中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師課程講義

PAGEPAGE17第四單元泌尿系統(tǒng)疾病第五單元血液及造血系統(tǒng)疾病第六單元內(nèi)分泌與代謝疾病第七單元風(fēng)濕性疾病第八單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病細(xì)目一：癲癇 了解內(nèi)容癲癇與中醫(yī)學(xué)的“癇證”相類似，可歸屬于“癲癇”、“羊癇風(fēng)”等范疇。一、臨床表現(xiàn)（一）部分性發(fā)作1發(fā)作或特殊性感覺發(fā)作；⑧自主神經(jīng)發(fā)作；④精神性發(fā)作。覺、幻覺等精神癥狀以及自動(dòng)癥等，如起立徘徊、吞咽、咀嚼等。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，事后對(duì)其行為不能記憶。（二）全面性發(fā)作強(qiáng)直--陣攣發(fā)作（GTCS）10?200.51510失神發(fā)作

GTCS短。（1）典型失神發(fā)作通常稱小發(fā)作，表現(xiàn)為意識(shí)短暫喪失，失去知覺。突然動(dòng)作中斷，雙目凝視，手中物件掉落，一般持續(xù)3?15秒，事后對(duì)發(fā)作全無記憶。發(fā)作終止立即清醒。（2）不典型失神發(fā)作意識(shí)障礙發(fā)生及休止緩慢，但肌張力改變較明顯。1?3快活動(dòng)。（三）癲癇持續(xù)狀態(tài)

EEG示多棘-慢波或低電位癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作期間意識(shí)或神經(jīng)功能未恢復(fù)至正常水平。二、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)過程和表現(xiàn)，輔以腦電圖癇性放電即可診斷。腦電圖是診斷癲癇最常用的一種輔助檢查方法，

特別是可靠目擊者所提供的詳細(xì)的發(fā)作40%?50%癲癇病人在發(fā)作間歇期的首次EEG檢查可見棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波等癇性放電波形。神經(jīng)影像學(xué)檢查可確定腦結(jié)構(gòu)性異?；驌p害。（二）心慌、黑朦等癥狀。可有見血、直立、排尿等誘因。清醒后常有肢體發(fā)冷、乏力等，平臥后可逐漸恢復(fù)。但無抽搐，腦電圖正常。三、西醫(yī)治療（一）藥物治療1. 藥物控制GTCS酸鈉，其次為氯硝西泮（氯硝安定）2?（安定）（魯米那）肌注；④異戊巴比妥鈉；⑤對(duì)癥處理。（二）要掌握手術(shù)治療的適應(yīng)證。四、中醫(yī)辨證論治風(fēng)痰上擾證治法：滌痰息風(fēng)，開竅定癇。方藥：定癇丸。痰熱內(nèi)擾證

喉間痰鳴，舌苔白膩，脈弦滑。粗，痰鳴轆轆，口臭，便干，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，息風(fēng)定癇。方藥：黃連溫膽湯。肝郁痰火證

煩躁不安，氣高息證候：平素性情急躁，心煩失眠，吐涎沫，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。治法：清肝瀉火，化痰息風(fēng)。方藥：龍膽瀉肝湯合滌痰湯。瘀阻清竅證

口苦咽干，時(shí)吐痰涎，大便秘結(jié)， 發(fā)作則昏仆抽搐，口有瘀斑，脈澀或沉弦。方藥：通竅活血湯。5?脾虛痰濕證

顏面口唇青紫，舌質(zhì)紫暗或證候：癇病日久，神疲乏力，眩暈時(shí)作，舌淡胖，苔白膩，脈濡弱。方藥：醒脾湯。6?肝腎陰虛證

面色不華，胸悶痰多，或惡心欲嘔，納少便溏，證候：癇病久發(fā)，頭暈?zāi)垦＃畏ǎ貉a(bǔ)益肝腎，育陰息風(fēng)。方藥：左歸丸。【習(xí)題】丙戊酸鈉乙琥胺苯妥英納卡馬西平氯硝西泮

