篩檢試驗與診斷試驗科研班

篩檢與診斷試驗疾病自然史示意圖易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

開始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療

如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后

易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

康復(fù)疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療篩檢康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床前可檢查期

疾病篩檢的概念最早起源于14世紀(jì)中葉的法國，當(dāng)時用于從妓女中早期發(fā)現(xiàn)性傳播疾病。19世紀(jì)，用于防癆、移民和招暮新兵。20世紀(jì)初，保險公司運用篩檢來檢查參加保險的人。近年來，篩檢的應(yīng)用范圍逐漸擴大，尤其是用于發(fā)現(xiàn)多種慢性病的早期病人。第一節(jié)

篩檢試驗與診斷試驗

的基本含義在表面健康的人群中，運用快速、簡便的檢驗、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來。篩檢

(screening)

在表面健康的人群中，運用快速、簡便的檢驗、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來。健康+處于臨床前期的無癥狀病人、尚未診斷篩檢

(screening)

在表面健康的人群中，運用快速、簡便的檢驗、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來。篩檢試驗:簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾接受、良好的可靠性與精確性簡單性快速性廉價性安全性可接受性篩檢試驗應(yīng)具備五個特征篩檢實例1980年全國國糖尿病研研究協(xié)作組組在全國有有代表性的的14個省省市30萬萬人口中進進行糖尿病病調(diào)查。方方法摘要如如下：⑴調(diào)查對象象：按當(dāng)時時人口構(gòu)成成比自人群群中抽取樣樣本。⑵篩檢方法法：①初篩40歲以以下者先查查尿糖，如如陽性，再再查餐后2小時血漿漿糖；40歲以上者者同時查尿尿糖和早（（午）餐后后2小時血血漿糖。凡凡餐后2小小時血漿糖糖在140mg/dl（7.8mmol/L））以上者認(rèn)認(rèn)為是疑似似糖尿病者者（編者注注，此系當(dāng)當(dāng)時采用的的標(biāo)準(zhǔn)），，需進行復(fù)復(fù)查。②復(fù)查作作口服葡葡萄糖耐量量試驗（OGTT））。對疑似似糖尿病者者，按試驗驗操作細則則口服葡萄萄糖100g，測服服前及服后后30′、60′、120′和180′時血糖水平平。此外規(guī)定了了不同時間間OGTT曲線的正正常上限值值。如疑似似糖尿病者者的OGTT曲線有有三點超過過正常上限限，可確診診其患有糖糖尿病，而而有兩點超超過者則為為糖耐量異異常。本例說明，，查尿糖和和餐后2小小時血糖屬屬于篩檢試驗，，而口服葡葡萄糖耐量量試驗是診斷試驗。也可說明明篩檢的定定義，篩檢檢試驗與診診斷試驗的的區(qū)別以及及兩者的聯(lián)聯(lián)系。篩檢的分類類醫(yī)學(xué)篩檢有有多種形式式，各有其其目的。依篩檢對象象劃分，可可分為整群篩檢和選擇性篩檢檢。整群篩檢是指在疾病病患病率相相當(dāng)高時，，需要對整整個人群普普遍進行篩篩檢。選擇性篩檢檢是將工作重重點集中在在高危人群群組，并盡盡力動員該該人群組所所有成員參參加。（如如篩檢糖尿尿病選擇40歲及以以上人群））以求最大大限度地發(fā)發(fā)現(xiàn)那些無無臨床癥狀狀的病例。。除按篩檢對對象劃分外外，還可按按篩檢試驗驗種類的多多少分為單項篩檢（如僅以兒兒童呼吸次次數(shù)為篩檢檢診斷可疑疑兒童肺炎炎的標(biāo)準(zhǔn)））和多項篩檢（如同時進進行胸透、、查血沉、、痰中結(jié)核核菌等以發(fā)發(fā)現(xiàn)可疑肺肺結(jié)核，然然后再做進進一步診斷斷。篩檢的原則則首先,必須須明確,并并非所有疾疾病都能利利用篩檢來來進行預(yù)防防控制,實實際上能開開展篩檢的的疾病為數(shù)數(shù)并不多。。適用于篩篩檢的疾病病,應(yīng)符合合下列原則則:（1）該疾疾病是當(dāng)?shù)氐厥菄?yán)重的的公共衛(wèi)生生問題（疾疾病負擔(dān)））之一。（2）該疾疾病的自然然史較清楚楚,具有足足夠長的““領(lǐng)先時間間”。（3）所選選用的篩檢檢試驗準(zhǔn)確確、簡便、、安全、價價廉。（4）該病病應(yīng)有可識識別的早期期癥狀和體體征。（5）篩檢檢后必須提提供進一步步確診和有有效的治療療。（6）效益益（果）必必須高于成成本。（7）篩檢檢工作要連連續(xù)進行。。適于篩檢的的疾病或缺缺陷：年齡階階段篩篩檢檢目目標(biāo)標(biāo)胎兒期與嬰嬰兒期新生兒溶血血、遺傳性性疾病、先先天性缺陷陷、先天性性髖關(guān)節(jié)脫脫臼兒童和少年年期生長發(fā)育、、視力(尤尤其是斜視視)、聽力力、齲齒、、結(jié)核菌素素試驗、寄生蟲病、、先天性心心臟病、菌菌尿癥(女女)、糖尿尿病成年期乙肝表面抗抗原(孕婦婦)、視力力(尤其是是青光眼)、聽力、、缺鐵性貧貧血(主要是是女性)、、糖尿病、、高血壓、、高血脂癥癥、慢性肺肺疾患(重點是吸煙煙者)、癌癌腫(乳腺腺癌、子宮宮癌、結(jié)腸腸癌,特別別是高發(fā)人人群)、菌尿尿癥(妊娠娠期)、性性傳播疾病病老年期視力(尤其其是白內(nèi)障障)、高血血壓、糖尿尿病、癌腫腫、慢性肺肺疾患及及其它康復(fù)性性治療有效效的慢性疾疾病和狀態(tài)態(tài)(如類風(fēng)濕濕性關(guān)節(jié)炎炎等,其目目的是減輕輕傷殘,改改善機能)社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中可進進行的篩檢檢（1）測量量血壓施施行首診診常規(guī)測血血壓,或定定期為居民民測量血壓壓。18周周歲以上成成年人既往往血壓在130mmHg/85mmHg以下者者每二年檢檢查一次血血壓；在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg之間者每每年檢查一一次；≥≥140mmHg/90mmHg并確確診為高血血壓者應(yīng)納納入規(guī)范化化管理。（2）稱體重重通過稱體重、、測身高，計計算體重指數(shù)數(shù)(BMI)，發(fā)現(xiàn)超重重者應(yīng)進行減減肥。（3）膽固醇醇測定建議對35～～65歲的男男性和45～～65歲的女女性定期檢測測。（4）孕婦檢檢測HBSAg發(fā)現(xiàn)攜帶者對對其新生兒進進行乙肝被動動—自動免疫疫，此舉對新新生兒可達到到一級預(yù)防的的目的。（5）有獻血/輸血血史、吸毒史史者篩檢HIV。（6）篩檢子子宮頸慢性炎炎癥建議已已婚婦女每1～3年進行行一次脫落細細胞檢查,若若檢查結(jié)果正正常,至65歲可停止。。（7）篩檢乳乳腺癌建議議40歲以上上婦女通過定定期進行乳腺腺自我觸摸或或接受臨床物物理檢查,或或每1～2年年進行一次乳乳腺x線攝影影檢查,以便便及時發(fā)現(xiàn)乳乳腺癌。（8）篩檢糖糖尿病建議對30或或40歲以上上居民定期檢檢測尿糖或尿尿糖加血糖，，以篩檢出可可疑糖尿病患患者。（9）篩檢結(jié)結(jié)腸直腸癌建議對50歲歲及以上人群群每年進行一一次大便隱血血試驗或不定定期乙狀結(jié)腸腸鏡檢查,或或兩者同時進進行。診斷(diagnosis)用于可疑有病病的人群中,進一步把病病人與可疑有有病但實際無無病者區(qū)分開開來的方法診斷試驗的定定義：通通過檢測機體體的生理、病病理指標(biāo)幫助助判斷有無疾疾病的方法。。診斷試驗與篩篩檢試驗的關(guān)關(guān)系診斷試驗是一一個廣義的概概念,既可用用于臨床診斷斷,又可用于于人群篩檢。。用于后者時時即為篩檢試試驗。診斷試驗用于于臨床時,是是為了確定某某人是否患有有某病,此時時要盡量避免免漏診和誤診,故特別強調(diào)調(diào)準(zhǔn)確性與可靠靠性；篩檢試驗面對對的是一個人群,其中大多數(shù)都都是無病的,故特別強調(diào)調(diào)方法簡單、快速、、安全、價廉廉。評價篩檢試驗驗的方法、指指標(biāo)與評價診診斷試驗完全全一樣。篩檢試驗與診診斷試驗的區(qū)區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費用經(jīng)濟、廉價花費較高處理用診斷試驗確診嚴(yán)密觀察和及時治療診斷在臨床上上可以解決的的問題疾病判斷治療方案選擇擇預(yù)后估計診斷試驗診斷試驗的范范疇各種實驗室檢檢查病史和體檢獲獲得的臨床資資料X線、B超、核核素等影像學(xué)學(xué)檢查各種臨床公認(rèn)認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)臨床醫(yī)生的思思考：1.如何做到到有效的治療療？2.如何做到到正確診斷？？3.如何合理理選擇診斷試試驗？4.如何準(zhǔn)確確詮釋診斷試試驗的結(jié)果？？5.如何開展展診斷試驗研研究（尋求新的更更為準(zhǔn)確的診診斷方法）？