內(nèi)科學(xué)第八篇第二章糖尿病

內(nèi)科學(xué)第八篇第二章糖尿病第一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日1．掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則2．掌握口服降糖藥和胰島素的使用3.掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則4．熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制5．了解糖尿病的分類(lèi)6．了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義講授目的和要求第二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥第四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病分類(lèi)

糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（1997年，ADA建議）一、1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足）

1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）

2.特發(fā)性二、２型糖尿病（胰島素分泌不足伴胰島素抵抗）第五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日三其他特殊類(lèi)型糖尿病

1.

β細(xì)胞功能遺傳性缺陷（1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)

（2）線粒體基因突變糖尿病

2.

胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）

3.

胰腺外分泌疾病

4.

內(nèi)分泌疾病

5.

藥物或化學(xué)品所致糖尿病

6.

感染

7.

不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病抗胰島素受體抗體

8.

其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征

第六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日MODY1肝細(xì)胞核因子（HNF)4α基因突變MODY2葡萄糖激酶基因突變MODY3HNF-1α基因突變MODY4胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變MODY5HNF-1β基因突變

MODY的特點(diǎn)：（1）常染色體顯性遺傳（2）起病早，至少一個(gè)成員起病年齡<25歲（3）至少2年不需胰島素第七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

線粒體基因突變糖尿病特點(diǎn)：（1）呈母系遺傳（2）起病早（3）病初不需胰島素，無(wú)酮癥傾向，無(wú)肥胖，或消瘦，終需胰島素治療（4）伴聽(tīng)力損害（5）可有能量需求較大器官損害的表現(xiàn)第八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日四、妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。

妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類(lèi)：

（1）糖尿病（2）空腹血糖過(guò)高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者第九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，復(fù)合病因所致的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病第十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)

第１期遺傳學(xué)易感性第２期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第３期免疫學(xué)異常第４期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第５期臨床糖尿病第６期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯第十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）

遺傳學(xué)易感性

1型糖尿病與某些特殊HLA類(lèi)型有關(guān)

Ⅰ類(lèi)等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低

Ⅱ類(lèi)等位基因DR3、DR4陽(yáng)性相關(guān)

DQB57非門(mén)冬氨酸

DQA52精氨酸

第十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）

環(huán)境因素

1.病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病

2.化學(xué)物質(zhì)

3.飲食因素第十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）自身免疫胰島細(xì)胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶抗體第十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個(gè)階段：

遺傳易感性高胰島素血癥和／或胰島素抵抗糖耐量減低（IGT）臨床糖尿病第十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）遺傳因素

1.B細(xì)胞功能缺陷

(1)葡萄糖激酶缺陷

(2)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低

(3)線粒體缺陷

(4)胰島素原加工障礙

(5)胰島素結(jié)構(gòu)異常

(6)胰淀粉樣肽

第十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日2.胰島素抵抗

致胰島素抵抗的主要遺傳因素有：（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLUT2

、GLUT4（2）胰島素受體第十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）環(huán)境因素老齡化、營(yíng)養(yǎng)因素、肥胖、體力活動(dòng)少、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等（三）嬰兒期低體重胰島β細(xì)胞體積小第十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡第十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病

三、慢性并發(fā)癥

第二十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群第二十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀

圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖第二十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥第二十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）

大血管病變（二）

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥第二十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）

大血管病變

1．動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應(yīng)的非糖尿病人群第二十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

2．高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成（1）刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，引起動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層增殖（2）促進(jìn)水、鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，血壓升高（3）脂質(zhì)代謝紊亂高TG、低HDL-C、小而密的

LDL-C升高（4）PAI-1增多第二十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋白的非酶糖化

4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中層脂質(zhì)積聚

5.血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等第二十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化第二十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

(二)微血管病變典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)第二十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過(guò)率下降，浮腫和高血壓Ⅴ期尿毒癥第三十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機(jī)化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他糖尿病性心肌病第三十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日單純型

I期

微血管瘤第三十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日出血增多黃白色硬性滲出單純型

Ⅱ期第三十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日單純型

Ⅲ期黃白色棉絮樣軟性滲出第三十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日增殖型

Ⅳ、Ⅴ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫第三十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日增殖型

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期

新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離第三十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）糖尿病神經(jīng)病變

(1)周?chē)窠?jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常第三十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（四）眼的其他病變白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽第三十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

第三十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他

血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr

酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓第四十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)

