淋巴瘤的護理查房雙語講課 課件

護理查房昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科趙馨語TheFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversityandOncologyXinyuZhaoNursingwardround

13教學目標TheTeachingGoals了解霍奇金淋巴瘤與其發(fā)病機制和分型掌握霍奇金淋巴瘤病人的護理2熟悉霍奇金淋巴瘤病人的治療要點李鈺，1976年12月20日出生于陜西省西安市。中國影視女演員，畢業(yè)于上海戲劇學院93級表演系。2001年，參演首部電視劇?情深深雨濛濛?，憑借在劇中飾演的方瑜一角而成名。2002年，主演都市情感劇?情義兩重天?。2003年，參演電視劇?末代皇妃?。2007年，主演電視劇?霧柳鎮(zhèn)?。2021年3月14日，李鈺因患淋巴癌在北京協(xié)和醫(yī)院病逝，終年33歲。一、定義define淋巴瘤〔lymphoma〕起源于淋巴結和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增值分化產生的某種免疫細胞惡變有關，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，通常以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，其中以淋巴結，扁桃體，脾以及骨髓部位最易受累。臨床上以無痛性進行性淋巴結腫大和局部腫塊為特征。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤?；羝娼鹆馨土鍪且蛴鴥瓤漆t(yī)生托馬斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述了這種淋巴瘤，且發(fā)現了區(qū)別于其他淋巴瘤的特征。病因與發(fā)病機制Etiologyandpathogenesis病毒感染Virusinfection1.EB病毒2.HTLV-Ⅰ3.肉瘤病毒免疫缺陷Immunodeficiency1.免疫功能低下2.器官移植后其他因素Otherfactors1.幽門螺旋桿菌淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結構，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。病理和分型

Pathologyandclassification類型里-斯細胞病理組織特點臨床特點及預后淋巴細胞為主型R-S細胞較少結節(jié)性侵潤，主要為中小淋巴細胞病變局限，預后較好結節(jié)硬化型R-S細胞較大膠原纖維將侵潤細胞分隔成結節(jié)年輕發(fā)病，預后相對好混合細胞型R-S細胞較多存在纖維化伴局限性壞死，伴血管增生和纖維化有散播傾向，預后較差淋巴細胞減少型R-S細胞數量不等，最少見組織細胞侵潤，彌漫性纖維化及壞死多為老年，預后差霍奇金病的分型

ClassificationofHodgkin'sdisease臨床表現

Clinicalmanifestations1、淋巴結腫大多為無痛性，進行性頸部或者鎖骨上淋巴結腫大為首發(fā)表現。2、發(fā)熱(fever):熱型多不規(guī)那么，可持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數有周期熱。原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)病癥。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。3、皮膚瘙癢(Itchyskin):這是HD特異性的表現，可為本病的唯一的全身病癥，局部性的瘙癢可發(fā)生在病變部位的淋巴引流的區(qū)域，全身的瘙癢多發(fā)生在縱膈或腹部有病變的病人，多見于年輕病人，特別是女性。4、酒精疼痛(Alcoholpain):約17%--20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛，即稱為“酒精性疼痛〞，是本病特有的病癥。這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該病癥早于其他病癥及X線表現，具有一定的診斷意義。5、組織器官受累(Tissuesandorgansaffected):肝受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛，少數可發(fā)生黃疸。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。腎損害表現為腎腫大，高血壓，腎功能不全及腎病綜合征。此外，中樞神經，脊髓及骨髓也可受累。1、外周血象:血象變化較早，輕中度貧血，白細胞計數輕度或明顯增加，中性粒細胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細胞升高。骨髓浸潤廣泛或有脾功能亢進可有全血細胞下降。2、骨髓象:多為非特異性的，假設能找到里-斯細胞那么有助于診斷。3、其他檢查:淋巴結活檢是淋巴瘤確診的主要依據。胸部CT或超聲有助于確診病變部位及范圍。實驗室檢查