第二節(jié)篩檢和診斷試試驗的評價評價方法診斷試驗的評價就是將待評價價的診斷試驗驗與診斷目標(biāo)標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)方法——即即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進行同同步盲法比較較，判定該方方法對疾病““診斷”的真真實性和價值值確定“金標(biāo)準(zhǔn)”“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)認(rèn)的診斷疾病病的最可靠的的方法，也稱稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷斷金標(biāo)準(zhǔn)活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)影像診斷長期隨訪的結(jié)結(jié)果公認(rèn)地綜合臨臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)選擇研究對象象病例組用金標(biāo)準(zhǔn)確診診‘有病’的的病例，應(yīng)包包含典型的、、不典型病例例，早、中、、晚期病例，，輕、中、重重病例、有和和無并發(fā)癥的的患者對照組用金標(biāo)準(zhǔn)證實實沒有目標(biāo)疾疾病的其他病病例，特別是是與該病容易易混淆的病例例正常人一般不不宜納入對照照組篩檢和診斷試試驗的評價先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對照組)，同時用待待評價診斷試試驗再對他們們檢測一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進行比較，，并用一系列列指標(biāo)來評價價診斷試驗對對某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價值。。篩檢和診斷試試驗的評價先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對照組)，同時用待待評價診斷試試驗再對他們們檢測一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進行比較，，并用一系列列指標(biāo)來評價價診斷試驗對對某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價值。。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)學(xué)界公認(rèn)的診診斷疾病的最最可靠方法篩檢和診斷試試驗的評價先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對照組)，同時用待待評價診斷試試驗再對他們們檢測一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進行比較，，并用一系列列指標(biāo)來評價價診斷試驗對對某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價值。。受試對象應(yīng)該該能代表診斷斷試驗可能應(yīng)應(yīng)用的目標(biāo)人人群病例組和對照照組人群的選選擇應(yīng)采用隨隨機化原則篩檢和診斷試試驗的評價先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對照組)，同時用待待評價診斷試試驗再對他們們檢測一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進行比較，，并用一系列列指標(biāo)來評價價診斷試驗對對某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價值。。應(yīng)包括各種臨臨床類型的病病例用金標(biāo)準(zhǔn)證實實沒有目標(biāo)疾疾病的其他病例(一般不宜選選擇正常人)，以期考核核待評診斷試試驗的鑒別診診斷價值篩檢和診斷試試驗的評價先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對照組)，同時用待待評價診斷試試驗再對他們們檢測一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進行比較，，并用一系列列指標(biāo)來評價價診斷試驗對對某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價值。。樣本量待評價診斷試試驗的靈敏度度待評價診斷試試驗的特異度度容許誤差實例假如待評價診診斷試驗的估估計靈敏度為為75%，估估計特異度為為55%，容容許誤差為8%，設(shè)=0.05，，試計算病例例組和對照組組所需要樣本本量。用靈敏敏度水平估計計病例組所需需樣本量，特特異度估計對對照組所需樣樣本量。樣本數(shù)的估計計:用靈敏度估算算病例組n=(1.96)2(靈敏度)(1-靈敏敏度)/(允許誤差差)2用特異度估算算非病例組n=(1.96)2(特異度)(1-特異異度)/(允許誤差差)2待評價的試驗驗的估計靈敏敏度為75%，特異度55%，計算算病例和對照照組的樣本量量=0.05，=0.08，則：n1=(1.96/0.08)2×(1-0.75)×0.75=112.5≈≈113n2=(1.96/0.08)2×(1-0.55)×0.55=148.6≈≈149評價該試驗，，病例組為113例，對對照組為149例樣本數(shù)的估計計:當(dāng)待評價篩檢檢試驗的靈敏敏度或特異度度<20%或或>80%時時，需要進行行平方根反正正弦轉(zhuǎn)換，用用專門公式計計算篩檢和診斷試試驗的評價先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對照組)，同時用待待評價診斷試試驗再對他們們檢測一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進行比較，，并用一系列列指標(biāo)來評價價診斷試驗對對某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價值。。這個過程應(yīng)該該遵循盲法原原則資料整理金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評價方法評價指標(biāo)診斷試驗的評評價＋－＋－研究對象金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法陽性（患?。╆幮裕ㄎ椿疾〔。┐u價診斷方法待評價診斷方法陽性(A)陰性(B)陽性(C)陰性(D)主要進行三方方面的評價真實性評價可靠性評價收益評價篩檢和診斷試試驗的評價指指標(biāo)真實性/效度(validity/accuracy)可靠性/信度/可重重復(fù)性(reliability/precision/repeatability)預(yù)測值(predictivevalue)真實性測量值與真實實值相符合的的程度靈敏度(sensitivity，Sen)假陰性率(falsenegativerate)/漏診率特異度(specificity，Spe)假陽性率(falsepositiverate)/誤診率正確指數(shù)(Youden’sindex)似然比(likelihoodratio，LR)靈敏度(sensitivity)診斷方法能將將實際有病的的人正確地判判為患者(發(fā)現(xiàn)病人)的能力假陰性率(falsenegativerate)假陰性率又稱漏診率或或第Ⅱ類錯誤誤指實際有病，，根據(jù)試驗被被確定為無病病的百分比反映的是篩檢檢試驗漏診病病人的情況靈敏度&假陰性率特異度(specificity)診斷方法能將將實際無病的的人正確地判判為非患者的的能力假陽性率(falsepositiverate)假陽性率又稱誤診率或或第Ⅰ類錯誤誤即實際無病，，但根據(jù)篩檢檢被判為有病病的百分比反映的是篩檢檢試驗誤診病病人的情況特異度&假陽性率正確指數(shù)(Youden’sindex)正確指數(shù)也稱約登指數(shù)是靈敏度與特特異度之和減減去1表示篩檢方法法發(fā)現(xiàn)真正病病人與非病人人的總能力范圍在0～1之間指數(shù)越大，其其真實性越高高似然比似然比屬于同時反映映靈敏度和特特異度的復(fù)合合指標(biāo)即有病者中得得出某一篩檢檢試驗結(jié)果的的概率與無病病者得出這一一概率的比值值該指標(biāo)全面反反映了篩檢試試驗的診斷價價值，非常穩(wěn)穩(wěn)定似然比陽性似然比(positivelikelihoodratio,+LR)陰性似然比(negativelikelihoodratio,-LR)似然比陽性似然比=真陽性率/假陽性率=〔A/(A+C)〕/〔B/(B+D)〕說明正確判斷斷陽性的可能能性是錯判陽陽性可能性的的倍數(shù)即病人中出現(xiàn)現(xiàn)陽性結(jié)果的的機會是非病病人的多少倍倍表明試驗結(jié)果果呈陽性時患患病與不患病病機會的比例例似然比陰性似然比=假陰性率/真陰性率=〔C/(A+C)〕/〔D/(B+D)〕說明錯判陰性性的可能性是是正確判斷陰陰性可能性的的倍數(shù)即病人中出現(xiàn)現(xiàn)陰性結(jié)果的的機會是非病病人的多少倍倍表明試驗結(jié)果果呈陰性時患患病與不患病病機會的比例例似然然比比似然然比比是是綜綜合合評評價價試試驗驗的的重重要要指指標(biāo)標(biāo)綜合合了了靈靈敏敏度度和和特特異異度度的的特特征征不受受患患病病率率的的影影響響根據(jù)據(jù)似似然然比比可可以以判判斷斷試試驗驗陽陽性性或或陰陰性性時時患患病病的的概概率率實例例靈敏敏度度=165/210=78.57%漏漏診診率率=45/210=21.43%特異異度度=730/810=90.12%誤誤診診率率=80/810=9.88%+LR=78.57/9.88=7.95-LR=21.43/90.12=0.23正確確指指數(shù)數(shù)=78.57%+90.12%-1=0.6869可靠靠性性在相相同同條條件件下下用用某某測測量量工工具具(如如診診斷斷試試驗驗)重重復(fù)復(fù)測測量量同同一一受受試試者者時時獲獲得得相相同同結(jié)結(jié)果果的的穩(wěn)穩(wěn)定定程程度度。。