nèi)移位，近端內(nèi)收，遠端外展，斷端向前、向內(nèi)成角。（2）內(nèi)收型骨折：斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌插，向外側(cè)突起成角。移位情況：近端外展，遠端內(nèi)收，兩骨折端內(nèi)側(cè)嵌插，外側(cè)分離，斷端向外成角。（或向外向前成角）。有時兩骨折端完全分離，遠端向外移位，近端外展，遠端內(nèi)收，斷端向外成角。（或向外向前成角）。（3）肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)面向內(nèi)下，骨折面向外上，位于遠端的內(nèi)側(cè)（臨床較少見）。（4）裂縫骨折：肩部外側(cè)受直接暴力打擊，或跌倒時肩部碰撞于地面，造成外科頸有多處裂縫骨折，無移位。（5）嵌插骨折：較小的傳達暴力所造成的骨折。遠端插入近端，移位小。?診斷要點：（1）病史：外傷病史，間接暴力多見；（2）臨床癥狀：肩部疼痛，腫脹，活動受限；（3）體征：畸形，局部性壓痛，縱軸叩擊痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神經(jīng)損傷者上肢血運，運動及感覺異常（4）輔助檢查：肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線檢查。?治療（1）無移位的裂縫骨折或嵌插骨折，不需復位，可用三角巾懸吊患肢（3-4周）（2）有移位骨折進行手法復位外固定，切復內(nèi)固定。?外展固定支架，用于內(nèi)收型骨折?切復內(nèi)固定適應(yīng)證：（1）骨折端有軟組織嵌入（關(guān)節(jié)囊或肱二頭肌長頭腱）（2）骨折并發(fā)脫位，難以復位。（3）治療較晚，不能用手法整復者，特別是青壯年需切開復位內(nèi)固定。三、肱骨干骨折?肱骨干指肱骨外科頸下1cm至內(nèi)外髁上2cm處的一段長管狀骨。?臨床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。中、下1/3交界處骨折最常見，易合并橈神經(jīng)損傷。（橈神經(jīng)自腋部發(fā)出后，繞經(jīng)肱骨中段后側(cè)，沿橈神經(jīng)溝緊貼骨干）?病因病機：①直接暴力（棍棒、重物擠壓）——為橫斷或粉碎骨折一一中上部骨折。②間接暴力（投彈、扳手腕、跌撲、手掌和肘部著地）一一為斜形或螺旋型骨折一一肱骨干下部。?肱骨干骨折的移位機制：肱骨干周圍有許多肌肉附著，由于肌肉的牽拉，故在不同平面的骨折就會造成不同方向的移位。（1）上1/3骨折（三角肌止點以上）：近端因胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉而向前、向內(nèi)；遠端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上、向外；（2）中1/3骨折（三角肌止點以下）：近端因三角肌和喙肱肌牽拉而向外、向前；遠端因肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上。（3）下1/3骨折：多因間接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異，多為斷端成角、遠端內(nèi)旋移位。?診斷要點：①病史：有明顯外傷病史，注意檢查腕背伸功能及虎口區(qū)是否有感覺異常，檢查是否合并橈神經(jīng)損傷。②臨床癥狀：上臂疼痛，腫脹，活動障礙；③體征：畸形，環(huán)形壓痛，縱軸叩擊痛，骨擦音或骨擦感；合并有橈神經(jīng)損傷有垂腕畸形及虎口區(qū)感覺異常；④輔助檢查：X線檢查。?伴橈神經(jīng)損傷：（1）運動障礙：腕下垂，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能外展、背伸。（2）感覺障礙：手背第一、二掌骨間（即虎口區(qū)）障礙。?治療：（1）無移位：三角巾懸吊或夾板固定3-4周（2）有移位：手法復位外固定、切復內(nèi)固定?夾板固定：上1/3骨折要超肩關(guān)節(jié)，中1/3骨折不超過上下關(guān)節(jié)，下1/3骨折超肘關(guān)節(jié)，側(cè)方移位用兩點加壓固定墊，成角移位用三點加壓固定墊。橈神經(jīng)溝處不宜放固定墊，以免神經(jīng)受壓。（前2個星期，3天復查一次）?