女性高雄激素的診斷思路

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科李芳萍

女性高雄激素血癥的診斷思路女性血中雄激素水平過(guò)高或活性增強(qiáng)，稱(chēng)為

高雄激素血癥(Hyperandrogenemia,HA)。HA是女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，發(fā)生率約10%。

表現(xiàn)：多毛，痤瘡月經(jīng)失調(diào)，不孕肥胖，糖、脂代謝異常等概述卵巢腎上腺

腺外組織：脂肪肌肉毛囊皮脂腺女性雄激素的合成部位女性雄激素的合成途徑膽固醇孕烯醇酮孕酮17α-羥孕烯醇酮17α羥孕酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮硫酸脫氫表雄酮雙氫睪酮腎上腺外周組織由卵泡膜細(xì)胞、卵泡膜黃體細(xì)胞合成主要為：雄烯二酮(A2)睪酮(T)脫氫表雄酮(DHEA)主要受LH調(diào)節(jié)卵巢源性的雄激素在腎上腺網(wǎng)狀帶合成主要為：硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)

DHEAA2主要受ACTH調(diào)節(jié)腎上腺源性的雄激素腺外組織：脂肪、肌肉、毛囊及皮脂腺等轉(zhuǎn)化：

T雙氫睪酮(DHT)腺外組織轉(zhuǎn)化的雄激素5α還原酶*雄激素產(chǎn)生部位及活性TDHTA2DHEADHEA-S卵巢25-505-10-腎上腺25-5090-95100靶組織50100---相對(duì)活性強(qiáng)度(以T為1)12.50.10.050HA的病因復(fù)雜卵巢：多囊卵巢綜合征(PCOS)

卵泡膜細(xì)胞增生癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤腎上腺：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)