影響因素素受試對象象生物學(xué)學(xué)的變異異觀察者實驗室條條件與實實驗方法法評價可靠靠性的指指標(biāo)(一)符符合率(agreement/consistency)也稱為準(zhǔn)準(zhǔn)確度(accuracy)指一項診診斷試驗驗正確診診斷的病病人數(shù)與與非病人人數(shù)之和和占所有有進行該該試驗人人數(shù)的百百分比，，用以綜綜合反映映該診斷斷試驗的的可靠性性。符合率=（（a+d)/(a+b+c+d)×100%粗一致率率=（a+d)/(a+b+c+d)×100%調(diào)整一致致性=1/4〔a/(a+b)+a/(a+c)+d/(c+d)+d/(b+d)]×100%評價可靠靠性的指指標(biāo)(二)一一致性分分析-------Kappa分析析用于評價價不同醫(yī)醫(yī)生之間間或同一一醫(yī)生不不同時間間對同一一結(jié)局判判斷的一一致性程程度。Kappa值=1,表表示完全全一致。。一般認(rèn)為為K值＜＜0.4時一致致性差，，0.4～～0.75為中中、高度度一致，，K值≥0.75為一致致性極好好。評價可靠靠性的指指標(biāo)(二)一一致性分分析-------Kappa分析析分析一致致性的四四格表甲乙乙醫(yī)生生醫(yī)生有有病病無無病合合計有病aba+b(r1)無病cdc+d(r2)合計a+c(c1)b+d(c2)a+b+c+d(n)評價可靠靠性的指指標(biāo)Kappa分析析觀察一致致性(observedagreement,Po)=[(a+d)/n]2.機機遇一致致性(agreementofchance,Pc)=[(r1c1/n)+(r2c2/n)]/n3.非非機遇一一致性=1-機機遇一一致性4.實實際一致致性=觀察察一致性性-機機遇一一致性5.Kappa值(K)=實實際一致致性/非機機遇一致致性=(Po-Pc)/(1-Pc)評價可靠靠性的指指標(biāo)例：甲乙乙兩醫(yī)生生對同一一人群的的糖尿病病的診斷斷結(jié)果甲乙乙醫(yī)生生醫(yī)生糖糖尿病未未患患糖尿病病合合計計患糖尿病病7141112未患糖尿尿病42455497合計113496609觀察一致致性=(71+455)/609=0.8637機遇一致致性=(112*113+496*497)/6092=0.6988非機遇一一致性=1-0.6988=0.3012實際一致致性=0.8637-0.6988=0.1649Kappa值=0.1649/0.3012=0.5475Kappa值四四格表數(shù)數(shù)據(jù)直接接計算法法：K=2（（ad-bc)/〔〔(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)〕例：甲乙乙兩醫(yī)生生對同一一人群的的糖尿病病的診斷斷結(jié)果甲乙乙醫(yī)生醫(yī)生患患糖尿尿病未未患糖糖尿病合合計患糖尿病病7141112未患糖尿尿病42455497合計計113496609代入上式式，K=2（（71××455－41×42）/〔〔（71+41）（41+455））+（71+42）（（42+455）〕=0.5475靈敏度真實性特異度診斷試驗評價方法和儀儀器/試試劑的變變異可靠性調(diào)查對象象的生物物學(xué)變異異觀察者的的測量偏偏倚不不同同觀察者者之間的的變異一個觀察察者本身身的變異異影響診斷斷試驗真真實性和和可靠性性的因素素診斷試驗驗的收益益評價篩檢或診診斷試驗驗是否切切實可行行，除了了評價其其真實性性與可靠靠性外，，還需評評價其收收益，尤尤其是篩篩檢試驗驗更應(yīng)注注重收益益評價。。(一)預(yù)預(yù)測值應(yīng)用診斷斷結(jié)果來來估計受受檢者患患病和不不患病的的可能性性大小。。陽性預(yù)測測值(positivepredictivevalue，+PV)陰性預(yù)測測值(negativepredictivevalue，-PV)陽性預(yù)測測值(positivepredictivevalue)診斷試驗驗陽性者者確實患患病的可可能陰性預(yù)測測值(negativepredictivevalue)診斷試驗驗陰性者者確實不不患病的的可能實例實例+PV=165/245*100%=67.35%-PV=730/775*100%=94.19%例1、患患病率對對預(yù)測值值的影響響(1)監(jiān)護病房房肌酸激激酶（（CK））診斷心梗梗(CK<80=CK-)心梗無無心梗梗CK+215(93%) 16231CK-15114(88%) 129Total 230130360普通醫(yī)院CK診斷心心梗(CK<80=CK-)心梗無無心梗CK+215(93%) 248 463CK-151822(88%) 1837Total 23020702300例1、患病病率對預(yù)測測值的影響響(1)監(jiān)護病房肌肌酸激酶（（CK））診斷心梗(CK<80=CK-)心梗無無心梗CK+215(93%) 16231+PV=93%CK-15114(88%) 129-PV=88%Total 230130360Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心心梗(CK<80=CK-)心梗無無心梗CK+215(93%) 248 463+PV=46%CK-151822(88%) 1837-PV=99%Total 23020702300Pre=10%例2、患病病率對預(yù)測測值的影響響(2)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％一般人群肝癌 非肝肝癌AFP+8999910007AFP-28999189993例2、患病病率對預(yù)測測值的影響響(2)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％一般人群肝癌 非肝肝癌AFP+8999910007+PV=0.08%AFP-28999189993例2、患病病率對預(yù)測測值的影響響(3)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)人人群肝癌 非肝肝癌AFP+80999010070AFP-20 8991089930Total 100 99900100000例2、患病病率對預(yù)測測值的影響響(3)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)人人群肝癌 非肝肝癌AFP+80999010070+PV=0.8%AFP-20 8991089930Total 100 99900100000Pre=100/10萬例2、患病病率對預(yù)測測值的影響響(4)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年齡齡>40歲歲人群肝癌 非肝肝癌AFP+800990010700AFP-200 8910089300Total 1000 99000100000例2、患病病率對預(yù)測測值的影響響(4)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年齡齡>40歲歲人群肝癌 非肝肝癌AFP+800990010700+PV=7.48%AFP-200 8910089300Total 1000 99000100000Pre=1000/10萬例2、患病病率對預(yù)測測值的影響響(5)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年齡齡>40歲歲＋肝肝硬化人群群肝癌 非肝肝癌AFP+8000900017000AFP-20008100083000Total 1000090000 100000例2、患病病率對預(yù)測測值的影響響(5)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年齡齡>40歲歲＋肝肝硬化人群群肝癌 非肝肝癌AFP+8000900017000+PV=47.06%AFP-20008100083000Total 1000090000 100000Pre=10000/10萬萬例題:對人口數(shù)為為十萬的一一個社區(qū),用ELISA方方法檢測HIV抗體體,假設(shè)設(shè)該法靈敏敏度和特異異度均達到到99%,試分別別計算:感感染率為為1/萬,1‰,1%和和10%時時,陽性性預(yù)測值是是多少?說說明什么么問題?影響預(yù)測值值的因素：：靈敏度、、特異度、、患病率。。患病率與預(yù)預(yù)測值的關(guān)關(guān)系（靈敏度和和特異度均均為95%）患病率（%）9995908070605040302010510.50.1陽性預(yù)測值（%）99.999.799.49998979593898368501692陰性預(yù)測值（%）1650688389939597989999.499.9799.999.999.9