兩目干澀，心煩失眠，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。?［答疑編號(hào)501069080101:針對(duì)該題提問］『正確答案』A2?患者癇癥發(fā)作時(shí)昏仆抽搐，目睛上視，口吐白沫，喉間痰鳴，舌苔白膩，脈弦滑，治宜選用黃連溫膽湯定癇丸滌痰湯通竅活血湯醒脾湯［答疑編號(hào)501069080102:針對(duì)該題提問］『正確答案』B細(xì)目二：急性腦血管病 掌握內(nèi)容一、西醫(yī)病因病理及發(fā)病機(jī)制（一）病因2?心臟病及血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绺哐獕?、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)、各種心臟疾患致心功能障礙等。3?血液成分改變及血液流變學(xué)異常4?其他顱外形成的各種栓子如脂肪栓子、空氣栓子等進(jìn)入腦血循環(huán)。二、中醫(yī)病因1?病因①積損正衰；②勞倦內(nèi)傷；③飲食不節(jié)；④情志所傷；⑤正虛邪中。三、臨床表現(xiàn)（一）短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作）發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，持續(xù)時(shí)間短暫，常數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最長不超過 24小時(shí)，不留神經(jīng)功能缺損，常反復(fù)發(fā)作。1?頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱， 對(duì)側(cè)感覺障礙，失語，一過性黑2?TIA現(xiàn)。（二）腦血栓形成1?由動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中老年人多見，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等病史。 常安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，約 25%病例病前有TIA前驅(qū)癥狀。大多數(shù)病人意識(shí)清楚，嚴(yán)重病例可有意識(shí)障礙，甚至腦疝形成，進(jìn)而死亡。可表現(xiàn)為一過性黑矇，對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲、失語、嗅覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等。（三）腦栓塞1. 2.5060%患者起病時(shí)有輕度意識(shí)障礙。局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈供血區(qū)的功能相對(duì)應(yīng)。約 4／5腦栓塞累及大腦中動(dòng)主干及其分支，出現(xiàn)失語、偏癱、單癱、偏身感覺障礙和局限性癲癇發(fā)作等。大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病和嚴(yán)重心律失常、心內(nèi)膜炎等。（四）腦出血發(fā)病年齡常在50?70歲，多數(shù)有高血壓史，冬春季節(jié)發(fā)病較多。多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，急性期常見的主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)常有顯著的血壓升高，一般在（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血

180/110mmHg（23.9/14.9kPa）以上，體溫升高。礙，部分表現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱、失語、腦神經(jīng)麻痹、癲癇樣抽搐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。病情兇險(xiǎn)者，發(fā)病后迅速進(jìn)入昏迷，形成腦疝者，可因呼吸衰竭而死亡。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一） 短暫性腦缺血發(fā)作TIA無特定的實(shí)驗(yàn)室陽性指標(biāo)， EEG、頭顱CT或MRI檢查大多正常。（二） 腦血栓形成CT24CT48CSF（三） 腦栓塞CT和MRI可確診梗死部位和范圍， 24?48小時(shí)后表現(xiàn)為低密度缺血灶；腦脊液壓力增XECG診斷細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；腦血管造影可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈及大血管病變。（四） 腦出血CT、MRI檢查呈高密度出血灶，并能顯示腦出血部位、病灶大小，有否腦移位或破入腦室。腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管畸形、動(dòng)脈瘤。腰穿腦脊液壓力增高，出血破入蛛網(wǎng)膜下腔可呈血性。有腦疝者禁做腰穿。（五） 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液呈均勻一致血性，CT顯示腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血高密度影及血管畸形等。腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影可明確動(dòng)脈瘤及血管畸形部位、大小、單發(fā)或多發(fā)。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷1?短暫性腦缺血發(fā)作①發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短暫，可反復(fù)發(fā)作；②神經(jīng)功能障礙，僅局限于某血管分布范圍；③癥狀、體征在征。