laboratoryexamination1、化學治療：多采用聯合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活。2、放射治療：有擴大及全身淋巴結照射兩種。3、生物治療：干擾素、單克隆抗體。4、造血干細胞移植。以化療為主，化療與放療相結合的綜合治療，是目前淋巴瘤治療的根本策略。二、治療要點Treatmentofgist方案藥物HLMOPP氮芥、或環(huán)磷酰胺、長春新堿、丙卡巴肼、潑尼松ABVD多柔吡星（阿霉素）、博萊霉素、長春新堿、氮烯咪ICE異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷DHAP地塞米松、順鉑、阿糖胞苷ESHAP依托泊苷、甲潑尼龍、順鉑、阿糖胞苷霍奇金淋巴瘤常用聯合化療方案Chemotherapyregimens姓名：XXX性別：男年齡：22歲床號：+01住院號：xxxxxxxxxxx主訴：確診為霍奇金淋巴瘤2月，定期入院化療?，F病史：患者2021年1月因“體檢發(fā)現縱膈包塊〞至我院就診，行胸部增強CT檢查提示：左前上縱膈主動脈弓旁胸腺瘤，同時發(fā)現左鎖骨上觸及大小約4.0*2.0cm的包塊，左頸部淋巴結活檢提示：混合細胞型經典霍奇金淋巴瘤，在我科于2021/1/10至2021/2/4行ABVD方案化療，化療過程順利，無骨髓抑制，出現中毒肝損傷，予保肝對癥處理可恢復。既往史：平素健康狀況：良好。病例cases入院體格檢查：T:36.8℃P：86次/分R：20次/分BP：125/73mmHg入院完善相關檢查，排外化療禁忌癥，與2021/03/08開始行ABVD化療方案，具體劑量為：VDS5mgd1、BLM1.5萬ud1，d5、THP30mgd2-d3、DTIC200mgd2-d5，化療過程順利，無骨髓抑制，輕度肝功能損傷，目前病情平穩(wěn)，于2021/03/13辦理出院。1、體溫過高：與HD本身或感染有關。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或化療有關。3、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。4、活動無耐力：與腫瘤對機體的消耗或化療有關。5、焦慮：與治療的不良反響和疾病預后不良有關。6、有感染的危險：與PICC置管、化療后白細胞偏低有關。7潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反響。三、護理診斷Nursingdiagnosis1、化療的局部不良反響:主要是靜脈炎和藥物滲漏所導致的局部組織壞死。化療藥物所導致的靜脈炎是藥物所經過靜脈的血栓性靜脈炎,其他部位的靜脈炎或深靜脈血栓形成非常罕見。這實際上是化療藥物對所經過血管的剌激作用。局部組織壞死是因為化療藥物滲漏到靜脈以外引起。所以給藥前選擇適宜靜脈，出現滲漏以后,應立即進行局部冷敷(奧沙利鉑除外〕，可以用局部麻醉藥物進行封閉、如意金黃散外敷。化療藥的不良反響Adversereactions2、惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常見的早期毒性反響。惡心、嘔吐的原理除了化療藥物對于胃腸道的直接刺激作用外,主要是是藥物間接或者直接刺激大腦的嘔吐中樞。目前,對嘔吐已經有了非常有效的治療藥物,如激素、胃復安等。如果化療過程中病人食欲很差,應該適當補充營養(yǎng),可以進行靜脈補液,同時應用保護肝臟、腎臟的藥物。3、肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內代謝產物引起。由于絕大多數化療藥物都要經過肝臟代謝或者經血液循環(huán)通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。肝功能損害是一個急性過程,表現為轉氨酶和血清膽紅素升高，大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。對其預防和治療是在化療時應用保肝藥。如復原型谷胱甘肽，苦參素氯化鈉等。4、腎臟的毒性作用:大局部化療藥物需要經過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個重要毒性作用的器官。腎臟損害在實驗室檢查方面表現為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴重病例可以出現腎功能衰竭。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應用此藥時需要進行大量補液。5、膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經輸尿管進入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起化學性膀脫炎。常見的藥物是異環(huán)磷酰胺。病人可以表現為尿頻、尿急和排尿困難等,偶爾有血尿。預防和治療方法包括應用尿路保護劑美司鈉,并且進行水化和利尿，鼓勵病人多飲水。6、骨髓抑制:在化療過程中最嚴重的不良反響是骨髓抑制。骨髓是人體的造血器官,化療可以使人體造血功能受到不同程度的影響,主要表現為血液中白細胞和(或)血小板降低。對白細胞降低患者應該采用預防感染的措施,如使用促進骨髓中白細胞增殖的藥物;血小板嚴重降低者應該輸血小板來預防嚴重的出血。嚴重的貧血者應該進行輸血。普通劑量的輔助化療一般不會造成嚴重的骨髓抑制。護理措施

