全身疾病剖宮產(chǎn)的麻醉處理

全身疾病剖宮產(chǎn)的麻醉處理1第一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日合并全身疾病剖宮產(chǎn)的麻醉處理一、妊娠合并心臟病二、妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病2第二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日一、妊娠合并心臟病1、妊娠合并心臟病患者的麻醉計(jì)劃2、麻醉選擇3、術(shù)前準(zhǔn)備

3第三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日概述妊娠可以增加心臟做功和心肌耗氧。正常妊娠過(guò)程可使血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心輸出量增加可達(dá)50％。此外，在分娩尤其是宮縮時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的變化加重，第二產(chǎn)程末心輸出量增加45％。這種變化基于交感介導(dǎo)的心率增加和每搏量增加。

4第四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日在分娩后早期，由于下腔靜脈受子宮的壓迫解除，心輸出量還可再增加10％一20%，在胎盤(pán)娩出子宮收縮后，全身血管阻力突然升高。對(duì)于心功能正常的孕婦，這種前后負(fù)荷的驟然增加，可通過(guò)增加心輸出量來(lái)代償。

5第五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日然而，對(duì)心輸出量受損的患者便難以代償這種血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，而可能發(fā)生肺水腫或充血性心衰。胎兒娩出即刻，對(duì)患心臟疾病的孕婦是最危險(xiǎn)的時(shí)期。對(duì)患心臟疾病的孕婦麻醉處理的目的在于對(duì)分娩中和分娩后即刻心血管功能的保護(hù)。6第六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

一.妊娠合并心臟病患者的麻醉計(jì)劃（一）病理生理每種心臟病對(duì)妊娠的適應(yīng)通過(guò)不同機(jī)制，應(yīng)激和／或不同麻醉方法對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)間平衡的改變的影響不同。從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的心臟病，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解其心功能以及不同麻醉方法的影響。重要的應(yīng)了解：①心率和心律，②前負(fù)荷，③后負(fù)荷，④心肌收縮力，作為麻醉選擇的重要依據(jù)。7第七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日8第八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）心臟疾病嚴(yán)重程度

心功能分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：生理運(yùn)動(dòng)不受限，Ⅱ級(jí)：正常活動(dòng)時(shí)有癥狀，Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)有癥狀，IV級(jí)：休息時(shí)即可產(chǎn)生癥狀。9第九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日注意的是——臨床實(shí)踐中不應(yīng)僅以心功能分級(jí)作為麻醉選擇的指征或禁忌癥的依據(jù)。

如心功能Ⅰ級(jí)患者（如房顫、室缺、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄）可以是椎管麻醉的絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥。而有的心功能Ⅳ級(jí)患者（如二尖瓣狹窄伴肺水腫），椎管麻醉不僅是可供選擇的麻醉方法，且可起到治療作用。

10第十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）病歷資料和檢查對(duì)每個(gè)患者的檢查有助于了解前負(fù)荷、后負(fù)荷、心律和心肌收縮性對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響，其中它包括胸片、心電圖、妊娠初期和后期的超聲心動(dòng)檢查。對(duì)心電圖的解釋?xiě)?yīng)考慮正常妊娠所引起的改變，包括：①P波，P－R間期，QT間期不變；②QRS和T波向左傾斜；③Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，有的AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；④ST可下降0.5－lmm。超聲多普勒對(duì)妊娠合并心臟病患者的病情估計(jì)和麻醉處理具有重要價(jià)值。11第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

應(yīng)依據(jù)理想的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及不同麻醉藥物及方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行全面權(quán)衡。

二、麻醉選擇12第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日13第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）區(qū)域麻醉有證據(jù)表明，區(qū)域麻醉可以有效的阻斷陰道分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，因而對(duì)合并心臟疾病的臨產(chǎn)婦有利。但對(duì)每一患者應(yīng)具體考慮區(qū)域麻醉對(duì)其心血管功能的影響。腰麻和硬膜外麻醉對(duì)阻力血管后負(fù)荷的影響較小，但對(duì)容量血管的影響較明顯，引起回心血量明顯減少。14第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)心率的影響取決于全身血管阻力，回心血量的變化，以及局麻藥中加人腎上腺素的綜合影響。對(duì)多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，區(qū)域麻醉可作為分娩期、分娩后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的一種緩沖，尤其是分娩后的鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)交感阻滯可提供有效治療。