24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)；④間歇期無任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體2?腦血栓形成①發(fā)病年齡多較高；②多有動(dòng)脈硬化及高血壓病史；③發(fā)病前可有常在安靜狀態(tài)下發(fā)病；⑤多在幾個(gè)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障

TIA發(fā)作；④后出現(xiàn)低密度影。

CT檢查在24?48小時(shí)3?有周圍皮膚、黏膜或（和）CTMRI塞的部位、范圍、數(shù)目及性質(zhì)（出血性與缺血性） 4?腦出血①50歲以上，多有高血壓病史，在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，發(fā)病迅速；②早期有意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并有腦膜刺激征及偏癱、失語等局灶癥狀；③頭顱CT示高密度陰影。5?蛛網(wǎng)膜下腔出血①突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性即高度提示本病；②如眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血，腦脊液檢查呈均勻血性，壓力增高，則可臨床確診；③應(yīng)進(jìn)行 檢查證實(shí)臨床診斷。（二）鑒別診斷急性惱血管病的鑒別診斷腦栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血好發(fā)年齡so歲UA上青壯年50?的歲較多40?石0歲較多王要病因動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)心病高血圧殛動(dòng)脈砌化動(dòng)脈瘤、血管畸形、動(dòng)脈粥樣硬優(yōu)TIA史常有可有多無無常在安靜時(shí)，較多在活動(dòng)時(shí)，起病形式急發(fā)病（時(shí)、不定，最急多在活動(dòng)時(shí)，急驟急驟發(fā)病日）（分、發(fā)?。ǚ?、?。ǚ郑┗杳詿o少有深而持久少，輕而短暫頭痛無無潔醒時(shí)有劇烈嘔吐少常有明顯血壓正?；蚱珕J正常顯著増高正?；蜞岣咄锥嗾６嗾；紓?cè)可大多正常，動(dòng)眼神經(jīng)麻臬時(shí)大偏癱有有有多無（續(xù)表）莎爰牟齡60歲以上青壯年歲較多40^60歲犢多頸強(qiáng)直無正常無正常多有JB脊襪CT陸密度影低密度影血性咼密度影血性蛛網(wǎng)膜下腔可見咼密度影六、西醫(yī)治療（一） 短暫性腦缺血發(fā)作1?病因治療2?藥物治療①抗血小板聚集劑，可選用阿司匹林；②抗凝藥物，可用肝素等；③血管擴(kuò)張藥和擴(kuò)容藥物，如脈栓通；④腦保護(hù)治療，如用尼莫地平等。（二） 腦血栓形成1?一般治療包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。臥床休息，監(jiān)測生命體征，尤其是血壓變化。維持呼吸道通暢及控制感染。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（＞3）200120mmHg（4）腦水腫給予20%甘露醇。

24?48小時(shí)血壓高超早期溶栓治療臨床常用的溶栓藥物有尿激酶、 鏈激酶、重組的組織型纖溶酶原激活劑。手術(shù)治療和介入治療高壓氧治療康復(fù)治療預(yù)防性治療其他（三）腦栓塞高壓難以控制，或有腦疝形成，需進(jìn)行大顱瓣切除減壓。即施行栓子摘除術(shù)。

3?6小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)，可爭取溶栓治療。也可立防止栓塞復(fù)發(fā)可選用華法林或抗血小板聚集藥物阿司匹林、力抗栓等。23有時(shí)可收到較好效果。（四） 腦出血一般處理水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)20速靜脈推注利尿劑如速尿?？刂聘哐獕喊被核帷２l(fā)癥的防治（五） 蛛網(wǎng)膜下腔出血本病的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除引起出血的病因和預(yù)防復(fù)發(fā)。一般處理20%甘露醇、速尿、白蛋白等。6-氨基己酸、抗血纖溶芳酸等。七、中醫(yī)辨證論治（一）短暫性腦缺血發(fā)作1. 肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾證證候：頭暈?zāi)垦?，甚則欲仆，目脹耳鳴，心中煩熱，多夢健忘，肢體麻木，或卒然半身不遂，言語謇澀，但瞬時(shí)即過， 舌質(zhì)紅，苔薄白或少苔，脈弦或細(xì)數(shù)。方藥：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。2?氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻證質(zhì)暗淡，或有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)無力或澀。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。3?痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)證證候：頭暈?zāi)垦?，頭重如蒙，肢體麻木，胸脘痞悶，或卒然半身不遂，移時(shí)恢復(fù)如常， 質(zhì)暗，苔白膩或黃厚膩，脈滑數(shù)或澀。治法：豁痰化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。方藥：黃連溫膽湯合桃紅四物湯加減?！玖?xí)題】1?患者，男，60腰膝酸軟，語言不利，但瞬時(shí)即過，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。其證型為肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾肝陽暴亢，風(fēng)火上擾痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻

心中煩熱，多夢健忘，『正確答案』A（二）腦血栓形成證候：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼

阪斜。舌強(qiáng)語謇，或手足重滯，甚則半身治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。方藥：天麻鉤藤飲加減。2?風(fēng)痰瘀血，阻痹絡(luò)脈證

脈弦。證候：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼巧斜，語言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語謇，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛，治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。

惡寒發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮數(shù)。證候：半身不遂，舌強(qiáng)語謇或不語，口眼眩，舌紅苔黃膩或黃厚燥，脈弦滑。治法：通腑瀉熱，化痰理氣。方藥：星蔞承氣湯加減。氣虛血瘀證

「［斜，偏身麻木，口黏痰多，腹脹便秘，頭暈?zāi)孔C候：肢體不遂，軟弱無力，形體肥胖，氣短聲低，面色萎黃，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)弱或沉弱。治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。陰虛風(fēng)動(dòng)證紅少苔，脈細(xì)弦。治法：育陰潛陽。方藥：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。

眩暈耳鳴，手足心熱，舌見惡寒發(fā)熱，肢體拘急，關(guān)節(jié)酸痛,治法：祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血和營。方藥：大秦艽湯加減。痰熱內(nèi)閉清竅證證候：突然昏仆，口噤目張，昏不知人，顏面潮紅，大便干結(jié)，治法：清熱化痰，醒神開竅。

I薄白，脈浮弦或弦細(xì)。氣粗息高，或兩手握固，或躁擾不寧，口眼叭斜，半身不遂,舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。方藥：首先灌服（或鼻飼）至寶丹或安宮牛黃丸以辛涼開竅，繼用羚羊角湯加減。痰濕壅閉心神證證候：突然昏仆，不省人事，淡，苔白滑而膩，脈沉。治法：辛溫開竅，豁痰息風(fēng)。

牙關(guān)緊閉，口噤不開，痰涎壅盛， 靜而不煩，四肢欠溫，舌方藥：急用蘇合香丸灌服，繼用滌痰湯加減。元?dú)鈹∶?，心神渙散證證候：突然昏仆，不省人事，體軟癱，舌痿，脈微欲絕。治法：益氣回陽，救陰固脫。