庫(kù)欣綜合征分泌雄激素的腎上腺腫瘤其他：特發(fā)性多毛癥

使用雄激素或具有雄激素作用的藥物絕經(jīng)后、妊娠期及應(yīng)激等HA最常見(jiàn)于PCOS5％～10％育齡婦女患PCOS

90%以上HA由PCOS引起PCOS的HA發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜雄激素來(lái)源復(fù)雜，高度異質(zhì)主要是卵巢源性的雄激素增多血T、A2水平輕度升高多囊卵巢綜合征（PCOS）多囊卵巢綜合合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1.稀發(fā)排卵或無(wú)無(wú)排卵2.高雄激素的臨臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血血癥3.卵巢多囊性改改變：一側(cè)或或雙側(cè)卵巢直直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥≥10ml上述3條中符合2條并排除其他高高雄激素的病病因：CAH、Cushing綜合征、分泌泌雄激素的腫腫瘤及其他引起排排卵障礙的疾疾?。焊呙谌樗匮Y癥，卵巢早衰衰，垂體或下下丘腦閉經(jīng)，，甲狀腺功能能異常臨床表現(xiàn)類(lèi)似似PCOS，有月經(jīng)稀發(fā)發(fā)和高雄激素素血癥多見(jiàn)于30-40歲，隨年齡的的增長(zhǎng)，卵巢巢分泌雄激素素的量逐漸增增加，男性化化表現(xiàn)明顯，，卵巢間質(zhì)增增生，卵巢更更為實(shí)性病理：原始卵卵泡由于脂肪肪變性而退化化，卵巢間質(zhì)質(zhì)增生顯著，，內(nèi)有許多彌彌散性的黃素素化卵泡膜細(xì)細(xì)胞小島卵泡膜細(xì)胞增增生癥先天性腎上腺腺皮質(zhì)增生癥癥（CongenitalAdrenalCorticalHyperplasia，CAH）約10%的HA為CAHCAH為常染色體隱隱性遺傳病CAH中約95%為21-羥化酶缺陷癥癥（21OHD）女性非經(jīng)典型型21OHD極易誤診為PCOS21OHD臨床類(lèi)型類(lèi)型CYP21活性發(fā)病率失鹽型(占經(jīng)典型75%)＜1%1：2萬(wàn)單純男性化型(占經(jīng)典型25%)＞1%1：6萬(wàn)非經(jīng)典型(輕型、遲發(fā)型、隱匿型)20%～50%1：1千非經(jīng)典型的臨臨床表現(xiàn)癥狀輕微、缺缺乏特異性、、早期可無(wú)任任何癥狀女性可僅有雄雄激素增多表表現(xiàn)：多毛、痤瘡、、月經(jīng)異常、、不孕等NC21OHD的診斷基礎(chǔ)血17-OHP快速ACTH興奮試驗(yàn)基因型檢測(cè)2023/1/1CAH的診斷JClinEndocrinolMetab,2010,95:4133–4160NC21OHD與PCOSNC21OHDPCOS患病率0.1%～6%5%～10%占總HA的比例1%～10%80%～90%病因單基因病復(fù)復(fù)雜病雄激素來(lái)源腎上腺源性卵卵巢源性為主主卵巢多囊40%有有有胰島素抵抗有50%～70%有17-OHP高正常女性患者多有有HA表現(xiàn)為多毛，，痤瘡，月經(jīng)經(jīng)失調(diào)血DHEAS、T水平升高腎上腺皮質(zhì)癌癌患者HA尤為顯著患者多毛及其其他男性化表表現(xiàn)發(fā)展迅速速血DHEAS、A2、T常常可達(dá)很高高的水平且不受ACTH的調(diào)控及外源源性糖皮質(zhì)激激素的抑制庫(kù)欣綜合征JClinEndocrinolMetab，2010，95：4812-4822患者有明顯男男性化、閉經(jīng)經(jīng)和不孕等表表現(xiàn)血睪酮水平明明顯升高分泌雄激素的的腫瘤有多毛表現(xiàn)排卵功能正常常T水平正常僅DHT升高機(jī)制是皮膚中中5α-還原酶活性高高特發(fā)性多毛癥癥使用雄激素或或具有雄激素素作用的藥物物應(yīng)激:ACTH分泌增加,導(dǎo)致腎上腺雄雄激素分泌增增加絕經(jīng)后：因FSH、LH水平升高,刺激卵巢間質(zhì)質(zhì)產(chǎn)生雄激素素妊娠期：大量量的HCG刺激卵巢門(mén)細(xì)細(xì)胞產(chǎn)生雄激激素高催乳素血癥癥：可刺激腎腎上腺雄激素素的分泌甲狀腺功能能減退：SHBG合成減少，，F(xiàn)T升高其他診斷的關(guān)鍵鍵是明確雄雄激素的來(lái)來(lái)源和病因因首先應(yīng)排除除外源性因因素然后根據(jù)：：病史的特特點(diǎn)雄激素升高高的種類(lèi)及及水平相關(guān)激素和和影像學(xué)檢檢查診斷思路如如下：診斷斷病史：年齡男性化進(jìn)程程生長(zhǎng)發(fā)育史史月經(jīng)史雄激素用藥藥史應(yīng)激因素多毛家族史史體格檢查：：BMI、血壓黑棘皮、痤痤瘡、胡須須、喉結(jié)庫(kù)欣面容多毛的評(píng)估估（Ferriman-Gallwey評(píng)分）外生殖器評(píng)評(píng)估雄激素測(cè)定：T、A2、DHEA-S進(jìn)一步檢查：17-OHP、DHT、ACTH、皮質(zhì)醇、LH、FSH等地塞米松抑制試驗(yàn)卵巢或腎上腺影像學(xué)檢查陰蒂肥大17-OHP↑↑DHEA-S↑↑雙側(cè)腎上腺腺增生月經(jīng)稀發(fā)T↑、A2↑卵巢多囊樣樣改變排除其他疾疾病男性化進(jìn)展展迅速雄激素顯著著升高占位病變外源性應(yīng)激因素絕經(jīng)期妊娠期庫(kù)欣綜合征征高催乳素血血癥甲狀腺功能能減退癥多囊卵巢綜合征