15第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全擴(kuò)張性心肌病

區(qū)域麻醉針對(duì)的心臟病主要包括以下四種情況:

16第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

1．二尖瓣狹窄

正常成人二尖瓣面積為4－6cm2，舒張期跨瓣膜壓＜666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，則需較高的心房壓將血液排入左室。當(dāng)瓣膜面積縮小至1cm2，需要3.33kPa（25mmHg）的壓力梯度才能維持心輸出量。左房壓升高可使肺毛細(xì)血管壓升高。17第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

妊娠可使靜脈血回流增加和心率加快，從而損害心功能。肺靜脈血管充血形成的肺高壓，應(yīng)與肺阻力血管壓力升高引起的肺高壓相區(qū)別，因?yàn)槎叩穆樽磉x擇不同。

18第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日麻醉處理原則：※避免心動(dòng)過(guò)速，盡早行分娩鎮(zhèn)痛，減少疼痛和應(yīng)激刺激；※局麻藥中不加腎上腺素；※如出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用間羥胺或苯腎上腺素?！苊庠黾忧柏?fù)荷，交感阻滯可減少靜脈回流?！苊饷黠@降低后負(fù)荷；※維持心肌收縮力良好狀態(tài)?！鶉g(shù)期避免心率增快，血壓升高和血容量過(guò)多。

19第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2．二尖瓣關(guān)閉不全存在二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左室排空阻力下降，左房返流增加，為維持心搏出量，須增加左室收縮力。隨疾病發(fā)展，左房擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管壓升高，可發(fā)生右心衰竭。如左室功能受損，將出現(xiàn)左室擴(kuò)張。一般說(shuō)二尖瓣關(guān)閉不全可以較好耐受妊娠。20第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日3．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全這類(lèi)患者在舒張期的返流量與向前搏出量相同。主要代償方式是增加左室舒張末容量，從而使左室搏出量增加，維持射血分?jǐn)?shù)。與二尖瓣關(guān)閉不全不同的是，早期便可發(fā)生左室擴(kuò)張。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)左室功能減退，射血分?jǐn)?shù)減少，而發(fā)生左房擴(kuò)大和肺充血。雖然二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的變化不同，但麻醉處理則有相似之處。21第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過(guò)緩，由于較快心率有助于二尖瓣關(guān)閉不全患者維持心輸出量，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者舒張期血液返流減少。腔靜脈壓迫減輕可避免心動(dòng)過(guò)緩時(shí)靜脈回流明顯減少。前負(fù)荷：應(yīng)減少前負(fù)荷，以減輕左室過(guò)度擴(kuò)張，交感阻滯可減少靜脈血回流，尤其在子宮收縮期和胎兒娩出后。22第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日后負(fù)荷：應(yīng)降低后負(fù)荷以減少返流；早期分娩鎮(zhèn)痛可減少疼痛和應(yīng)激引起的外周血管阻力明顯增加；如不合并二尖瓣狹窄，局麻藥中可加腎上腺素；出現(xiàn)低血壓可用麻黃素。心肌收縮力：避免任何原因抑制心肌使其收縮力減弱；慎用吸人麻醉藥，因?yàn)檫@類(lèi)患者對(duì)吸入麻醉藥十分敏感，必須用時(shí)可選擇異氟醚。笑氣加肌松藥的方法可使外周血管阻力增加，應(yīng)避免。一般多選用硬膜外麻醉。

23第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

4．?dāng)U張性心肌病表現(xiàn)為：心臟擴(kuò)大，以左側(cè)更明顯，心肌收縮力下降，伴射血分?jǐn)?shù)下降；隨病程進(jìn)展，舒張末容量增加，心輸出量下降。24第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過(guò)緩，由于心動(dòng)過(guò)緩可增加左室舒張末容量，使射血分?jǐn)?shù)下降；氣管插管時(shí)，慎用琥珀酸膽堿和氟烷。前負(fù)荷應(yīng)減少；子宮收縮或胎兒娩出后靜脈回流增加可導(dǎo)致肺水腫；交感阻滯可減少靜脈回流，改善心功能。后負(fù)荷應(yīng)降低，如外周血管阻力升高，可發(fā)生左室衰竭。提倡早期分娩鎮(zhèn)痛；如選擇全麻，應(yīng)避免淺麻醉。心肌收縮力：應(yīng)維持或增加；大劑量的局麻藥可損害心肌收縮功能；如傳導(dǎo)功能受損，應(yīng)避免應(yīng)用大劑量局麻藥；分娩選擇硬膜外阻滯，剖宮產(chǎn)選擇腰麻；避免用吸人麻醉藥。25第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）妊娠合并心臟病椎管麻醉相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥包括應(yīng)用抗凝藥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、左向右或右向左分流伴明顯血流動(dòng)力學(xué)損害、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肥厚性心肌病。26第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

