衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范總論(含病理)導讀

學術顧問組長副組長成

員（按姓氏筆畫排序）吳孟超

湯釗猷

孫

燕

鄭樹森

秦叔逵樊嘉

沈鋒

董家鴻

滕皋軍

蔡建強

王偉林馬勝林王茂強

王建華毛一雷

葉勝龍

叢文銘

邢寶才

朱繼業(yè)

劉連新

杜

祥

李

槐

楊甲梅

楊建勇

陸驪工陳孝平

陳敏山

陳敏華

周

儉

施海彬

徐建明

梁

軍

蔣國粱

韓國宏

戴朝六編寫專家組第一頁，共七十五頁。背景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之總論第二部分第二頁，共七十五頁。疾病背景規(guī)范制訂的必要性原發(fā)性肝癌診療規(guī)范制訂過程背景第三頁，共七十五頁。新發(fā)病例：發(fā)展中國家占83.7%死亡病例：發(fā)展中國家占83.4%發(fā)展中國家肝癌發(fā)病率和死亡率都較高AhmedinJemal,DVM,PhDl,etal.GlobalCancerStatistice.CACANCERJCLIN.2011;61:69-90第四頁，共七十五頁。中國是肝癌發(fā)病率最高的國家之一2008年的全球癌癥統(tǒng)計資料顯示東亞男女患者的肝癌發(fā)病率均居全球首位。東亞包括：中國、日本、韓國、蒙古AhmedinJemal,DVM,PhD1，etal.GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2011;61:69–90第五頁，共七十五頁。中國主要癌癥的死亡情況肝癌居我國惡性腫瘤死亡原因的第二位第六頁，共七十五頁。疾病背景規(guī)范制訂的必要性原發(fā)性肝癌診療規(guī)范制訂過程背景第七頁，共七十五頁。國際上已有的HCC治療指南NCCNAPASLBCLCJSHAASLD……國際上已經(jīng)存在的HCC治療指南在中國沒有一個能被完全接受中國醫(yī)生作出的治療決定在一定程度上更加依賴于臨床經(jīng)驗，而非循證醫(yī)學學術爭議仍然存在，甚至像BCLC診療建議這樣的國際指南也有很多學術爭議第八頁，共七十五頁。我國HCC治療手段多缺乏權(quán)威規(guī)范指導消融TACE放療靶向藥物手術HCC的治療方法化療HCC常用的治療方法包括：手術、TACE、局部消融、靶向藥物治療、化療等均在超出國際指南范圍的情況下普遍使用由于中國HCC患者的特殊性，中國的醫(yī)生都傾向于按照當?shù)貥藴蕪氖屡R床工作第九頁，共七十五頁。中國最具代表性的專家共識此共識由全國60余名肝癌領域的著名專家共同制訂，2009年3月正式發(fā)表第十頁，共七十五頁。中國醫(yī)生應在世界肝癌治療中發(fā)揮更多作用建立有中國特色的肝癌診療規(guī)范成立相關的學術組織制定相關指南新型藥物的研發(fā)提高臨床研究的質(zhì)量第十一頁，共七十五頁。制訂中國肝癌診療規(guī)范的必要性在本規(guī)范出臺之前我國尚沒有肝癌的診療規(guī)范肝癌的治療手段越來越多，對肝癌診療意見的不統(tǒng)一性也越來越凸顯，迫切需要一個指導性文件的出臺我國是肝癌患病率較高的國家，患者有自身特點中國的醫(yī)生不完全接受國外的指南和共識，治療方案多依賴臨床經(jīng)驗第十二頁，共七十五頁。以循證醫(yī)學為依據(jù)——科學性以提高生存為目地——有效性