可見：患病病率高，陽陽性預(yù)測值值高，陰性性預(yù)測值低低；患病率率逐漸降低低，陽性預(yù)預(yù)測值逐漸漸減小，而而陰性預(yù)測測值逐漸上上升。患病病率在50%時，陽陽性預(yù)測值值與陰性預(yù)預(yù)測值都較較好。靈敏度、特特異度與預(yù)預(yù)測值的關(guān)關(guān)系靈敏度（%）特異度（%）陽性預(yù)測值（%）陰性預(yù)測值（%）99688498938893886797988542999949當(dāng)患病率一一定時，隨隨著靈敏度度上升，特特異度降低低，陽性預(yù)預(yù)測值下降降，陰性預(yù)預(yù)測值上升升。注：患病率率=64%影響預(yù)測值值的因素①預(yù)測值大小小與受檢人人群目標(biāo)疾疾病患病率率的高低密密切相關(guān)。。在患病率較高高的人群中開開展篩檢意意義較大，，診斷出的的病例數(shù)越越多,收益益越大。靈敏度和特特異度靈敏度越高高,陰性性預(yù)測值越越高特異度越高高,陽性性預(yù)測值越越高(二)衛(wèi)生生經(jīng)濟學(xué)評評價成本效果分分析成本效益分分析成本效用分分析(二)衛(wèi)生生經(jīng)濟學(xué)評評價成本效果分分析如通過篩檢檢、診斷,算出平均均每發(fā)現(xiàn)一一個新病例例消耗多少少成本(錢錢)和在健健康上收到到多少效果果（如血壓壓下降多少少，血脂下下降多少，，患病率下下降多少等等）來計算算，并進行行評價。(二)衛(wèi)生生經(jīng)濟學(xué)評評價成本效益分分析最后評價以以平均每例例消耗多少少錢和收益益（節(jié)?。┒嗌馘X來來計算。(二)衛(wèi)生生經(jīng)濟學(xué)評評價成本效用分析析最后評價以平平均每例消耗耗多少錢,健健康水平提高高多少來衡量量,而健康水水平又以生活活能力來衡量量。健康改善情況況用”質(zhì)量調(diào)調(diào)整人年”來來衡量(qualityadjustedlifeyears,QALYs)疾病負擔(dān)用””傷殘調(diào)整生生命年”來衡衡量(disabilityadjustedyears,DALYs)成本的確定對人群中普查查篩檢結(jié)腸癌癌的方法進行行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)學(xué)評價假定：每10萬60－80歲的人口口中，有結(jié)腸腸癌100人人。方案A：直腸腸指檢，檢查費用2元元（敏感性10％，特異性性為100％％〕方案B：大便便隱血檢查陽性者作鋇劑灌腸，，