1．應(yīng)用抗凝藥

由于存在引起硬膜外血腫的危險(xiǎn)，因此絕對(duì)禁用腰麻和硬膜外阻滯。如可以中斷肝素的應(yīng)用12h，凝血功能指標(biāo)在正常范圍，則亦可選用椎管內(nèi)麻醉。應(yīng)用口服抗凝藥的患者約需停藥7－10天，才能使凝血機(jī)能恢復(fù)正常。而在這一期間內(nèi)，也應(yīng)禁用椎管內(nèi)麻醉。27第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

2．原發(fā)和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者在妊娠后期(后3個(gè)月)和分娩后母親的死亡率為40％－60％。血流動(dòng)力學(xué)的特征包括肺動(dòng)脈壓(PAP)超過(guò)4／2kPa(3／15mmHg)或肺動(dòng)脈平均壓(MPAP)超過(guò)3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最終發(fā)展成心衰伴低而固定的心輸出量。28第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日處理原則①應(yīng)避免因二氧化碳分壓升高、低氧、酸中毒、應(yīng)激、疼痛造成繼發(fā)性肺血管阻力升高。②應(yīng)避免血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，尤其是全身血管阻力、靜脈回流的顯著下降。29第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

如需行剖宮產(chǎn)主張選擇全身麻醉。當(dāng)懷疑為繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，應(yīng)考慮二種情況：①如果因獲得性辯膜?。ǘ嘁?jiàn)于二尖瓣病變）引起，肺動(dòng)脈高壓形成較晚，且為良性過(guò)程。這種患者通常是肺充血狀態(tài)，伴靜脈高壓，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯可減少回心血量而對(duì)患者產(chǎn)生有益影響。

②然而對(duì)一些已出現(xiàn)肺小動(dòng)脈性高阻力狀態(tài)，應(yīng)選擇全身麻醉。30第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日3．肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄早期病變?yōu)橛倚氖一蜃笮氖曳屎瘢槕?yīng)性下降，收縮容量較固定，因此為維持心輸出量，必須維持足夠的靜脈回流。超聲多普勒有助于對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出分級(jí)，辨膜面積和跨瓣膜壓決定于病變嚴(yán)重程度。31第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣輕度狹窄的患者血流動(dòng)力學(xué)損害較輕，椎管內(nèi)阻滯可用于分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)。而中度至重度主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄，分娩鎮(zhèn)痛可選用上述用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的方法；剖宮產(chǎn)可選用全身麻醉。32第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

4．肥厚性心肌病其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，順應(yīng)性下降，不能耐受前負(fù)荷和后負(fù)荷的明顯降低。分娩鎮(zhèn)痛處理同肺動(dòng)脈高壓患者。剖宮產(chǎn)時(shí)如選擇全身麻醉，可吸入低濃度氟烷和應(yīng)用大劑量芬大尼以減少心肌收縮力，避免應(yīng)用異氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻力下降。

33第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日5.左向右分流室缺、房缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可伴有左向右分流。小量分流不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)明顯變化，可以選擇椎管內(nèi)麻醉。如缺損大，肺血流明顯增多，可發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。一旦形成肺動(dòng)脈高壓，則可發(fā)生右向左分流或雙向分流，此時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛選擇與原發(fā)性動(dòng)脈高壓相同，剖宮產(chǎn)則選擇全身麻醉。

34第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日6.右向左分流法樂(lè)氏四聯(lián)癥是其代表。法樂(lè)氏四聯(lián)癥包括：肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損。如前負(fù)荷、后負(fù)荷下降則進(jìn)一步增加右向左分流。對(duì)未經(jīng)手術(shù)糾正患者的麻醉處理同肺動(dòng)脈高壓患者；對(duì)已經(jīng)手術(shù)糾正，分流關(guān)閉的患者可選擇椎管內(nèi)麻醉。