適應中國具體國情——區(qū)域性

求同存異廣泛接受——權(quán)威性

簡便可行易于推廣——操作性

逐步更新不斷完善——發(fā)展性制訂中國肝癌診療規(guī)范的原則第十三頁，共七十五頁。背景疾病背景規(guī)范制訂的必要性原發(fā)性肝癌診療規(guī)范制訂過程第十四頁，共七十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范項目組由衛(wèi)生部、31位國內(nèi)肝癌領域?qū)＜医M成原發(fā)性肝癌診療規(guī)范項目組吳孟超、湯釗猷、孫燕、鄭樹森四位院士任顧問31位國內(nèi)肝癌領域?qū)＜覅⑴c討論制訂2010年6月2日進行了項目啟動的簽字儀式分別于2010年9月12日、2011年1月23日…經(jīng)過多次專家會議討論修訂2011年9月26日在衛(wèi)生部官方網(wǎng)站正式公布2012年起全國范圍內(nèi)正式進行規(guī)范化培訓第十五頁，共七十五頁。2010年6月2日項目啟動儀式衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長親自出席2010年9月12日、2011年1月23日等召開多次專家會議，制訂規(guī)范內(nèi)容第十六頁，共七十五頁。衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范出爐2011年9月26日在衛(wèi)生部官方網(wǎng)站正式發(fā)布第十七頁，共七十五頁。背景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之總論第二部分第十八頁，共七十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之總論概述診斷技術和應用肝癌的分類和分期第十九頁，共七十五頁。概述原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝膽管細胞癌(ICC)和肝細胞癌-肝內(nèi)膽管細胞癌混合型三種不同病理類型其中HCC占到90%以上，因此文中的“肝癌”主要是指HCC第二十頁，共七十五頁。概述診斷技術和應用肝癌的分類和分期原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之總論第二十一頁，共七十五頁。診斷技術和應用高危人群的監(jiān)測篩查臨床表現(xiàn)輔助檢查肝癌的診斷標準鑒別診斷病理學診斷第二十二頁，共七十五頁。肝癌致病因素肝炎病毒感染食物黃曲霉毒素污染長期酗酒農(nóng)村飲水藍綠藻類毒素污染等其他肝臟代謝疾病自身免疫性疾病隱原性肝病或隱原性肝硬化篩查血清甲胎蛋白(AFP)肝臟超聲檢查（US）肝癌早期診斷對有效治療和長期生存至關重要高危人群的監(jiān)測篩查第二十三頁，共七十五頁。高危人群一般每隔6個月進行一次檢查。高危人群指≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險因素有些歐美學者認為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國肝病研究學會(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標我國的HCC大多與HBV感染相關，與西方國家HCC致病因素不同。結(jié)合國內(nèi)隨機研究(RCT)結(jié)果和實際情況，對HCC的常規(guī)監(jiān)測篩查指標中繼續(xù)保留AFP高危人群的監(jiān)測篩查第二十四頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)根據(jù)病變發(fā)展過程，肝癌可分為如下幾個階段：第二十五頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)——常見癥狀肝區(qū)疼痛，右上腹疼痛最常見。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛,隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關食欲減退，飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀,因缺乏特異性,容易被忽視消瘦，乏力，全身衰弱;少數(shù)晚期患者可呈惡液質(zhì)狀

發(fā)熱，常見，多為持續(xù)性低熱,37.5～38℃，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或馳張型高熱,表現(xiàn)可似肝膿腫，但發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效第二十六頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)——常見癥狀

肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀

晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等伴癌綜合征(paraneoplasticsyndrome)，即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥，紅細胞增多癥

第二十七頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)——體征第二十八頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)——體征肝臟腫大：呈進行性、質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣整齊，常有程度不等的觸壓痛血管雜音：約半數(shù)病人可在相應部位聽到吹風樣血管雜音。此體征有重要診斷價值黃疸：晚期出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染門靜脈高壓征象：肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)第二十九頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)——浸潤和轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌最初是在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最多見淋巴轉(zhuǎn)移，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見種植轉(zhuǎn)移，比較少見第三十頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)——常見并發(fā)癥上消化道出血：常為食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕焊伟┩砥谟绕鋸浡愿伟砂l(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征

(HRS)。肝性腦病往往是肝癌終末期的表現(xiàn)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：為肝癌最緊急而嚴重的并發(fā)癥。臨床體檢時宜手法輕柔，不可用力觸壓繼發(fā)感染：如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等第三十一頁，共七十五頁。輔助檢查——血液生化檢查可出現(xiàn)AST↑、ALT

↑、血清堿性磷酸酶(AKP)