大便隱隱血檢查的敏敏感性為80％，特異性性為90％檢查費用0.5＋80方案C：指檢檢＋乙狀結(jié)腸腸鏡檢查直直腸指檢檢陰性者做乙狀結(jié)腸鏡鏡檢查乙乙狀結(jié)腸鏡鏡檢查的敏感感性為85％％，特異性為為100％檢查費用2＋＋25元成本的確定人群中普查篩篩選結(jié)腸癌方方法的經(jīng)濟學(xué)學(xué)評價每例檢查費用用（元）方案A：直腸腸指檢2方案B：大便便隱血檢查+鋇劑灌腸0.5+80方案C：指指檢＋＋乙狀狀結(jié)腸腸鏡檢檢查2+25.00成本的的確定定A：指指檢100000××2＝＝200000元元B：隱隱血100000×0.5＝50000元元除100例例結(jié)腸腸癌有有80人真真陽性性，人人群中中的假假陽性性數(shù)：：（（100000-100））×10%=9990需作鋇鋇鹽灌灌腸者者的成成本（9990＋＋80）××80＝805600總成本本：805600+50000=855600元C：指指檢100000××2＝200000乙狀結(jié)結(jié)腸99990××25＝2499750總成本本：200000＋2499750＝2699750元成本的的確定定結(jié)果衡衡量A：100××10％＝＝10例B：100××80％＝＝80例C：（（100×10％％）+（90××85％））＝86例例成本的的確定定比較方法每每檢檢查出出一例例花費費的費費用A：200000/10=20000元元B:855600/80=10695元元C:2699750/86=31392元元結(jié)果：B>A>C成本的確確定增量分析析方法-用用于成成本和效效果均增增加時的的進一步步比較（（獲獲得的經(jīng)經(jīng)濟學(xué)價價值）增加增增加加每每多查出出1人的的檢檢出數(shù)數(shù)本成成本成成本本