目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遺， 肢方藥：立即用大劑參附湯合生脈散加減。（三）腦栓塞辨證論治參閱腦血栓形成（四）腦出血辨證論治參見腦血栓形成（五） 蛛網(wǎng)膜下腔出血辨證論治參見腦血栓形成第九單元理化因素所致疾病細(xì)目一：急性中毒總論 熟悉內(nèi)容一、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因根據(jù)毒物來源和用途可分為四類①工業(yè)性毒物：腐蝕性毒物：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及消毒液（來蘇）金屬類：汞、鉛、三氯化二砷（砒霜）有機(jī)溶劑：如甲醇、汽煤油、苯、四氯化碳；刺激性氣體：如氨、氯、二氯化氮、硫化氫、氰化物、一氧化碳。② 蟲菊酯類和殺蟲脒類等、殺鼠藥等。③ 藥物：較常見的藥物中毒為鎮(zhèn)靜安眠藥類中毒等；④有毒動(dòng)、植物。2?根據(jù)接觸毒物的方式可分為兩類：①職業(yè)性中毒；②生活性中毒。（二）發(fā)病機(jī)制中毒的主要機(jī)理：①局部刺激、腐蝕作用；②缺氧；③麻醉作用；④抑制酶的活力；⑤干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能；⑥受體的競爭。二、臨床表現(xiàn)急性中毒可產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀，如紫紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克、尿閉等。①皮膚及口腔黏膜灼傷：見于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液等腐蝕性毒物灼傷。②紫紺：引起氧合血紅蛋白不足的毒物可產(chǎn)生紫紺。 麻醉藥、有機(jī)溶劑抑制呼吸中樞，刺激性氣體引起肺水腫等都可產(chǎn)生紫紺。亞硝酸鹽、硝基苯和苯胺等中毒能產(chǎn)生高鐵血紅蛋白癥而出現(xiàn)紫紺。③黃疸：四氯化碳、毒蕈、魚膽中毒損害肝臟可致黃疸。④口唇及面頰櫻桃紅色：見于一氧化碳中毒（碳氧血紅蛋白血癥） 。眼癥狀①瞳孔擴(kuò)大：見于阿托品、可卡因、麻黃堿、莨菪堿類中毒②瞳孔縮?。阂娪谟袡C(jī)磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒。③視神經(jīng)炎：見于甲醇中毒。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀①昏迷：見于麻醉藥、催眠藥、安定藥等中毒；有機(jī)溶劑中毒；窒息性毒物中毒，如一氧化碳、硫化氫、氰化物等中毒；高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒；農(nóng)藥中毒，如有機(jī)磷殺蟲藥、有機(jī)汞殺蟲藥、擬除蟲菊酯殺蟲藥、溴甲烷等中毒。②譫妄：見于阿托品、乙醇、抗組胺藥中毒。③肌纖維顫動(dòng)：見于有機(jī)磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒。④驚厥：見于窒息性藥物中毒、有機(jī)氯殺蟲藥、擬除蟲菊酯類殺蟲藥中毒以及異煙肼中毒。⑤癱瘓：見于可溶性鋇鹽、三氧化二砷、磷酸三鄰甲苯酯、正己烷、蛇毒等中毒。⑥精神失常：見于四乙鉛、二硫化碳、一氧化碳、有機(jī)溶劑、酒精、阿托品、抗組胺藥呼吸系統(tǒng)癥狀①呼吸氣味：有機(jī)溶劑揮發(fā)性強(qiáng)，且有特殊氣味，如酒味；氰化物有苦杏仁味；有機(jī)磷殺蟲藥、黃磷、鉈等有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。②呼吸加快：引起酸中毒的毒物如水楊酸類、甲醇等可興奮呼吸中樞，使呼吸加快。刺激性氣體引起腦水腫時(shí)，呼吸加快。③呼吸減慢：見于催眠藥、嗎啡中毒，也見于中毒性腦水腫。呼吸中樞過度抑制可導(dǎo)致呼吸麻痹。④肺水腫：刺激性氣體、安妥、磷化鋅、有機(jī)磷殺蟲藥、百草枯等中毒可引起肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)癥狀①心律失常：洋地黃、夾竹桃、烏頭、蟾蜍等興奮迷走神經(jīng)，擬腎上腺素類、三環(huán)抗抑郁藥等興奮交感神經(jīng)，均可引起心律失常。②心臟驟停：由于毒物直接作用于心?。阂娪谘蟮攸S、奎尼丁、氨茶堿、銻劑、吐根堿等中毒；缺氧：如窒息性毒物中毒；低鉀血癥：見于可溶性鋇鹽、棉酚、排鉀性利尿藥等中毒。③休克：由于劇烈的吐瀉導(dǎo)致血容量減少，如三氧化二砷中毒；產(chǎn)生化學(xué)灼傷，血漿滲出而血容量降低，如強(qiáng)酸強(qiáng)堿等中毒；毒物抑制血管舒縮中樞，引起周圍血管擴(kuò)張，有效血容量不足，如三氧化二砷、巴比妥類等中毒。④ 心肌損害：如銻、砷等中毒。腹瀉、貧血、出血、代謝性酸中毒、水及電解質(zhì)紊亂、昏迷、血壓下降等。見于三種情況：①腎小管壞死：如升汞、四氯化碳、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥等中毒。②腎缺血：產(chǎn)生休克的毒物可導(dǎo)致腎缺血。③腎小管堵塞：砷化氫中毒可引起血管內(nèi)溶血，游離血紅蛋白由尿排出時(shí)可堵塞腎小管，磺胺結(jié)晶也可堵塞腎小管。血液系統(tǒng)癥狀①溶血性貧血：工業(yè)毒物如砷化物、苯胺、鉛、釩、磷等，化學(xué)農(nóng)藥及滅鼠藥如有機(jī)磷、有機(jī)氯、磷化鋅等，化學(xué)藥物如奎尼丁、甲基多巴、奎寧、呋喃唑酮等均可引起急性中毒性溶血。中毒后紅細(xì)胞破壞增速，量多時(shí)發(fā)生貧血和黃疸。②白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血：如氯霉素、抗癌藥、苯等中毒。③出血：因出現(xiàn)血小板量或質(zhì)的異常，多由阿司匹林、氯霉素、氫氯噻嗪、抗癌藥等引起。④血液凝固障礙：多由肝素、雙香豆素、水楊酸類、蛇毒等引起。（阿托品等）三、診斷中毒診斷主要依據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)。的可能。對(duì)原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)病、肝病的病人也要考慮中毒的可能性。四、處理原則急性中毒情況危重時(shí)，首先應(yīng)迅速對(duì)呼吸、循環(huán)功能、生命體征進(jìn)行檢查，并采取必要的緊急治療措施。迅速脫去污染的衣服，清潔接觸部位的皮膚、黏膜。由胃腸道進(jìn)入的毒物應(yīng)立即停止服用。除毒物可使病情明顯改善。