三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT)OGTT75g無(wú)水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖兒童1.75g/kg,總量不超過(guò)75g第四十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定

GHbA1c3%～6%GHbA18%～10%

果糖胺1.7～2.8mmol/L

第四十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日五、血漿胰島素和C肽測(cè)定胰島素空腹5～20mu/L30～60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平

C肽空腹0.4nmol/L

高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍第四十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日第四十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類(lèi)正常<6.0mmol/l(108mg/dl)

空腹血糖過(guò)高（IFG）6.1～6.9mmol/l(110～<125mg/dl)

糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))第四十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日2.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類(lèi)

正常<7.7mmol/l

糖耐量減低7.8～11.1mmol/l(140～<199mg/dl)

糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)第四十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日3.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)

癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)第四十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日靜脈血漿血糖濃度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹≥7.0（126）和/或服糖后2小時(shí)≥11.1（200）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測(cè)）<7.0(126)服糖后2小時(shí)≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過(guò)高(IFG)空腹≥6.1(110)～<7.0(126)服糖后2小時(shí)（如有檢測(cè)）<7.8(140)糖尿病及其他類(lèi)型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)第四十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

（一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿?。ㄈ?型與2型糖尿病的鑒別第四十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性

1.腎性糖尿

2.腸道吸收過(guò)快甲亢、胃空腸吻合術(shù)后

3.假陽(yáng)性第五十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）繼發(fā)性糖尿病

1胰源性糖尿病

2肝源性糖尿病

3內(nèi)分泌疾病

4應(yīng)激和急性疾病時(shí)

5藥物第五十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

1型2型

起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正?；蛳莩鼗蚍逝?/p>

“三多一少”癥群典型不典型，或無(wú)癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病30%～45%，主要死因5%～10%

腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴(lài)，敏感不依賴(lài)，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別第五十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日治療

治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療治療個(gè)體化治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療第五十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日一、糖尿病教育對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)第五十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日二、飲食治療

1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖

2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量第五十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105

休息時(shí)25～30kcal/(kg·d)

輕體力勞動(dòng)30～35kcal/(kg·d)

中度體力勞動(dòng)35～40kcal/(kg·d)

重體力勞動(dòng)40kcal/(kg·d)以上第五十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）蛋白質(zhì)不超過(guò)總熱量的15%，至少1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)成人0.8～1.2g/(kg·d)

兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/(kg·d)

伴糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/(kg·d)

血BUN升高者0.6g/(kg·d)第五十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）碳水化合物約占總熱量的50%～60%（四）脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配第五十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日三、體育鍛煉

1型在接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)于胰島素不足和胰島素過(guò)多之間胰島素不足時(shí)，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加胰島素過(guò)多時(shí)，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發(fā)生低血糖

2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂第五十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，餐前胰島素腹壁皮下注射第六十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日不宜進(jìn)行體育鍛煉者：（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合并糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟?。?）糖尿病足（6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等第六十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日四、自我監(jiān)測(cè)尿糖方便、無(wú)創(chuàng)，但不準(zhǔn)確血糖三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況第六十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日五、口服降糖藥物

(一)促胰島素分泌劑

1、磺脲類(lèi)

2、非磺脲類(lèi)

(二)雙胍類(lèi)

(三)α-糖苷酶抑制劑

(四)噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑）

第六十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）促胰島素分泌劑

1.磺脲類(lèi)作用機(jī)制：磺脲類(lèi)作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放第六十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

劑量范圍日服藥生物半作用時(shí)間(h)

（mg/d)次數(shù)衰期(h)開(kāi)始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類(lèi)藥的種類(lèi)、劑量和作用時(shí)間第六十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

適應(yīng)證：（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下（2）肥胖的2型DM，用雙胍類(lèi)控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類(lèi)藥物第六十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日磺脲類(lèi)不適用于：（1）1型DM

（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC、大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者

第六十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性失效首次應(yīng)用1月未見(jiàn)明顯效果，發(fā)生率5%～20%

肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的2型糖尿病患者；未被認(rèn)識(shí)的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效治療1～3年后失效者,最大劑量3月后

FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%

每年發(fā)生率5%～10%

處理尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法）加用雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、改用或加用胰島素第六十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日副作用

低血糖消化道惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC減少過(guò)敏

藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)

DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)第六十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日2.非磺脲類(lèi)