21α/11β羥化酶缺陷癥卵巢或腎上腺腫瘤僅多毛月經(jīng)正常有多毛家族族史T不高僅DHT↑特發(fā)性多毛癥病史特點(diǎn)患者，女，，29歲足月順產(chǎn)出出生，出生生時(shí)為女性性，外生殖殖器無(wú)異常常10歲出現(xiàn)多毛毛、痤瘡12歲身高158cm，并停止生生長(zhǎng)17歲月經(jīng)初潮潮，周期60-120天20歲曾查睪酮酮升高，超超聲示卵巢巢多囊樣改改變24歲結(jié)婚，婚婚后5年不孕，外院診斷為為PCOS，一直按PCOS治療體格檢查血壓120/80mmHg，身高158cm，體重66kg，BMI26.4kg/m2。多毛，F(xiàn)erriman-Gallwey評(píng)分10分無(wú)多血質(zhì)面面容、滿月月臉、水牛牛背，無(wú)痤痤瘡、紫紋紋。乳房TannerⅣ期，無(wú)溢乳乳。女性外陰，，陰蒂根部部橫徑1.1cm。余無(wú)異常。。輔助檢查睪酮:7.8nmol/L↑(0.35-2.6)雄烯二酮:7.3ng/ml↑(1.86-5.44)脫氫表雄酮酮:2890ng/ml↑(400-2170)基礎(chǔ)17-OHP：10.5ng/ml↑）8AMACTH：60pg/ml(0-46)Na,K,ALD,F及ACTH均正常目前診斷先天性腎上上腺皮質(zhì)增增生癥21-羥化酶缺陷陷癥（非經(jīng)經(jīng)典型）Thankyou！9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。2023/1/12023/1/1Sunday,January1,202310、雨中黃葉葉樹(shù)，燈下下白頭人。。。2023/1/12023/1/12023/1/11/1/20232:48:24PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見(jiàn)頻。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Sunday,January1,202313、乍見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問(wèn)年。。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/11/1/202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國(guó)國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青青山山。。。。01一一月月20232023/1/12023/1/12023/1/115、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月232023/1/12023/1/12023/1/11/1/202316、行動(dòng)動(dòng)出成成果，，工作作出財(cái)財(cái)富。。。2023/1/12023/1/101January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時(shí)時(shí)，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/19、沒(méi)沒(méi)有有失失敗敗，，只只有有暫暫時(shí)時(shí)停停止止成成功功??！。。2023/1/12023/1/1Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒(méi)沒(méi)有。。2023/1/12023/1/12023/1/11/1/20232:48:25PM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小努力力的積積累。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Jan-2301-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一一份不足，可可得無(wú)限完美美。。2023/1/12023/1/12023/1/1Sunday,January1,202313、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/11/1/202314、意志志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。01一一月月20232023/1/12023/1/12023/1/115、楚塞塞三湘湘接，，荊門(mén)門(mén)九派派通。。。。。一月232023/1/12023/1/12023/1/11/1/202316、少年十十五二十十時(shí)，步步行奪得得胡馬騎騎。。2023/1/12023/1/101January202317、空山新雨后后，天氣晚來(lái)來(lái)秋。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/19、楊柳散和風(fēng)風(fēng)，青山澹吾吾慮。。2023/1/12023/1/1Sunday,January1,202310、閱閱讀讀一一切切好好書(shū)書(shū)如如同同和和過(guò)過(guò)去去最最杰杰出出的的人人談?wù)勗捲??！?023/1/12023/1/12023/1/11/1/20232:48:25PM11、越是沒(méi)有本本領(lǐng)的就越加加自命不凡。。2023/1/12023/1/12023/1/1Jan-2301-Jan-2312、越是無(wú)能能的人，越越喜歡挑剔剔別人的錯(cuò)錯(cuò)兒。2023/1/12023/1/12023/1/1Sunday,January1,202313、知知人人者者智智，，自自知知者者明明。。勝勝人人者者有有力力，，自自勝勝者者強(qiáng)強(qiáng)。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/11/1/202314、意志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。01一月月20232023/1/12023/1/12023/1/115、最具挑戰(zhàn)戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)戰(zhàn)莫過(guò)于提提升自我。。。一月232023/1/12023/1/12023/1/11/1/202316、業(yè)余生生活要有有意義，，不要越越軌。2023/1/12023/1/101Janu