35第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日7.心肌梗塞并不常見(jiàn)，但母親的死亡率可達(dá)30％－40％。心肌梗塞發(fā)生在妊娠早期和中期較發(fā)生在后期預(yù)后為好。所有產(chǎn)科與麻醉操作應(yīng)推遲至急性心梗2周后進(jìn)行。陰道分娩的并發(fā)癥較剖宮產(chǎn)少。椎管內(nèi)阻滯有助于降低應(yīng)激反應(yīng)，避免額外心臟做功。全麻時(shí)氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血，且立即給予硝酸酯類(lèi)治療。如心功能良好可用椎管內(nèi)阻滯；如心功能?chē)?yán)重受損，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)選用全麻。36第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）妊娠合并心臟病患者的全身麻醉阿片類(lèi)藥作為全麻基本用藥，可給這類(lèi)患者提供較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。最適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)用藥為依托咪酯，吸人麻醉藥需慎用低濃度，即使如此也可對(duì)一些患者心臟功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)心功受損患者，異氟醚較為適用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下拉和心動(dòng)過(guò)速的患者(如二尖瓣關(guān)閉不全)。但禁用于心動(dòng)過(guò)速和／或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmenger’s綜合征，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性心肌病。

37第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

氣管插管前應(yīng)用琥珀酚膽堿須慎重，因該藥可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。必須清楚全身麻醉不如椎管內(nèi)阻滯可提供圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的適應(yīng)作用，需依靠血管活性藥物降低前負(fù)荷（硝酸甘油）或降低后負(fù)荷（硝普鈉）來(lái)調(diào)控。38第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

全身麻醉應(yīng)采用大劑量阿片類(lèi)藥。妊娠引起的生理變化，如藥物分布容積增加，內(nèi)啡肽，孕酮含量高刺激呼吸中樞，從而適應(yīng)于大劑量阿片類(lèi)藥的麻醉。應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以減少芬大尼用量和術(shù)后過(guò)度鎮(zhèn)靜的危險(xiǎn)。新生兒呼吸抑制雖存在，但并不常見(jiàn)。從麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間應(yīng)盡量縮短，從而依Ficus定律減少藥物通過(guò)胎盤(pán)。

39第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日三、術(shù)前準(zhǔn)備40第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1.監(jiān)測(cè)心功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者包括NIBP，ECG，SpO2和放置導(dǎo)尿管。心功能Ⅲ-Ⅳ和鞏級(jí)患者應(yīng)予以動(dòng)脈內(nèi)置管測(cè)壓，ECG，CVP，SpO2，留置導(dǎo)尿管，對(duì)心功能?chē)?yán)重受損患者置人肺動(dòng)脈導(dǎo)管，有助于指導(dǎo)治療。

41第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

2.抗生素所有患瓣膜性或先天性心臟病患者，都應(yīng)給予預(yù)防性抗生素，推薦藥物如下：靜脈給予氨芐青霉素2.0g，術(shù)前l(fā)h，肌注慶大霉素1.g/kg，術(shù)前l(fā)h；6h后重復(fù)。42第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日①機(jī)械性瓣膜；二尖瓣(絕對(duì)指征),主動(dòng)脈瓣(相對(duì)指征);②原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓③Eisenmenger’s綜合征；④擴(kuò)張性心肌??；⑤房顫；⑥有血栓栓塞病史。

3.抗凝藥需用抗凝藥的心臟病患者包括:43第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

為避免胎兒和新生兒出血，應(yīng)在妊娠33周時(shí)將口服抗凝藥換成肝素；皮下給予肝素5000U，q8h，維持激活部分凝血酶原時(shí)間（APTT）和凝血時(shí)間（TT）在對(duì)照值的2.5倍。

手術(shù)當(dāng)天停用首次劑量，胎兒娩出后8－12h再用。44第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)國(guó)內(nèi)資料，在合并先心病、瓣膜病及心肌炎后遺癥的一組剖宮產(chǎn)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)在硬膜外麻醉下可以完成手術(shù)。硬膜外阻滯可以降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷：但應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉平面，上界不宜超過(guò)T6：對(duì)于右向左分流的法魯四聯(lián)癥和永存動(dòng)脈干等心臟病剖宮產(chǎn)則應(yīng)考慮全麻。先心病、瓣膜病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉與手術(shù)過(guò)程中心律失常率低于心肌炎后遺癥的產(chǎn)婦，后者房性和室性異位心律較多，值得麻醉醫(yī)師注意，并作為監(jiān)測(cè)、藥物、氧氣等準(zhǔn)備工作。發(fā)生心率失常時(shí)及時(shí)處理。45第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日二、妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病