清除胃腸道尚未被吸收的毒物，常用催吐法或洗胃法。 早期消態(tài)及吞服石油蒸餾物、腐蝕劑時(shí)不應(yīng)催吐。吞服腐蝕性毒物者，催吐可能引起出血或食管、胃穿孔。66能引起消化道穿孔或大出血，一般不宜進(jìn)行。對(duì)昏迷患者洗胃要慎重，插胃管易導(dǎo)致吸入性肺炎。食道靜脈曲張患者也不宜洗胃。洗胃液可根據(jù)毒物的種類不同，選用適當(dāng)?shù)慕舛疚镔|(zhì)。女口：①保護(hù)胃黏膜劑：吞服腐蝕性毒物后，可用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護(hù)胃黏膜。②溶劑：飲入脂溶性毒物如汽油、煤油等有機(jī)溶劑時(shí)，可選用液狀石蠟，然后再洗胃。③吸附劑：活性炭由胃管灌入可吸附多種毒物。④解毒藥：如用1：5000高錳酸鉀液，可使生物堿、蕈類氧化解毒。⑤中和劑：吞服強(qiáng)酸時(shí)可用弱堿如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等中和，不可用碳酸氫鈉，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃腸充氣鼓脹，有造成穿孔的危險(xiǎn)。強(qiáng)堿可用食醋、果汁等弱酸類物質(zhì)。⑥沉淀劑：有些化學(xué)物質(zhì)與毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物質(zhì)，因而可用作洗胃。乳酸鈣或葡萄糖酸鈣與氟化物或草酸鹽作用，生成氟化鈣或草酸鈣沉淀。1530g200ml毒晚期者均不宜使用。一般不用油類瀉藥以防促進(jìn)脂溶性毒物吸收。6（顛茄類、阿片類、巴比妥類）。促進(jìn)已吸收毒物的排出（4）血液灌流此法能清除血液中巴比妥類、百草枯等。療法而情況日趨惡化者。特殊解毒藥物的應(yīng)用（1）金屬中毒解毒藥 ①依地酸二鈉鈣：用于治療鉛中毒。②二巰丙醇：用于治療砷、汞中毒。③二巰丙醇磺酸鈉：用于治療汞、砷、銅、銻等中毒。④二巰丁二酸鈉：用于治療銻、鉛、汞、砷、銅等中毒。（2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥小劑量亞甲藍(lán)（美藍(lán)）高鐵血紅蛋白血癥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥對(duì)癥治療【習(xí)題】