手術(shù)適應(yīng)癥：（1）開放性骨折（2）多段骨折手法不能達到滿意復位者（3）繼發(fā)于惡性腫瘤的病理骨折（4）合并同側(cè)肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)骨折需要早期活動者（5）合并血管損傷的骨折（6）合并橈神經(jīng)損傷，在固定或手法復位后橈神經(jīng)麻痹加重者?并發(fā)癥：橈神經(jīng)損傷、血管損傷、骨折遲緩愈合或不愈合四、肱骨髁上骨折：?肱骨下端較扁薄，后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，兩窩之間僅有一層極薄的骨片。?兩個生理角度：.前傾角：肱骨兩髁稍前屈，與肱骨縱軸形成30°-50°的前傾角。.攜帶角：前臂完全旋后，肘關(guān)節(jié)伸直時，上臂與前臂縱軸呈10°-15°的外翻的攜帶角。涉及肱動脈、肱靜脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)?肘后三角：鷹嘴突、肱骨內(nèi)上髁和外上髁，在伸肘時三點成一水平線，屈肘時三點成一等邊三角形，稱肘后三角。病因病機：多間接暴力，多見于兒童分為伸直型、屈曲型、粉碎型伸直型（90%）：跌倒時肘關(guān)節(jié)在半屈位或伸直位，手掌觸地，暴力經(jīng)前臂傳達至肱骨下端，將肱骨髁推向后方，由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。（1）骨折遠端向后上，近端向前移位，斷端向前成角。（2）骨折線多從前下方斜向后上方（3）移位嚴重，易損傷肱動脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。屈曲型：肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，肘部著地，暴力由后下向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線多從后下斜向前上方。與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。也可分尺偏型和橈偏型。診斷要點：（1）無移位時，肘部疼痛，腫脹，功能障礙。（2）移位時，肘部疼痛，腫脹較明顯，甚至出現(xiàn)張力性水泡，皮下瘀斑。（3）壓痛明顯，有骨擦音（4）畸形：伸直型呈靴狀畸形，屈曲型肘窩飽滿，二者肘后三角均無改變（5）合并神經(jīng)血管損傷①血管損傷：肱動脈受壓為主，破裂較少（“4P征”：疼痛、橈動脈搏動消失、蒼白、麻痹）②疼痛往往是患者早期出現(xiàn)手指過伸痛，很有診斷意義：被動伸指，前臂劇烈疼痛。早期注意有無前臂血運障礙，提示有無發(fā)生前臂缺血性肌攣縮可能，不及時處理往往引起前臂缺血性肌攣縮。?治療：（1）無移位者置患肢于屈肘90°位，用頸腕帶懸吊2-3周。（2）有移位者：手法復位后夾板固定。整復：①麻醉：局麻（小兒不用），臂叢麻醉，氯胺酮全麻（小兒）。②糾正重疊移位（縮短移位）：患者仰臥，兩助手分別握住其上臂和前臂，作順勢拔伸牽引。③若遠段旋前（或旋后），應(yīng)糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后（或旋前）④糾正側(cè)方移位:術(shù)者兩手分別握住遠近段，相對擠壓，先用端擠手法矯正側(cè)方移位，再糾正前后重疊移位。固定：小夾板或石膏夾板要根據(jù)移位方向放置固定墊，特別是尺偏型用二墊固定法。①伸直型：屈肘90-110°固定3-4周②屈曲型：半屈曲位（40-60°）二周，二周后，改屈肘90°固定1-2周。一般無需手術(shù)治療。?并發(fā)癥：（1）早期：血管損傷（肱動脈損傷）原因：①損傷刺激產(chǎn)生痙攣②機械性壓迫：斷端移位擠壓或肘部血腫壓迫或外固定過緊，肘關(guān)節(jié)過屈。一般破裂較少見。臨床見“4P”征處理：①去除外固定，肘關(guān)節(jié)伸直。②6-12缺血不緩解一一行筋膜減張術(shù)（2）后期：肘內(nèi)翻原因：往往是尺偏型骨折，整復不良或整復后不能維持，骨折遠端內(nèi)傾，或尺側(cè)骨皮質(zhì)遭受擠壓，而產(chǎn)生塌陷嵌插，畸形愈合，引起肘內(nèi)翻。處理：肱骨髁上截骨矯形術(shù)。五、橈尺骨干雙骨折?尺骨上端粗下端細，橈骨上端細下端粗。正常的尺骨是前臂的軸心，通過橈尺近側(cè)、遠端關(guān)節(jié)及骨間膜與橈骨相連，橈骨沿尺骨旋轉(zhuǎn)，自旋后位至旋前位，回旋幅度可達150°病因病機：（1）直接暴力：同一平面的橫斷或粉碎性骨折，伴有不同程度的軟組織損傷（2）間接暴力：暴力作用首先使橈骨骨折，通過骨間膜向內(nèi)下方傳導，引起低位尺骨斜形骨折。