縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”檢查實(shí)施方案

縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”檢查實(shí)施方案近期，安徽省太和縣多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查出誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，引起了國(guó)家衛(wèi)健委、醫(yī)保局高度重視。為加強(qiáng)全縣基金監(jiān)管力度，根據(jù)**精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、組織分工成立縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科，具體負(fù)責(zé)全縣“回頭看”的組織協(xié)調(diào)和日常工作，“回頭看”成員單位職責(zé)分工如下：醫(yī)保部門：負(fù)責(zé)擬定“回頭看”檢查方案并組織實(shí)施，負(fù)責(zé)大數(shù)據(jù)分析篩查誘導(dǎo)住院與虛假住院的可疑結(jié)算數(shù)據(jù)，負(fù)責(zé)對(duì)可疑線索開展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，做好全程跟蹤并匯總上報(bào)“回頭看”情況，負(fù)責(zé)違法案件移送公安機(jī)關(guān)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)行為實(shí)施處理、處罰。衛(wèi)健部門：共同負(fù)責(zé)擬定“回頭看”檢查方案并組織實(shí)施，負(fù)責(zé)督促轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合做好“回頭看”工作，共同負(fù)責(zé)對(duì)可疑線索開展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處理。二、治理內(nèi)容（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送、減免費(fèi)用”或通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保人住院騙取醫(yī)療保障基金的行為。（二）虛假住院。采取掛床住院、冒名頂替等方式，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過編造醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨椤Ｈ?、治理時(shí)間專項(xiàng)治理“回頭看”時(shí)間為發(fā)文之日起至202*年1月31日。治理對(duì)象為統(tǒng)籌區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)202Ｘ年1月以來的欺詐騙保行為，情節(jié)嚴(yán)重的，可往前追溯。四、檢查重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)檢查醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)結(jié)合和群眾有投訴舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控系統(tǒng)，全面篩查縣內(nèi)202Ｘ年度住院頻次較高，入院時(shí)間、出院時(shí)間較為集中，住院費(fèi)用金額接近的可疑結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查貧困人員、低保低邊人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。對(duì)平時(shí)有群眾投訴舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“回頭看”、重點(diǎn)檢查。五、工作步驟本次專項(xiàng)治理“回頭看”檢查工作從202Ｘ年12月24日起，至202*年1月31日結(jié)束，為期37天?？傮w分為動(dòng)員部署、梳理排査、整治處理、規(guī)范總結(jié)四個(gè)階段。第一階段:動(dòng)員部署階段（202Ｘ年12月24日-12月25日）。召開全局“回頭看”專項(xiàng)治理工作動(dòng)員會(huì)議，觀看太和縣涉嫌騙保視頻，并通知全縣定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)組織本機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員觀看視頻，對(duì)“回頭看”專項(xiàng)治理工作進(jìn)行全面部署。第二階段：梳理篩查階段（202Ｘ年12月26日至12月31日）。全面開展篩查，根據(jù)日常監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析和投訴舉報(bào)等情況梳理重點(diǎn)，確保不留死角，鎖定可疑結(jié)算數(shù)據(jù)、可疑人員和違規(guī)單位。在此階段，各醫(yī)院要積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐宣傳，鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問題。第三階段：排查處理階段（202*年1月1日至1月20日）。根據(jù)數(shù)據(jù)排查情況，組織骨干人員開展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查、集中排查。第四階段：規(guī)范總結(jié)階段（202*年1月21日至1月31日）?？h醫(yī)保與衛(wèi)健部門及時(shí)匯總上報(bào)“回頭看”開展情況，認(rèn)真總結(jié)“回頭看”中好經(jīng)驗(yàn)、好做法，完善部門聯(lián)動(dòng)和有效監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步完善政策措施。六、工作要求（一）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任?？h醫(yī)保與衛(wèi)健部門是本次專項(xiàng)治理“回頭看”的牽頭單位，要主動(dòng)聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，責(zé)任到人。要聚焦重點(diǎn)，建立臺(tái)賬，倒排時(shí)間，嚴(yán)查重罰，切實(shí)提升治理效能。（二）發(fā)動(dòng)群眾舉報(bào)。加大宣傳力度，鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問題。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項(xiàng)治理“回頭看”期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，要發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強(qiáng)化震懾作用。（三）加大懲戒力度。要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)查實(shí)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令退回醫(yī)?；?，并處騙取金額2-5倍的罰款；對(duì)性質(zhì)惡劣、影響較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，要依職權(quán)分別移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，