健康評價信息采集表

健康評估信息采集表健康評估信息采集表/5健康信息采集問卷填寫須知1、依據(jù)您填寫的這份健康信息表和近期體檢結(jié)果，我們將對您目前的健康狀況進(jìn)行一次全面、系統(tǒng)地評估，使您對自己目前的身體狀況以及今后一定時期內(nèi)的健康趨勢心中有數(shù)；同時，我們還將對您的健康危險因素進(jìn)行分析和指導(dǎo)，以達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展的目的；2、本表填寫的內(nèi)容關(guān)系到評估報告的準(zhǔn)確性，請您務(wù)必完整、客觀地填寫；3、健康信息涉及您的個人隱私，我們將對您體檢記錄和所有的個人資料嚴(yán)格保密。一、基本情況1.姓名 4.出生日期7.文化程度：1.姓名 4.出生日期7.文化程度：10.家庭住址：13.緊急聯(lián)系人:（請書寫工整）年—月—日8.醫(yī)療保障:2.性別5.民族:11.職業(yè):14.關(guān)系:3.年齡：_—6.婚姻狀況:9.聯(lián)系電話 12：工作單位 15.聯(lián)系人電話：二、目前健康狀況.總體來講，您的健康狀況是： 口非常好口好.您過去一段時間感到疲勞的程度：口無疲勞感口一般口稍感疲勞3.4.5.6.同一年前相比，您的體重是:您是否有藥物過敏史？您近半年內(nèi)測過血壓嗎？您近半年內(nèi)測過血脂嗎？口增加口否口基本不變 口下降口是（具體藥物）：口差口很疲勞口不清楚7.8.9.是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛:是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常:生活方式相關(guān)慢性疾病史口未測口未測□否□否口測過口測過口是口是口高血壓 口冠心病口脂肪肝 口肥胖口糖尿病口痛風(fēng).總體來講，您的健康狀況是： 口非常好口好.您過去一段時間感到疲勞的程度：口無疲勞感口一般口稍感疲勞3.4.5.6.同一年前相比，您的體重是:您是否有藥物過敏史？您近半年內(nèi)測過血壓嗎？您近半年內(nèi)測過血脂嗎？口增加口否口基本不變 口下降口是（具體藥物）：口差口很疲勞口不清楚7.8.9.是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛:是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常:生活方式相關(guān)慢性疾病史口未測口未測□否□否口測過口測過口是口是口高血壓 口冠心病口脂肪肝 口肥胖口糖尿病口痛風(fēng)口高脂血癥口下肢動脈閉塞口腦卒中口多囊卵巢綜合征10.家族史（請在橫線中填上相關(guān)疾病代碼）.糖尿病2.高血壓3.高脂血癥4.冠心病5.腦卒中脈閉塞8.代謝綜合征9.癡呆 10.其他6.肥胖7.下肢動父親—祖父_外祖父母親—祖母_外祖母子女三、膳食與運動.膳食結(jié)構(gòu)1.1每日主副食比例：口主食為主口主副食各半口主食為輔口副食為主1.2豆腐和豆制品攝入量:口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.3奶和奶制品攝入量：口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口三8兩口5-7兩口2-4兩口〈2兩1.5平均每天吃水果：口三5兩口3-4兩口＜2兩口不吃1.6平均每天吃雞蛋：口三3個口2個口1個口〈1個1.7平均每天吃魚和肉：口三8兩口5-7兩口2-4兩口＜1兩1.8每人每月植物油消費量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口〈2斤1.9每人每月食鹽消費量口三8兩口6-7兩口4-5兩口〈4兩1.10您常吃早餐嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.11您通常每日吃幾餐？口兩餐口三餐口四餐口五餐以上1.12您吃腌制食品嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃.體力活動及鍛煉工作或日常生活中（8小時）坐著的時間：口幾乎全部 口多于4小時口少于4小時口幾乎沒有近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式是：口步行口騎自行車口乘車或開車 口很少外出辦事一般情況下，外出辦事您往返所用的時間大概是多少分鐘？口＜10口11-30口31-60口＞60日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動：口經(jīng)?？谟袝r口很少口沒有您參加體育鍛煉嗎?如果參加，您最常用的鍛煉方式是（只選一個最常用的）：口散步 口跑步 口自行車口舞蹈或太極拳口上下樓梯 口球類口游泳口其他口無您平均每周鍛煉的次數(shù)？ 口＜2次 口3-4次 口三5次平均每次鍛煉時間是多少分鐘？口＜20 口21-40 口41-60 口＞60