C-A76(2,699,750-200,000)32，891(三)影影響試驗驗效益的的主要因因素疾病的患患病率一方面影影響預(yù)測測值,一一方面影影響新發(fā)發(fā)現(xiàn)的病病例數(shù)量量早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病例對對預(yù)后的的改善程程度靈敏度和和特異度度第三節(jié)診診斷試驗驗的觀察察指標(biāo)及及判斷斷標(biāo)準(zhǔn)篩檢和診診斷試驗驗的指標(biāo)標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)試驗指標(biāo)標(biāo)客觀指標(biāo)標(biāo)主觀指標(biāo)標(biāo)半客觀指指標(biāo)確定試驗驗標(biāo)準(zhǔn)的的原則理想的試試驗靈靈敏度、、特異度度均應(yīng)接接近100%。。但在實際際工作中中很難達達到，往往往表現(xiàn)現(xiàn)為靈敏敏度↑↓則特異度度↓↑。兩者高低低的轉(zhuǎn)換換與確定定試驗陽陽性結(jié)果果的臨界界點的選選擇密切切相關(guān)。。病人與非非病人觀觀測值分分布類型型不同血糖糖水平篩篩檢糖尿尿病的靈靈敏度與與特異度度某項診斷斷指標(biāo)的的分布病人非病人測量值頻率某項診斷斷指標(biāo)的的分布ACB病人非病人測量值頻率選擇診斷斷標(biāo)準(zhǔn)選擇高靈靈敏度（（降低診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)）為了早期期發(fā)現(xiàn)可可疑者疾病嚴(yán)重重，早期期治療可可明顯改改善預(yù)后后漏診會造造成嚴(yán)重重后果選擇高特特異度（（提高診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)）疾病缺乏乏有效療療法誤診會造造成嚴(yán)重重后果確定診斷斷標(biāo)準(zhǔn)的的方法統(tǒng)計學(xué)方方法百分位數(shù)數(shù)法正態(tài)分布布法臨床判斷斷法以疾病預(yù)預(yù)后的嚴(yán)嚴(yán)重性規(guī)規(guī)定的數(shù)數(shù)值ROC曲曲線法:受試試者工作作特征曲曲線,以以靈敏度為縱坐坐標(biāo),以以1-特特異度為為橫坐標(biāo)繪制而而成的曲曲線.ROC曲曲線法例：對懷懷疑急性性心肌梗梗塞患者者，作肌肌酸磷酸酸激酶CPK測定。。愛丁堡皇皇家醫(yī)院院將懷疑疑心肌梗梗死者360例例收入病病房,檢檢測CPK，由由一位不不知CPK結(jié)果果的醫(yī)生生根據(jù)心心電圖和和尸檢結(jié)結(jié)果判斷斷有心肌肌梗死者者230例，無無心梗者者130例，測測定值如如下：CPK2-3940-7980-119120-159160-199200-239240-279-882685011CPK280-319320-359360-399400-439440-479>=480AMI+1319157835-100000CPK2-3940-7980-119120-159160-199200-239240-279-882685011Se100.0%99.1%93.5%80.4%67.4%58.3%50.0%Sp0.0%67.7%87.7%93.8%97.7%97.7%98.5%CPK280-319320-359360-399400-439440-479>=480AMI+1319157835-100000Se42.2%36.5%28.3%21.7%18.7%15.2%Sp99.2%100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%ROC曲曲線常用用來決定定最佳臨臨界點，，通常最最接近左左上角那那一點，，可定為為最佳臨臨界點ROC曲曲線也可可用來比比較兩種種和兩種種以上診診斷試驗驗的診斷斷價值，，從而幫幫助臨床床醫(yī)師作作出最佳佳選擇。。大多數(shù)診斷斷性試驗指指標(biāo)為生理理性連續(xù)指指標(biāo)和有序序的等級指指標(biāo)。對于于這種指標(biāo)標(biāo)，需要設(shè)設(shè)定一個或或多個區(qū)分分正常與異異常的臨界界值，以便便進行診斷斷性試驗效效果的評價價。繪制受受試者工作作特征曲線線（ReceiverOperatingCharacteristicCurve,ROC曲線））確定診斷斷性試驗臨臨界值是較較為理想的的方法。繪制ROC曲線評價價宮頸癌篩篩查技術(shù)的的篩查價值值確定五種宮宮頸癌篩查查技術(shù)的臨臨界值，比比較各篩查查技術(shù)的篩篩查價值，，為制定宮宮頸癌及其其癌前病變變篩查方案案提供依據(jù)據(jù)。資料取自1999年年6月至7月間在子子宮頸癌高高發(fā)地區(qū)--山西省省襄垣縣對對35～45歲婦女女進行的宮宮頸癌及其其癌前病變變的篩查結(jié)結(jié)果。篩查試驗中中各篩查技技術(shù)獨立操操作，以病病理組織學(xué)學(xué)結(jié)果為金金標(biāo)準(zhǔn)。篩查技術(shù)包包括：薄層液基細細胞學(xué)涂片片法陰道鏡檢查查5%醋酸染染色后直接接肉眼觀察察人類乳頭狀狀瘤病毒（（HPV））自己取樣樣檢測法HPV直接接取樣檢測測法陰道鏡檢查查篩查結(jié)果果按宮頸病病變程度從從高到低分分為4級：：Cancer、HSIL、、LSIL、Normal。。5%醋酸染染色后直接接肉眼觀察察的篩查結(jié)結(jié)果分為4級：Cancer、HSIL、LSIL、Normal。細胞學(xué)診斷斷采用TBS（theBethesdasystem）分級級系統(tǒng)，從從高到低分分為5級：：SCC、、HSIL、LSIL、ASCUS/AGUS、WNL。HPV自己己取樣檢測測法和HPV直接取取樣檢測法法的篩查結(jié)結(jié)果均記錄錄為陽性和和陰性。ROC曲線線是用構(gòu)圖圖法揭示靈靈敏度和特特異度的相相互關(guān)系，，它通過將將連續(xù)變量量設(shè)定出多多個不同的的臨界值，，從而計算算出一系列列靈敏度和和特異度，，再以靈敏敏度為縱坐坐標(biāo)、（1-特異度度）為橫坐坐標(biāo)繪制成成曲線，曲曲線下面積積越大，診診斷準(zhǔn)確性性越高。計算出ROC曲線下下面積的主主要目的是是為了比較較兩個或兩兩個以上篩篩查技術(shù)，，篩選出最最佳篩查方方法。薄層液基細細胞學(xué)涂片片法與HPV直接檢檢測法篩查查價值最高高，HPV自檢法和和陰道鏡檢檢測法次之之，5%醋醋酸染色后后直接肉眼眼觀察篩查查價值相對對較低。第四節(jié)提提高診斷斷試驗效率率的方法提高試驗效效率的辦法法一.提高患患病率二.采用聯(lián)聯(lián)合試驗并聯(lián):提提高靈敏度度串聯(lián):提提高特異度度聯(lián)合試驗并聯(lián)試驗同時做幾個個試驗,只只要其中有有一項出現(xiàn)現(xiàn)陽性就判判為陽性或或全部出現(xiàn)現(xiàn)陰性時才才判為陰性性。并聯(lián)的效應(yīng)應(yīng)是提高了了靈敏度和和陰性預(yù)測測值,但降降低了特異異度和陽性性預(yù)測值；；并聯(lián)放寬寬了陽性標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),故有有病更容易易被發(fā)現(xiàn),而不容易易被遺漏；；嚴(yán)格了陰陰性標(biāo)準(zhǔn),陰性結(jié)果果卻使無病病判斷更有有把握。