特：①橈骨骨折線在上，為橫形或短斜形②尺骨骨折線在下，多為斜形，為外上向內(nèi)下傾斜（3）扭轉(zhuǎn)暴力：前臂卷入旋轉(zhuǎn)機器，高位尺骨骨折和低位橈骨骨折。特：①尺骨骨折線在上，橈骨骨折線在下。②骨折線向一側(cè)傾斜，以螺旋形多見，同一側(cè)傾斜向內(nèi)上—一外下診斷要點：①外傷史②癥狀：前臂疼痛，腫脹，旋轉(zhuǎn)功能障礙③體征：尺骨和橈骨不同平面同時出現(xiàn)壓痛，縱軸叩擊痛，重疊，成角，旋轉(zhuǎn)畸形或骨擦音。兒童青枝骨折僅有成角畸形，肘腕關(guān)節(jié)功能五=無明顯受限，腫痛不明顯，易漏診。④輔助檢查：X線檢查包括肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，確定移位方向，有無橈尺近側(cè)、遠側(cè)關(guān)節(jié)脫位。?手法復位外固定：要求無痛下進行，有條件麻醉，患者平躺，肩外展90°，肘屈曲90°，中、下1/3骨折取前臂中立位，上1/3骨折取前臂旋后位，有兩助手作拔伸牽引，矯正重疊，旋轉(zhuǎn)及成角畸形。?手術(shù)適應(yīng)癥：（1）手法復位失敗，或長斜形、粉碎性骨折不適于手法復位（2）開放性骨折（3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷（4）同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷六、橈骨遠端骨折?指橈骨遠端關(guān)節(jié)面以上2-3cm處發(fā)生的骨折。主要發(fā)生于中老年人。?橈骨下端外側(cè)的莖突，較其內(nèi)側(cè)長1-1.5cm?生理角度：1、掌傾角：橈骨遠端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°-15°，稱掌傾角。2、尺傾角：橈骨遠端關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20°-25°，稱尺傾角。?病因病機：伸直型（。01卜$骨折）：跌倒時，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌先著地，暴力引起橈骨遠端骨折。特：①骨折遠端向橈側(cè)和背側(cè)移位②橈骨遠端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，甚至向橈側(cè)傾斜。③常合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，尺骨莖突骨折，三角軟骨損傷屈曲型代口立卜骨折）：手背著地特：①遠處骨折端向掌側(cè)及橈側(cè)移位②掌傾角加大，尺傾角減少。③合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，易并發(fā)正中神經(jīng)損傷。?診斷要點：①病史：手部著地外傷史；②臨床癥狀：腕部疼痛，腫脹，腕及前臂活動障礙；③體征：腕部環(huán)形壓痛，畸形，縱軸叩擊痛和骨擦音；伸直型骨折呈“餐叉樣”或“槍刺狀”畸形，屈曲型骨折呈“鍋鏟”畸形④輔助檢查：X線檢查。?餐叉樣畸形：伸直型橈骨下端骨折受傷時手腕處于背伸位，橈骨遠端向背側(cè)移位或向掌側(cè)成角時，可見此畸形。?槍上刺刀狀畸形：骨折遠端向橈側(cè)移位?鍋鏟畸形：屈曲型橈骨遠端骨折受傷時手腕處于屈曲位，橈骨遠端向掌側(cè)移位或向背側(cè)成角時，可見此畸形。?固定（1）四夾板固定：colles骨折先在骨折遠端背側(cè)、近端掌側(cè)和遠端橈側(cè)分別放置一平墊，其中橈，背側(cè)板要超腕關(guān)節(jié)（限制腕部背伸及橈偏動作），用三角巾懸吊于胸前，保持4-5周。（2）石膏托①伸直型：掌屈尺偏位②屈曲型：背伸尺偏位2周后改功能位，再2-3周拆除固定七、腕舟骨骨折?跌倒時，舟骨被銳利的橈骨關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣或莖突緣切斷?以腰部多見，由于掌側(cè)腕橫韌帶附著在舟骨結(jié)節(jié)部，而舟骨其余表面多為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血液供應(yīng)較差，故除結(jié)節(jié)部骨折愈合較佳外，其余部分骨折容易發(fā)生遲緩愈合、不愈合或缺血性壞死。多見于成年人鼻煙窩腫脹、壓痛明顯X線斜位片石膏固定3個月第三節(jié)、下肢骨折一、股骨頸骨折?