也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖

種類(lèi):（1）瑞格列奈（2）那格列奈第七十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日(二)雙胍類(lèi)作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感性種類(lèi)：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)第七十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類(lèi)合用于2型

1型胰島素+雙胍類(lèi)禁忌證：

DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用

第七十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日副作用：

胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）第七十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類(lèi)：阿卡波糖伏格列波糖第七十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)證：

2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用第七十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日禁忌證：（1）過(guò)敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等第七十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類(lèi)或胰島素的低血糖第七十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日(四)噻唑烷二酮類(lèi)作用機(jī)制：作用于過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑第七十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日種類(lèi)：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）適應(yīng)證:

單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,

尤其胰島素抵抗明顯者第七十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日不宜用于：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良副作用：

水腫、肝功能不良第八十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

六、胰島素治療（一）適應(yīng)證

1.1型糖尿病

2.急性并發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

4.合并重癥疾病

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病第八十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日作用類(lèi)別制劑 皮下注射作用時(shí)間（h）開(kāi)始高峰持續(xù)速效普通胰島素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1~36~1218~26長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素(PZI)3~814~2428~36（二）各種胰島素制劑的特點(diǎn)第八十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日胰島素類(lèi)似物

速效類(lèi)似物

1.賴(lài)脯胰島素將B鏈28、29位脯氨酸、賴(lài)氨酸次序顛倒

2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門(mén)冬氨酸

15min起效，30～70min達(dá)高峰，維持2～5h

特慢類(lèi)似物

B鏈增加２個(gè)精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸

1.5～2h起效，維持24h，無(wú)峰值第八十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素個(gè)體化原則根據(jù)血糖、胖瘦、有無(wú)胰島素抵抗因素等決定初始劑量監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖

第八十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日全胰切除40～50U多數(shù)病人18～24U/天初始劑量1型0.5～0.8U/(kg·d),不超過(guò)1.02型0.2U/(kg·d)

中長(zhǎng)效0.2U/(kg·d),加至0.4～0.5占全天30%～50%第八十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日1型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH

（2）胰島素泵（CSII）2型糖尿病睡前NPH早、晚餐前NPH早、晚餐前RI+NPH

第八十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象（3）Somogyi現(xiàn)象第八十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日(四）胰島素的抗藥性和副作用胰島素的抗藥性是指在無(wú)DKA,也無(wú)拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過(guò)100U或200U

應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射

第八十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日胰島素副作用1.低血糖2.過(guò)敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生第八十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日七、糖尿病合并妊娠的治療妊娠對(duì)糖尿病,糖尿病對(duì)孕婦和胎兒有復(fù)雜的影響胎盤(pán)胰島素酶增加胰島素降解，胎盤(pán)催乳素和雌激素拮抗胰島素，胰島素敏感性降低，產(chǎn)后敏感性恢復(fù)孕婦：易合并尿路感染、羊水過(guò)多、子癇、誘發(fā)DKA胎兒：易發(fā)生畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征第九十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日飲食監(jiān)護(hù)孕婦血糖和胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟情況使用胰島素，忌用口服降糖藥孕28周前后，注意血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素劑量36周前早產(chǎn)嬰死亡率較高38周后宮內(nèi)死亡率增高注意預(yù)防和處理新生兒低血糖第九十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日八、慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎病

ACEIARB糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光造影激光治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足第九十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)第九十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等第九十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日病理生理一、酸中毒

乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮

酮血癥、酮尿失代償性酮癥酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無(wú)力第九十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

二、嚴(yán)重失水

1.血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫水，滲透性利尿

2.大量酸性代謝物的排除

3.酮體從肺排除

4.厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟失過(guò)多第九十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日三、電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿、嘔吐、攝入減少細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮血鈉一般正常鉀缺乏明顯早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；蚱?。補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后，嚴(yán)重低血鉀低血磷第九十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日四、攜氧系統(tǒng)失常

糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降第九十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日五、周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙

血容量減少酸中毒致微循環(huán)障礙急性腎功能衰竭第九十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日六、中樞神經(jīng)功能障礙

血滲透壓升高、粘滯度增加循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷第一百頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋(píng)果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷

嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少第一百零一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿

尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性可有蛋白尿第一百零二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，2022年，8月28日

二、血

血糖16.7～33.3mmol/L

血酮體

HCO3-

血?dú)夥治鲅?/p>

BUN、Cr

血清淀粉酶血漿滲透壓

WBC+DC第一百零三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，20