四、行為習(xí)慣1.吸煙情況1.1有無被動吸煙？口經(jīng)常口偶爾口很少口從無1.2您是否吸煙：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸煙支數(shù)：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸煙年數(shù)：.口5年內(nèi)口5-10年口10-20年口20年以上2.飲酒情況2.1您是否經(jīng)常飲酒：口是口否口很少口已戒2.2主要飲酒種類：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均飲酒量ml/日飲酒時間多在3.精神和睡眠情況在過去一個月時間里，您精力充沛嗎？ 口常?？谟袝r口偶爾口從沒有在過去一個月，您感覺生活得充實嗎？口常?？谟袝r口偶爾口從沒有您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎？口是口否3.4睡眠狀況：口很差口差口一般口良好3.5睡眠時間：口16小時口6-8小時口9-10小時口>10小時3.6經(jīng)常熬夜嗎？口經(jīng)?？谂紶柨诤苌倏跓o五、體格檢查一般檢查生化檢查其他檢查中醫(yī)體檢提示身高cm總膽固醇mmol/L尿常規(guī)體重kg甘油三酯mmol/L肝功能腰圍cmHDL-Cmmol/L腎功能BMILDL-Cmmol/L血壓mmHg血糖mmol/L心電圖血型血尿酸umol/L胸DR備注其他其他填寫日期：年月日

焦慮評估量表(SAS)焦慮是一種比較普遍的精神體驗，長期存在焦慮反應(yīng)的人易發(fā)展為焦慮癥。本量表包含20個項目，分為4級評分，請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實回答。填表說明：所有題目均共用答案，請在A、B、C、D下劃“J”，每題限選一個答案。姓名: 性別： 年齡： 測試日期：選項：A沒有或很少；B小部分時間；C相當(dāng)多時間；D!色大部分或全部時間。1.我覺得比平時容易緊張或著急ABCD2.我無緣無故在感到害怕ABCD3.我容易心里煩亂或感到驚恐ABCD4.我覺得我可能將要發(fā)瘋ABCD*5.我覺得一切都很好ABCD6.我手腳發(fā)抖打顫ABCD7.我因為頭疼、頸痛和背痛而苦惱ABCD8.我覺得容易衰弱和疲乏ABCD*9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著ABCD10.我覺得心跳得很快ABCD11.我因為陣陣頭暈而苦惱ABCD12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的ABCD*13.我吸氣呼氣都感到很容易ABCD14.我的手腳麻木和刺痛ABCD15.我因為胃痛和消化不良而苦惱ABCD16.我常常要小便ABCD*17.我的手腳常常是干燥溫暖的ABCD18.我臉紅發(fā)熱ABCD*19.我容易入睡并且一夜睡得很好ABCD20.我作惡夢ABCD評分標(biāo)準(zhǔn)：正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題(標(biāo)注*的題目題號：5、9、13、17、19)按4、3、2、1計分?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常；50-60分者為輕度焦慮；61-70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。抑郁評估量表(SDS)本量表包含20個項目，分為4級評分，為保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，務(wù)請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實回答。填表說明：所有題目均共用答案，請在A、B、C、D下劃“J”，每題限選一個答案。姓名: 性別： 年齡： 測試日期：選項：A沒有或很少時間；B小部分時間；C相當(dāng)多時間；D絕大部分或全部時間。1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉ABCD*2.我覺得一天之中早晨最好ABCD3.我一陣陣哭出來或想哭ABCD4.我晚上睡眠不好ABCD*5.我吃得跟平常一樣多ABCD*6.我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快ABCD7.我發(fā)覺我的體重在下降A(chǔ)BCD8.我有便秘的苦惱ABCD9.我心跳比平時快ABCD10.我無緣無故地感到疲乏ABCD*11.我的頭腦跟平常一樣清楚ABCD*12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒困難ABCD13.我覺得不安而平靜不下來ABCD*14.我對將來抱有希望ABCD15.我比平常容易生氣激動ABCD*16.我覺得作出決定是容易的ABCD*17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我ABCD*18.我的生活過得很有意思ABCD19.我認(rèn)為如口果我死了別人會生活得更好些