頸干角（內(nèi)傾角）：股骨頸與股骨干之間構(gòu)成的內(nèi)傾角，叫頸干角，正常值在110°-140°之間。頸干角大于正常值為髖外翻，小于正常值為髖內(nèi)翻。?前傾角（扭轉(zhuǎn)角）：股骨頸的中軸線與股骨兩髁中點連線所成的角度叫前傾角，正常在12°-15°之間。?股骨頭血供的三個途徑：①關(guān)節(jié)囊支（關(guān)節(jié)囊的小動脈）：供應(yīng)股骨頸、大部分股骨頭的血運②股骨干滋養(yǎng)動脈：供應(yīng)股骨頸基底部血運③圓韌帶的小動脈：供應(yīng)股骨頭內(nèi)下部分的血運?病因病機：1、暴力：多間接暴力（老年多見），典型受傷姿勢是跌倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地2、青壯年、兒童多遭受強大暴力，如車禍、高處跌落?為什么多發(fā)于老年人：1、股骨頸部細小，處于疏松骨質(zhì)和致密骨質(zhì)交界處2、老年人肝腎不足，筋骨衰落，骨質(zhì)疏松，即使受輕微的直接外力或間接外力，如平地滑倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地，便可引起骨折。?按骨折部位分：1、頭下型（較少見）：血供最差2、頭頸型（最多見）：骨折線一部分在頭下，一部分則經(jīng)過股骨頸，骨折線外上至內(nèi)下，最不穩(wěn)定。3、經(jīng)頸型（甚為少見）：各部骨折均通過股骨頸。4、基底型：血運破壞少前三種均屬囊內(nèi)骨折，血供破壞大，骨折難愈合，預后差；基底型屬囊外骨折，其血運好，預后好。?按X線的表現(xiàn)：1、外展型：股骨干急驟外展及內(nèi)收肌的牽拉下發(fā)生，多為頭下骨折，骨折端?；ハ嗲恫?，Linton角小于30°,局部剪力小，較穩(wěn)定，血運破壞少，愈合率高。2、內(nèi)收型：股骨干急驟內(nèi)收及外展?。ㄍ沃?、小?。┑臓坷掳l(fā)生，多為頸中部骨折，也可發(fā)生在頭下部或基底部，骨折端無嵌插，遠端內(nèi)收上移，Linton角大于50°，骨折處剪力大，極不穩(wěn)定，血運破壞大，愈合率低。?Garden分型法：1°：不全骨折11°：完全骨折但無移位山°：骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋w°：骨折完全移位，股骨頸明顯上移并外旋?診斷要點：①病史：患者有明顯髖部外傷史；②臨床癥狀：髖部疼痛，腫脹，功能障礙，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；③體征：腹股溝中點有明顯壓痛，患肢有縱軸叩擊痛，傷肢出現(xiàn)外旋、短縮，髖、膝輕度屈曲畸形；④輔助檢查：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。?治療方法：1、無移位和嵌插：不需復位，臥床休息，患肢適當外展皮牽引或骨牽引，穿丁字鞋（外固定）2、移位：閉合復位固定，切復內(nèi)固定，人工股骨頭置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?并發(fā)癥：1、骨折不愈合2、股骨頭缺血壞死3、全身并發(fā)癥：褥瘡，肺炎，尿路感染，嚴重者引起死亡二、股骨粗隆間骨折又叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折。多發(fā)生平均年齡70歲的老年人，愈合后易發(fā)生髖內(nèi)翻。臨床分型（3型）1、順轉(zhuǎn)子間型（骨折遠端上移、外旋）2、反轉(zhuǎn)子間型（骨折近端外展、外旋，遠端向內(nèi)、向上移位）3、轉(zhuǎn)子下型以上三者均屬不穩(wěn)定型骨折，容易發(fā)生髖內(nèi)翻。診斷要點：1、病史：患者有明顯外傷史；2、臨床癥狀：老年人跌倒后訴髖部疼痛，髖部任何方向的活動均可以引起疼痛加重，有時疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射；局部可見腫脹和瘀斑。傷后髖部功能喪失，不能站立行走。3、體征：患肢大粗隆有明顯壓痛，叩擊足跟部常引起大粗隆處劇烈疼痛，患肢明顯縮短、外旋畸形，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。4、輔助檢查：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。?