（一）阻塞性肺疾?。ǘ┗撔苑渭膊。ㄈ┫拗菩苑渭膊　Y(jié)節(jié)?。ㄋ模┬乇诩膊。ㄎ澹┖粑δ懿蝗c肺心病

46第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日概述除哮喘以外，年輕女性很少發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)疾病。一般情況下，妊娠對(duì)穩(wěn)定的慢性呼吸系統(tǒng)疾病影響較小，并已很少出現(xiàn)呼吸功能的惡化。分娩或剖宮產(chǎn)盡可能避免采用全身麻醉，因?yàn)槿榭蓪?dǎo)致通氣／血流比例失調(diào)和術(shù)后肺并發(fā)癥肺不張，最好選用硬膜外麻醉，它能減少母親氧耗。

47第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）阻塞性肺疾病

1.哮喘哮喘是妊娠期間最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，妊娠期間的發(fā)病率大約為l％（0.4％－l.3％），其中0.15％患有嚴(yán)重哮喘的妊娠女性需要住院治療。

目前為止，哮喘還沒(méi)有被普遍承認(rèn)的精確定義，最近研究發(fā)現(xiàn)非特異性氣道高反應(yīng)狀態(tài)（AHR）與氣道炎癥，尤其是與嗜酸性細(xì)胞的浸潤(rùn)有著密切關(guān)系，因此，治療的目的是減輕炎癥和減少AHR。48第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1）妊娠對(duì)哮喘的影響一般認(rèn)為，妊娠以前存在嚴(yán)重哮喘的患者妊娠后將加重，在妊娠第29一36周期間，哮喘癥狀加重最為明顯；而在妊娠的最后4周，哮喘趨于減輕；分娩和剖宮產(chǎn)期間很少出現(xiàn)急性哮喘發(fā)作。在產(chǎn)后的前三個(gè)月內(nèi)，哮喘將恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)，這表明妊娠對(duì)哮喘有著特殊的影響。孕激素雌激素水平與AHR間沒(méi)有相關(guān)關(guān)系，表明AHR不受這類(lèi)激素水平的影響。

49第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2）哮喘對(duì)妊娠的影響早期研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間若不能有效控制哮喘將導(dǎo)致胎兒早熟、圍產(chǎn)期發(fā)病率、死亡率和母親發(fā)病率增加。然而，母親肺功能的慢性損害將導(dǎo)致新生兒低體重，這是宮內(nèi)發(fā)育遲緩造成的，而不是胎兒早熟所致。重要的是，即使是高危哮喘患者，只要妊娠期間給予細(xì)心護(hù)理和治療，加上產(chǎn)科醫(yī)生與呼吸科醫(yī)生間的合作，便能很好的控制哮喘，防止母親與新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。50第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日3)妊娠期間哮喘的處理治療的目的為防止發(fā)作、使其能夠耐受一般運(yùn)動(dòng)、消除癥狀、提高生活質(zhì)量。最新研究表明，治療哮喘的藥物一般對(duì)母親是安全的，對(duì)胎兒也沒(méi)有明顯損害，因此妊娠對(duì)哮喘治療的影響很小。妊娠期間哮喘的急性發(fā)作非常危險(xiǎn)，這時(shí)的治療與非妊娠病人相似，主要是防止低氧血癥和酸堿失衡。

51第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日4）哮喘患者麻醉前評(píng)估

嚴(yán)重哮喘息者的評(píng)估其目的包括：①判定哮喘造成的功能障礙或難以處理的情況，評(píng)估哮喘治療的有效性。②判斷麻醉前、麻醉中、麻醉后發(fā)展為急性嚴(yán)重哮喘的危險(xiǎn)。③針對(duì)不同的產(chǎn)科預(yù)后情況，制定不同的麻醉計(jì)劃。