Nursingmeasures1體溫過高〔1〕臥床休息，取舒適體位，必要時吸氧。維持室溫20~24度，濕度55%~60%,經常通風換氣。病人宜穿透氣棉質衣物?！?〕攝取足夠水分，每天至少2000毫升，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液?！?〕物理降溫：冰敷大血管經過的部位，如頸部、腋窩和腹股溝前額?！?〕遵醫(yī)囑予以藥物降溫，如安痛定注射液、柴胡注射液肌肉注射?！?〕出汗時及時更換衣物，保持衣物清潔、枯燥，防止受涼?！?〕密切觀察病人體溫變化及降溫后的反響，防止發(fā)生虛脫。〔7〕協(xié)助醫(yī)生做檢驗標本的采集及送檢，正確配置和輸注抗生素。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量〔1〕保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、氣氛輕松愉悅。〔2〕飲食注意多樣化，加強營養(yǎng)，防止進食不消化的油炸食品和容易產氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。假設唾液分泌減少造成口干舌燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等〔3〕靜脈輸入營養(yǎng)物質如復方氨基酸、脂肪乳，以維持機體代謝需要。

3皮膚整性受損的危險〔1〕保持床單位的整潔，枯燥，平整，無碎屑，每日用溫水清潔患者皮膚，防止水溫過高及肥皂或含酒精的清潔用物及時擦干保持清潔枯燥。〔2〕防止局部組織長期受壓應建立床頭翻身卡〔每2小時翻身一次〕。平臥時床頭抬高不應超過30度。防止推、拉、拖等動作。注意便器應完整，使用時協(xié)助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時便器邊緣墊軟紙、布墊防止擦傷?！?〕每日進行關節(jié)的主動或被動運動，對身體局部進行按摩。注意個人衛(wèi)生、剪短指甲，皮膚瘙癢者防止用指甲抓搔，以免皮膚破潰。〔4〕增進全身營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，及時補充維生素C和鋅。

4、化療藥不良反響的護理〔1〕嚴格掌握適應癥，注意識別高危人群?！?〕臨床檢測及不良反響的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調整藥物的劑量。治療期間應密切觀察有無發(fā)熱，出血體征，有無低血糖，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等病癥及體征?！?〕給藥給藥時要嚴格按照藥物的要求條件給藥。如，鉑類給藥時時閉光，順鉑滴注前要補液或讓病人大量飲水，異環(huán)磷酰胺滴注時每4h推注一次美司鈉，給予止吐藥，防止惡心嘔吐，紫杉醇前后用地塞米松。嚴密觀察有無過敏反響和所用藥物的特殊的不良反響發(fā)生。給予有脫發(fā)不良反響的藥物時要給病人帶冰帽，以推遲脫發(fā)的發(fā)生。〔4〕注意保護給藥靜脈靜脈給藥時要先抽血后給藥，靜滴部位應避開手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進行，一旦發(fā)現注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據藥物的毒性給予相應的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。5活動無耐力〔1〕病人取舒適體位，定時翻身，更換姿勢。防止緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運動。鼓勵病人進行呼吸訓練以提高活動耐力?！?〕緩解期或全部療程結束后，仍要保證充足休息、睡眠，有方案的增加及改變運動方式如床上關節(jié)主動、被動運動，床邊移動，室內走動，病情允許者可室外散步，以提高機體免疫力、提高肺活量。6焦慮

多與病人交流，確認病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔憂，給予適當的解釋，鼓勵其積極接受治療。充分調動家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心