其負面影響響是增加了了誤診帶來來的負擔(dān)。。并聯(lián)試驗并聯(lián)試驗適適用于急需需做出診斷斷或現(xiàn)有試試驗靈敏度度都不太高高的情況。。串聯(lián)試驗先后做幾個個試驗,全全部結(jié)果陽陽性才判斷斷為陽性,或只有一一項陰性就就判斷為陰陰性,并停停止試驗。。串聯(lián)試驗的的效應(yīng)是提提高了特異異度和陽性性預(yù)測值,降低了靈靈敏度和陰陰性預(yù)測值值。由于其其放寬了陰陰性而嚴(yán)格格了陽性,故無病者者更易被排排除而不易易被誤診,串聯(lián)試驗驗所獲陽性性結(jié)果在最最后確診時時更有把握握。負面影響是是增加了漏漏診帶來的的危險。串聯(lián)試驗串聯(lián)試驗適適用于最后后確認(rèn)時特特別需要避避免誤診；；應(yīng)先做經(jīng)經(jīng)濟、簡單單及安全的的試驗,當(dāng)當(dāng)結(jié)果提示示有問題時時再做昂貴貴、復(fù)雜、、有危險的的試驗；或或現(xiàn)有的試試驗特異度度不高時。。聯(lián)合試驗篩篩檢糖尿病病的結(jié)果試驗?zāi)蛱墙Y(jié)果血糖糖尿病病人非糖尿病病人+-1410-+3311++11721--357599合計1997641血糖試驗：：靈敏度=（33+117））/199特異度=（（10+7599））/7641尿糖試驗：：靈敏度=（14+117））/199特異度=（（11+7599））/7641并聯(lián)試驗：：靈敏度=（14+33+117）/199（（增加）特異度=7599/7641（減少少）串聯(lián)試驗：：靈敏度=117/199（減少少）特異度=（（10+11+7599）/7641增加假設(shè)某地有有10萬人人，某惡性性腫瘤患病病率為100/10萬，先用用甲試驗方方法進行初初篩，而后后再用乙方方法進行檢檢查，即用用串聯(lián)試驗驗，兩種方方法的靈敏敏度和特異異度均為95%，請請計算該聯(lián)聯(lián)合試驗的的靈敏度和和特異度？？甲試驗病人非病人合計陽性9549955090陰性59490594910合計10099900100000乙試驗病人非病人合計陽性90250340陰性547454750合計9549955090靈敏度＝90/100＝90％（靈敏敏度下降））特異度＝（（94905+4745）/99900＝99.75％％（特異度度上升）第五節(jié)診診斷試驗的的應(yīng)用及其其臨床意義義一、診斷試試驗指標(biāo)的的穩(wěn)定性二、似然比比的臨床應(yīng)應(yīng)用三、ROC曲線的應(yīng)應(yīng)用四、多項試試驗的聯(lián)合合應(yīng)用某地對一批批運動員進進行體檢，，有胸前區(qū)區(qū)疼痛史者者195例例，分別作作運動心電電圖及冠狀狀動脈造影影，以冠狀狀動脈狹窄窄≥75%者列為冠冠心病患者者，共發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病人104例，其其中被運動動心電圖診診斷陽性者者55例；；運動心電電圖誤診者者為7例，，請計算診診斷試驗的的各指標(biāo)。。Sen=55/104=53%Spe=84/91=92%+PV=55/62=89%-PV=84/133=63%Acc=(55+84)/195=71%Prev=104/195=53%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51如果擴大檢檢查范圍，，將該地全全體運動員員都作上述述兩項檢查查，這次檢檢查又增加加429例例，但用金金標(biāo)準(zhǔn)診斷斷為冠心病病者還是104例，，運動心電電圖誤診的的人數(shù)增加加至72例例，請問診診斷試驗的的各項指標(biāo)標(biāo)如何改變變？Sen=55/104=53%Spe=478/520=92%+PV=55/97=57%-PV=478/527=91%Acc=(55+478)/624=85%Prev=104/624=17%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51Sen=55/104=53%Spe=478/520=92%+PV=55/97=57%-PV=478/527=91%Acc=(55+478)/624=85%Prev=104/624=17%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51Sen=55/104=53%Spe=84/91=92%+PV=55/62=89%-PV=84/133=63%Acc=(55+84)/195=71%Prev=104/195=53%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51穩(wěn)定的指標(biāo)標(biāo)：靈敏度度、特異度度、似然比比相對穩(wěn)定的的指標(biāo)：準(zhǔn)準(zhǔn)確度（符符合率）不穩(wěn)定的指指標(biāo)：預(yù)測測值似然比的臨臨床應(yīng)用可用于臨床床計算患病病的概率，，便于更準(zhǔn)準(zhǔn)確地對患患者作出診診斷例如：對懷懷疑疑急急性性心心肌肌梗梗塞塞患患者者，，作作肌肌酸酸磷磷酸酸激激酶酶（（CPK））測測定定，，根根據(jù)據(jù)其其結(jié)結(jié)果果可可計計算算似似然然比比。。愛愛丁丁堡堡皇皇家家醫(yī)醫(yī)院院將將懷懷疑疑心心肌肌梗梗死死者者360例例收收入入病病房房,檢檢測測CPK，，由由一一位位不不知知CPK結(jié)結(jié)果果的的醫(yī)醫(yī)生生根根據(jù)據(jù)心心電電圖圖和和尸尸檢檢結(jié)結(jié)果果判判斷斷有有心心肌肌梗梗死死者者230例例，，無無心心梗梗者者130例例，，測測定定值值如如下下：：似然然比比的的臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用CPKAMI＋＋AMI－－2-3928840-79132680-119308120-159305160-199210200-239191240-279181280-319131320-359190360-399150400-43970440-47980>=480350似然然比比的的臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用CPKAMI＋＋AMI－－SeSp似然然比比的的臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用CPKAMI＋＋AMI－－SeSp+LR-LR似然比綜合了了靈敏度和特特異度的特征征，醫(yī)生可以利用用陽性似然比比得出診斷試試驗陽性時患患者有病的概概率。計算方法是：：驗前比=驗前前概率/（1-驗前概率率）驗后比=驗前前比×LR（陽性似然比比）驗后概率=驗驗后比/（1+驗后比））例：某男，60歲，出現(xiàn)現(xiàn)胸痛癥狀。。文獻上稱心心絞痛的驗前前概率為60%，則驗前比為0.6/(1-0.6)=1.5;當(dāng)陽性似然比比(LR)=4.4時,則則驗后比=1.5×4.4=6.6驗后概率=6.6/(1+6.6)=0.8684即當(dāng)患者檢查查結(jié)果為陽性性時,其心絞絞痛發(fā)生的可可能性增加到到86.84%。陽性似然比與與患病率（驗驗前概率）和和驗后概率的的關(guān)系，可查查工具表或工工具圖。