治療1、無移位：皮牽引或骨牽引，穿丁字鞋，患肢外展中立位（30°-40°），6-8周，定期X線復查，骨折愈合后才可負重。2、有移位：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引?股骨頸骨折與粗隆間骨折的鑒別：骨折股骨頸骨折股骨粗隆間骨折(股骨轉(zhuǎn)子間骨折)年齡多見60歲以上多見于70歲以上畸形中度外旋明顯外旋外旋角度45~6。度90度局部腫脹無明顯腫脹明顯腫脹瘀斑少有瘀斑常有瘀斑關(guān)節(jié)囊囊內(nèi)骨折囊外骨折預后預后較差，骨不連，壞死預后良好三、股骨干骨折：?股骨是人體中最長的管狀骨，股骨干有一個輕度向前外的弧度。?指股骨轉(zhuǎn)子下至股骨髁上之間部位的骨折。多發(fā)于青壯年和兒童，男性多于女性。?病因病機：不穩(wěn)定骨折(1)直接暴力(擠壓、重物打擊)：橫斷或粉碎骨折不穩(wěn)定骨折(2)間接暴力(高處墜落、機器絞傷)：斜行或螺旋骨折(3)兒童：青枝骨折一穩(wěn)定骨折?股骨干骨折的移位機制：①股骨干上1/3骨折：骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關(guān)節(jié)外旋諸肌的牽拉而屈曲、外展和外旋，而遠端則受內(nèi)收肌的牽拉而向上、向后、向內(nèi)移位。②股骨干中1/3骨折：兩骨折端除有重疊外，移位無一定規(guī)律，多數(shù)骨折近端呈外展屈曲傾向，遠端向內(nèi)上方移位，故骨折斷端多向外突起成角。③股骨干下1/3骨折：因膝后方關(guān)節(jié)囊和腓腸肌的牽拉，骨折遠端往往向后移位，嚴重者易導致胴動、靜脈及坐骨神經(jīng)的損傷。?診斷要點：①病史：患者有較嚴重的外傷史；②臨床癥狀：傷后局部腫脹、疼痛、功能喪失，早期可合并創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞、血管神經(jīng)受壓損傷。③體征：患肢出現(xiàn)縮短，成角和旋轉(zhuǎn)畸形，局部壓痛，可捫及骨擦音、異?；顒?。④輔助檢查：股骨干正側(cè)位X線檢查。?處理：股骨干骨折的急救處理很重要，現(xiàn)場嚴禁脫鞋、脫褲或做不必要的見檢查，應(yīng)用簡單而有效的方法給予臨時固定，急速送往醫(yī)院。(有木板可在患肢內(nèi)外側(cè)各放一條，內(nèi)側(cè)達到會陰部，外側(cè)超骨盆平面，用繃帶固定。無木板，可將患肢和健肢用繃帶或布帶捆在一起)治療：(1)無移位：不需復位，夾板固定+持續(xù)牽引(骨牽引或皮牽引)，8-10周。新生兒：竹簾固定2-3周。(2)有移位：手法復位+夾板固定+持續(xù)牽引骨骼牽引：股骨髁上牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引手術(shù)適應(yīng)癥：(1)手法或牽引不能達到整復要求(2)嚴重開放性骨折早期，時間短，無感染(3)合并有血管神經(jīng)損傷(4)多發(fā)性損傷方法：髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘四、髕骨骨折?多見于30-50歲成年人，兒童極少見。?病因病機：（1）直接暴力：①多粉碎性骨折。②髕骨兩側(cè)的股四頭肌筋膜以及關(guān)節(jié)囊一般尚完整，對伸膝功能影響較少。③有些患者髕股關(guān)節(jié)面有較嚴重的損傷。（2）間接暴力（多見）：①骨折線多呈橫行，骨折塊分離移位，部分可在中央，也可在上、下極，往往以中、下1/3交界處多見。②髕骨兩側(cè)的股四頭肌筋膜以及關(guān)節(jié)囊破裂，兩骨塊分離移位，伸膝裝置受到破壞，影響伸膝功能。?診斷要點：外傷史、局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，皮下瘀斑，骨擦音。?治療要求：（1）恢復伸膝裝置的功能。（2）保持關(guān)節(jié)面的完整光滑，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。?鑒別：二分髕骨二分髕骨為先天性髕骨畸形，髕骨分割線部多位于髕骨外上極，其骨間隙光滑，整齊，皮質(zhì)完整，臨床上無外傷史和局部無壓痛。五、脛、腓骨干骨折脛、腓骨干骨折多發(fā)生于中下1/3交界處。而脛骨下1/3又缺乏肌肉附著，故脛骨干中、下段發(fā)生骨折后，往往因局部血液供應(yīng)不良而發(fā)生遲緩愈合或不愈合。病因病機：直接暴力（骨折線位于同一水平）、間接暴力（腓骨的骨折線較高）。診斷要點：外傷史，患肢腫脹，疼痛和功能喪失，脛骨上1/3處骨折