52第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

依據(jù)評(píng)估制定出周密的麻醉計(jì)劃，并經(jīng)呼吸科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、患者和麻醉科醫(yī)生共同研究。麻醉計(jì)劃應(yīng)包括哮喘的處理、減輕分娩的疼痛、緊急情況下麻醉及藥物選擇。53第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日5）麻醉處理需全身麻醉的所有產(chǎn)科手術(shù)都必須施行氣管內(nèi)插管，但哮喘患者氣管內(nèi)插管有可能立即引起危及生命的支氣管痙攣，而區(qū)域阻滯麻醉沒(méi)有這種危險(xiǎn)，因此應(yīng)作為首分娩時(shí)，區(qū)域阻滯麻醉可減輕疼痛和焦慮，從而有助于哮喘的治療。54第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日6）術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣的處理術(shù)中應(yīng)避免一切可導(dǎo)致或加重“以氣道阻力增加和相關(guān)的呼氣性喘息為特征的急性通氣困難”，包括氣管內(nèi)吸引、過(guò)敏反應(yīng)、氣胸、氣管異物、氣管堵塞或注射前列腺素F2a治療子宮收縮乏力造成的出血。全身麻醉時(shí)，只有在異氟醚和舒喘靈無(wú)效的情況下，才使用氨茶堿。剖宮產(chǎn)時(shí)異氟醚和舒喘靈都可以松弛子宮。應(yīng)該迅速娩出胎兒，然后給予催產(chǎn)素。異氟醚和舒喘靈可小心連續(xù)使用，氨茶堿應(yīng)根據(jù)患者既往應(yīng)用情況而定，認(rèn)真監(jiān)測(cè)，防止心律失常和低血鉀的發(fā)生。55第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

慢性阻塞性肺疾病（COPD），又稱(chēng)慢性阻塞性氣道疾病（COA），是指與吸煙有關(guān)的、部分可逆的慢性肺疾病。嚴(yán)重的COPD很少見(jiàn)于育齡女性，但可發(fā)生于易感個(gè)體，例如：抗胰蛋白酶缺乏的患者。如果COPD非常嚴(yán)重，與其吸煙史不相稱(chēng)，或存在肺大泡，尤其是在肺基底部，這時(shí)應(yīng)該測(cè)定母親的α1抗胰蛋白酶水平，進(jìn)一步明確診斷。

（二）慢性阻塞性肺疾病56第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

妊娠期吸煙與圍產(chǎn)期胎兒死亡率增高有關(guān)（輕度吸煙孕婦的胎兒死亡率增加20％，重度吸煙者達(dá)30%），與胎盤(pán)和子宮有關(guān)的母親疾病可能是造成胎兒死亡的原因，胎兒死亡率與香煙消耗量呈劑量相關(guān)關(guān)系。

吸煙還可增加早產(chǎn)、流產(chǎn)和低體重兒的發(fā)生，但一氧化碳和尼古丁的作用尚不清楚。妊娠期間母親與胎兒間碳氧血紅蛋白水平的平衡在第5－6h即出現(xiàn)。

57第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日麻醉前評(píng)估的目的:

（l）減少并發(fā)癥①停止吸煙，②避免其他刺激劑，③如果有咳嗽，進(jìn)行胸部物理治療，④采用抗生素治療感染，⑤改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)后完善治療，使肺功能達(dá)到最佳狀態(tài)。

（2）功能評(píng)估①對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受情況后肺容量（EVl／VC），③動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

（3）排除相關(guān)的肺臟疾病胸片檢查以資鑒別。

58第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）化膿性肺疾病

1.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張是指持續(xù)的支氣管異常擴(kuò)張，慢性咳嗽和咳痰是咳嗽機(jī)制受損、黏膜纖毛清除缺陷、黏膜高分泌狀態(tài)、慢性感染共同作用的結(jié)果。一般并存慢性部分可逆性氣流阻塞和慢性鼻竇炎。支氣管擴(kuò)張的并發(fā)癥包括急性感染惡化、肺炎、咯血、假單抱菌屬菌落繁殖和膿胸。59第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

一般情況下，支氣管擴(kuò)張患者能很好耐受妊娠，而不致出現(xiàn)肺功能明顯改變但嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張的患者可能會(huì)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或胎兒死亡，甚至加重母體的呼吸衰竭。

下列因素可改善母體與胎兒缺氧：①停止吸煙；②采用體位引流和用力呼氣技術(shù)進(jìn)行物理治療;③連續(xù)應(yīng)用抗生素；④應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。

60第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2、囊性纖維化（CF）這是最常見(jiàn)的致死性遺傳疾?。ǔＨ旧w隱性遺傳）。雖然CF的確切生化缺陷尚不清楚，但在鼻、支氣管和汗腺中，水和電解質(zhì)穿過(guò)上皮細(xì)胞流動(dòng)的異常是相似的，最明顯的缺陷是穿過(guò)上皮細(xì)胞頂膜的氯離子傳導(dǎo)性下降。61第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日80％的CF患者年齡達(dá)20歲以上，也教是說(shuō)許多女性CF病人現(xiàn)在已經(jīng)能達(dá)到生育年齡。雖然由于許多原因使得這些女性的生育能力下降，但許多患者仍具有生育能力。