當(dāng)陽陽性似然比相相當(dāng)大時，即即使驗前概率率（患病率））很低，驗后后概率也會很很大。在診斷試驗研研究中將患病病率理解為驗驗前概率，將將陽性預(yù)測值值理解為驗后后概率。常見診斷試驗驗結(jié)果的陽性性似然比病名金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗陽性似然比冠心病冠脈造影心電圖ST下抑（mm）≥2.5392~2.49111.5~1.994.21.0~1.492.10.05~0.990.92胰腺癌手術(shù)或尸檢B超肯定陽性5.6B超可疑陽性2.1CT肯定陽性26CT可以陽性4.8ROC曲線的的應(yīng)用多項試驗的聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用診斷性試驗練練習(xí)研究心尖搏動動寬度和左室室長大的關(guān)系系心尖搏動寬度度(mm)總總例數(shù)左左室長大大例數(shù)<255225-29.97 230-34.916535-39.99 440-44.93 345-49.94 450-54.92 1>5544總數(shù)5025假設(shè)心尖搏動動寬度≥40mm為為試驗陽性，，列出四格表表。計算下列指標(biāo)標(biāo)：敏感度，，特異度，準(zhǔn)準(zhǔn)確性，患病病率，陽性預(yù)預(yù)測值，陰性性預(yù)測值，陽陽性似然比，，陰性似然比比，驗前概率率，驗后概率率。當(dāng)患病率分別別為1％、10％時計算算敏感度、特特異度、陽性性預(yù)測值、陰陰性預(yù)測值（（假定參加試試驗的人數(shù)為為10000）以心尖搏動寬寬度≥40mm為臨臨界點，列四四格表左室長大有無心尖搏動寬度>=40mm+12(真陽性)1(假陽性)-13(假陰性)24(真陰性)敏感度＝12/25=0.48特異度＝24/25=0.96準(zhǔn)確性＝(12+24)/50=0.72+PV=12/13=0.923-PV=24/37=0.65+LR=(12/25)/(1/25)=12-LR=(13/25)/(24/25)=0.54驗前概率＝50%,驗前前比＝1驗后比＝1x12=12驗后概率＝12/(1+12)=0.923（陽性結(jié)果））驗后概率（陰陰性結(jié)果）＝(1x0.54)/(1+1x0.54)=0.35左室長大有無心尖搏動寬度>=40mm+121-1324當(dāng)患病率為1％時左室長大有 無合合計試驗 ＋48396444－ 529504 9556當(dāng)患病率為1％時根據(jù)四格表計計算＋PV=48/444=0.11根據(jù)驗后概率率公式計算：：驗前比＝0.01/(1-0.01)=0.01驗后比＝0.01x12=0.12驗后概率＝0.12/(1+0.12)=0.11診斷性試驗評評價題目：心電圖圖活動平板運運動試驗與冠冠狀動動脈造造影結(jié)果對照照分析作者：黃麗敏敏李榕生來源：中華心心律失常學(xué)雜雜志2001；5（（3）：164-166內(nèi)容摘要：作者以冠狀動動脈造影為標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心心病，并對101例患者者進行了心電電圖活動平板板運動試驗，，以評價運動動試驗對冠心心病的診斷價價值。發(fā)現(xiàn)運運動試驗診斷斷冠心病的敏敏感性（敏感感度）為85.29%，，特異度為82.09%，表明心電電圖活動平板板運動試驗是是目前診斷冠冠心病較理想想的非創(chuàng)傷性性檢查方法。。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影發(fā)現(xiàn)現(xiàn)冠狀動脈管管徑狹窄>50%檢測對象：進行活動平板板試驗的患者者1840例例，其中做冠冠脈造影者101例方法：MECACART大型平平板運動心功功能檢測系統(tǒng)統(tǒng)，Bruce方案運動前及運動動停止后每隔隔1—2分鐘鐘記錄12導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)心電圖，，直至6分鐘鐘終止或延遲遲至ST段開開始恢復(fù)。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：運動中或或運動后心電電圖出現(xiàn)J點點后60msST段水水平或下斜型型下移>=0.1mV或或呈損傷型抬抬高0.2mV或運動誘誘發(fā)典型心絞絞痛(由心血血管?？漆t(yī)師師判斷)。結(jié)果：冠心病組非非冠心病組運動試驗29(真陽性性) 12(假陽性)陽性運動試驗5（假陰性）） 55（真真陰性）陰性3467敏感度：a/a+c=29/34=85.29%特異度：d/b+d=55/67=82.09%+LR=0.8529/(1-0.8209)=4.76-LR=(1-0.8529)/0.8209=0.1792ACC=(29+55)/101=83.17Prev=34/101=33.7%+PV=a/（a+b））=29/（（29+12）=70.73%-PV=d/(c+d)=55/(5+55)=91.67%評價：是否采用盲法法將診斷性試試驗與標(biāo)準(zhǔn)診診斷作過對比比研究？不詳。作者采采用了目前國國際上通用的的“金標(biāo)準(zhǔn)””——冠脈造造影術(shù)，而且且將運動心電電圖試驗結(jié)果果與金標(biāo)準(zhǔn)進進行了對比。。未提及是否否用盲法。除強調(diào)盲盲法外，，每個受受檢者都都應(yīng)經(jīng)過過金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)試驗檢檢查。假假如作者者只將運運動試驗驗陽性者者做冠脈脈造影，，考慮到到冠脈造造影的創(chuàng)創(chuàng)傷性及及患者的的依從性性，運動動試驗陰陰性者只只抽出一一部分（（比如1/10）做冠冠脈造影影。事實實上，有有些運動動試驗陰陰性者也也可能是是冠心病病患者，，這樣的的研究結(jié)結(jié)果就可可能夸大大運動試試驗的敏敏感性，，造成偏偏倚。例如，對對兒童語語言發(fā)育育延緩的的篩選項項目評價價中，研研究者從從許多不不同人群群中隨機機抽樣選選出50例兒童童對其語語言能力力進行篩篩檢，并并進行評評價。金金標(biāo)準(zhǔn)是是一個結(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)?shù)膯柧砭碚{(diào)查，，50例例篩選陽陽性的兒兒童用此此問卷調(diào)調(diào)查，另另外，在在500例篩檢檢陰性者者中，再再抽出50例兒兒童使用用標(biāo)準(zhǔn)問問卷調(diào)查查，結(jié)果果如下：：金標(biāo)準(zhǔn)+-合合計篩查+ 351550試驗- 446503961100結(jié)果：敏敏感度=90%特異度=75%故作者認(rèn)認(rèn)為，此此篩檢方方法敏感感度高，，可以作作為篩檢檢試驗的的方法。。但是，實實際情況況如下：：金標(biāo)準(zhǔn)+-合合計篩查+ 351550試驗- 4046050076475550真正的結(jié)結(jié)果：敏敏感度度=46%特異度=96.8%被檢查的的病例是是否包括括各型病病例及個個別易混混淆的病病例？不詳。作作者未提提到如何何納入病病人，也也未提到到病人為為什么做做運動心心電圖或或冠脈造造影。病例的來來源和實實驗安排排是否做做了敘述述？沒有診斷性試試驗的重重復(fù)性如