阿托品、解磷定等。①納洛酮：納洛酮是阿片類麻醉藥的解毒藥。②氟馬西尼：本藥是苯急性中毒者，呼吸帶有苦杏仁味，可見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒乙醇中毒氰化物中毒一氧化碳中毒氯丙嗪中毒]正確答案』C細(xì)目二：急性一氧化碳中毒 熟悉內(nèi)容一、臨床表現(xiàn)（一） 急性中毒COHb5%?10%。急性一氧化碳中毒的癥狀與血液中

COHb百?zèng)r有關(guān)。按中毒程度可分為三級(jí)。COHb1020（2030%是錯(cuò)誤的）原有冠心病的患者可出現(xiàn)心絞痛。脫離中毒環(huán)境，吸人新鮮空氣或氧療，癥狀很快消失。COHb30?40COHb50錐體系或錐體外系損害體征。死，還可引起急性腎小管壞死和腎衰。（二）急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病（神經(jīng)精神后發(fā)癡）10%30%260”（34），周圍神經(jīng)炎。二、診斷（一）診斷要點(diǎn)

根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀及體征，診斷一般并不困難。血液COHb測定有確診價(jià)值，但采取血標(biāo)本要早，因?yàn)槊撾x現(xiàn)場數(shù)小時(shí)后COHb即逐漸消失。三、治療2?保持呼吸道通暢。3?輕度中毒者經(jīng)吸氧等對(duì)癥治療很快恢復(fù)。4.壓）治療。

中度和重度中毒患者應(yīng)及早用高壓氧（ 2?3個(gè)大氣5. 20%1g/kg的劑量快速靜脈滴注，每日2?4次。給予改善腦血液循環(huán)和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的藥物。6?對(duì)遲發(fā)腦病者，可給予高壓氧、糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥、抗帕金森病藥物以及其他對(duì)癥和支持治療?！玖?xí)題】對(duì)診斷一氧化碳中毒最有意義的輔助檢查是心電圖檢查血液碳氧血紅蛋白濃度測定血氧飽和度測定腦電圖檢查CT『正確答案』B細(xì)目三：有機(jī)磷殺蟲藥中毒 熟悉內(nèi)容一、病因及發(fā)病機(jī)制（一） 病因1?中毒常見原因?yàn)樯a(chǎn)和使用中違反操作規(guī)程或防護(hù)不當(dāng)而發(fā)生中毒，或由于誤服、自服而發(fā)生中毒。2?毒物的吸收和代謝有機(jī)磷殺蟲藥可迅速從胃腸道、呼吸道或皮膚途徑進(jìn)入人體內(nèi)。有機(jī)磷殺蟲藥排泄較快，主要通過腎臟排出。（二） 發(fā)病機(jī)制造成乙酰膽堿大量積聚，引起中樞神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)興奮，并由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制。大量乙酰膽堿與乙酰膽堿毒蕈堿受體結(jié)合，產(chǎn)生毒蕈堿樣癥狀；在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭中蓄積，與乙酰膽堿煙堿受體結(jié)合，產(chǎn)生煙堿樣癥二、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒表現(xiàn)急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)?？诜卸炯s

5?20分鐘后發(fā)301.主要癥狀和體征

2?6小時(shí)后出現(xiàn)癥狀。M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。這組癥狀出現(xiàn)最早，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。 臨床表現(xiàn)先有蒼白、皮膚濕冷多汗、惡心、嘔泌物增多、咳嗽、氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。N興奮，表現(xiàn)為橫紋肌肌束顫動(dòng)至全身肌肉抽搐，肌無力至全身癱瘓，血壓升高或陡降，心率緩慢或增快等，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共