育齡女性的治療和非育齡女性稍有不同，主要有：①通過(guò)給予胰酶置換，維持營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育。如果需要，還可以給予營(yíng)養(yǎng)支持；②采用支氣管擴(kuò)張劑等藥物防止肺功能惡化，使肺功能處于最佳狀態(tài)；③采用恰當(dāng)?shù)目股睾托夭课锢碇委煟孤灾夤芊蔚幕撟畲笙薅鹊臏p少；④給予社會(huì)和心理支持。

62第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日與產(chǎn)科麻醉有關(guān)的囊性纖維化的并發(fā)癥有：1．呼吸*慢性氣流受限和輕度AHR*慢性支氣管肺化膿癥，伴有粘液分泌*急性感染惡化*自發(fā)性氣胸的增加(單側(cè)或雙側(cè)肺張力增加)*咯血，有時(shí)大量咯血*假單孢菌屬和葡萄球菌的菌落繁殖*慢性鼻竇炎伴鼻息肉*營(yíng)養(yǎng)不良及其所致的呼吸肌無(wú)力

63第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2.胃腸*膽汁性肝硬變和門(mén)脈高壓*脂溶性維生素缺乏，包括維生素K缺乏3.其他*糖尿病*藥物代謝的改變

*化膿性肺疾病患者的麻醉

64第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

化膿性肺疾病患者首選區(qū)域阻滯，但是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯達(dá)T6以上時(shí)，補(bǔ)呼氣量（ER）、咳嗽和清除分泌物的能力嚴(yán)重降低。應(yīng)避免出現(xiàn)脫水，肺功能受損，產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的耐受性較差。氧化亞氮可導(dǎo)致肺大泡膨脹或氣胸，因此應(yīng)避免使用。吸入氧濃度過(guò)高，可使肺泡萎陷；吸人麻醉劑可抑制缺氧性肺血管收縮，也應(yīng)避免使用。靜脈全身麻醉期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持恰當(dāng)吸入氧濃度。

65第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）限制性肺疾病——結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫，多發(fā)生于青年患者，常伴有雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)病、肺浸潤(rùn)、皮膚或眼睛損害。胸外器官受損也很常見(jiàn)，但常常沒(méi)有癥狀。

調(diào)查顯示，結(jié)節(jié)病的預(yù)后較好，有很高的自愈性，只有少數(shù)侵犯重要臟器，2%的患者肺損害進(jìn)行性加重，最后導(dǎo)致呼吸衰竭。結(jié)節(jié)病一般不影響生育能力，只有極少數(shù)病例損害輸卵管和子宮。大約0.05％的妊娠女性患有結(jié)節(jié)病。66第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)節(jié)病患者在妊娠期間的一些特征為：①已經(jīng)治愈的結(jié)節(jié)病患者，在妊娠或產(chǎn)后期間不會(huì)復(fù)發(fā)。②結(jié)節(jié)正在消散的結(jié)節(jié)病患者，在妊娠期間和妊娠后結(jié)節(jié)繼續(xù)消散。③病情穩(wěn)定的結(jié)節(jié)病患者，妊娠期間病情沒(méi)有變化。④然而，結(jié)節(jié)病活動(dòng)期的患者，在妊娠期間疾病的癥狀改善；但有一部分患者在產(chǎn)后的前幾周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)至最初情況，表明妊娠對(duì)給節(jié)病有良好的特殊影響。67第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論是——

妊娠對(duì)于結(jié)節(jié)病的預(yù)后沒(méi)有長(zhǎng)期影響。

因此，結(jié)節(jié)病是一種“良性”疾??；很少會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺臟損害，且很少影響妊娠、分娩或產(chǎn)科患者手術(shù)的麻醉管理。

68第六十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（四）胸壁疾病脊柱后側(cè)凸，這類(lèi)疾病很少會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的限制性肺疾病，80%的單純脊柱側(cè)凸的病因尚不清楚，20％的病人為先天性疾病，或與神經(jīng)肌肉疾病有關(guān)，例如：脊髓灰質(zhì)炎、腦癱、神經(jīng)纖維瘤和肌營(yíng)養(yǎng)不良，或與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷和感染有關(guān)。脊柱后側(cè)凸多