↑、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素↑,

白蛋白↓等肝功能異常淋巴細胞亞群等免疫指標的改變乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“二對半”五項定量檢查陽性和/或丙肝抗體陽性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要標志；而HBVDNA和HCVmRNA可以反映肝炎病毒載量第三十二頁，共七十五頁。輔助檢查——腫瘤標志物檢查對于AFP≥400μg/L超過1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病，應高度懷疑肝癌；同期還要進行影像學檢查確認(CT/MRI)是否有肝癌特征性占位30%～40%的肝癌病人AFP檢測呈陰性。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，需要定期檢測和動態(tài)觀察，并要借助影像學檢查或B超導引下的穿刺活檢等明確診斷其他HCC輔助診斷的標志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）等。部分HCC患者，可有CEA和CA19-9等異常增高第三十三頁，共七十五頁。輔助檢查——影像學檢查腹部超聲(US)

檢查操作簡便、直觀、無創(chuàng)、價廉。為肝臟檢查最常用的重要方法可以確定肝內(nèi)有無占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關系對于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價值，但受儀器設備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗等因素的限制第三十四頁，共七十五頁。實時US造影（超聲造影CEUS）可動態(tài)觀察病灶的血流動力學情況，有助于提高定性診斷，但對于ICC患者可呈假陽性術中US直接從開腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶輔助檢查——影像學檢查第三十五頁，共七十五頁。CT檢查目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復查。平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化。增強掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關系、肝門及腹腔有無淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無侵犯。

輔助檢查——影像學檢查動脈期呈顯著強化，靜脈期其強化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，具有高度特異性HCC影像學典型表現(xiàn)第三十六頁，共七十五頁。磁共振（MRI）檢查對肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT無需增強即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支對于小肝癌MRI優(yōu)于CTMR功能成像技術(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析)以及肝細胞特異性對比劑的應用，均可為病灶的檢出和定性提供有價值的補充信息，提高肝癌的檢出敏感率和定性準確率US/CT/MRI各有特點優(yōu)勢互補綜合檢查全面評估輔助檢查——影像學檢查第三十七頁，共七十五頁。選擇性肝動脈造影（DSA）目前多采用數(shù)字減影血管造影，可明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時可進行化療和碘油栓塞等治療肝癌DSA的主要表現(xiàn)為：腫瘤血管，早期動脈相腫瘤染色，實質(zhì)相較大腫瘤可見肝內(nèi)動脈移位、拉直、扭曲等肝內(nèi)動脈可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)動靜脈瘺

輔助檢查——影像學檢查第三十八頁，共七十五頁。DSA檢查的意義：診斷和鑒別診斷在術前或治療前用于估計病變范圍，了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況

為血管解剖變異和重要血管的解剖關系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息 DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者

輔助檢查——影像學檢查第三十九頁，共七十五頁。正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET-CT)PET-CT既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進行病灶的精確解剖定位，同時全身掃描以了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，還可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進一步提高，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法

輔助檢查——影像學檢查第四十頁，共七十五頁。發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3～6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌

輔助檢查——影像學檢查第四十一頁，共七十五頁。輔助檢查——肝穿刺活檢肝穿刺活檢在超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢或細針穿刺，進行組織學或細胞學檢查，可獲得肝癌的病理學診斷依據(jù)以及了解分子標志物等情況對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導治療以及評估預后都非常重要局限性和危險性：肝穿刺活檢時，應防止肝臟出血和針道癌細胞種植禁忌證：有明顯出血傾向，患有嚴重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者第四十二頁，共七十五頁。肝癌的診斷標準——病理學診斷標準肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術切除組織標本經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查診斷為HCC金標準（詳細內(nèi)容見病理學診斷）第四十三頁，共七十五頁。肝癌的診斷標準——臨床診斷標準在實體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標準上述三要素學術界的認識和具體要求不同，實際應用時有誤差。專家組結(jié)合我國國情和既往標準，提議從嚴掌握、聯(lián)合分析第四十四頁，共七十五頁。肝癌的診斷標準——臨床診斷標準⑴具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)⑵典型的HCC影像學特征：同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化，而靜脈期或延遲期快速洗脫a.肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征b.肝臟占位直徑為1～2cm，則需要CT和MRI兩項影像學檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征⑶AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等同時滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項或者（1）+（2）b+（3）三項規(guī)范要求滿足下列條件可以確立HCC的臨床診斷第四十五頁，共七十五頁。多項國際指南（包括AASLD、EASL和NCCN的CPGs）都強調(diào)對于肝臟占位進行多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查，并且應該在富有經(jīng)驗的影像中心進行；同時，認為確切的HCC影像學診斷，需要進行平掃期、動脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應5mm薄掃，并且高度重視影像學檢查動脈期強化的重要作用。HCC的特點是動脈早期病灶即可明顯強化，密度高于正常肝組織，靜脈期強化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學特征不典型，或CT和MRI兩項檢查顯像不一致，應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察肝癌的診斷標準——注意事項和說明1第四十六頁，共七十五頁。國內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價值，故在此沿用作為HCC的診斷指標肝癌的診斷標準——注意事項和說明2第四十七頁，共七十五頁。AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如能排除，必須及時進行多排CT和/或動態(tài)對比增強MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學特征，即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應采用其他影像模式進行對比增強檢查，或?qū)Σ≡钸M行肝活檢。單純的動脈期強化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1～2個月，需要時進行CT和/或MRI動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做選擇性肝動脈造影（DSA）檢查,必要時酌情進行肝穿刺活檢肝癌的診斷標準——注意事項和說明3第四十八頁，共七十五頁。有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學檢查無肝癌影像學特征者：如直徑<1cm，可嚴密觀察如肝臟占位在動態(tài)顯像中未見血管增強，惡性的可能性不大如占位逐漸增大，或達到直徑≥2cm，應進行B超引導下肝穿刺活檢等進一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應每間隔6個月進行影像學隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復進行肝活檢肝癌的診斷標準——注意事項和說明4第四十九頁，共七十五頁。我國的HCC中：5%～20%的患者并沒有肝硬化背景約10%的患者無HBV/HCV感染的證據(jù)約30%的患者血清AFP始終<200μg/L影像學上HCC大多數(shù)具有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進而發(fā)生HCC（NASH相關HCC），已有較多報道，而我國尚缺乏有關數(shù)據(jù)肝癌的診斷標準——注意事項和說明5第五十頁，共七十五頁。鑒別診斷——AFP陽性患者的鑒別診斷與慢性肝病的鑒別慢性肝?。ㄈ绺窝住⒏斡不┗顒悠贖CCAFP與ALT關系同向活動異向活動AFP一過性升高或反復波動，不超過400μg/L，時間較短暫和/或持續(xù)高濃度第五十一頁，共七十五頁。與妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤的鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查與消化系統(tǒng)腫瘤的鑒別某些發(fā)生于胃腸、胰腺的腫瘤也會引起血清AFP升高，稱之為肝樣腺癌除了詳細了解病史、體檢和影像學檢查外，測定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤來源鑒別診斷——AFP陽性患者的鑒別診斷第五十二頁，共七十五頁。鑒別診斷——AFP陰性患者的鑒別診斷繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于肺癌和乳腺癌繼發(fā)性肝癌HCC肝病背景大多無肝病背景大多數(shù)有肝病背景臨床表現(xiàn)便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)略腫瘤標志物AFP正常CEA、CA199、CA724以及CA242等可能升高略影像學檢查多發(fā)占位典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見“牛眼征”*增強CT或DSA造影可見腫瘤血管較少消化道內(nèi)鏡或X線造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變單發(fā)占位增強CT或DSA可見腫瘤血管較多，血供豐富消化道內(nèi)鏡或造影未發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變*“牛眼征”：腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度第五十三頁，共七十五頁。鑒別診斷——AFP陰性患者的鑒別診斷肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）少見。好發(fā)年齡30～50歲，臨床癥狀無特異性ICCHCC肝病背景大多無肝病背景大多有肝病背景腫瘤標志物大多AFP不高，CEA、CA199等可能升高大多AFP持續(xù)升高影像學檢查CT平掃常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣模糊或不清楚CT增強掃描見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強化現(xiàn)象，呈“快進慢出”，周邊有時見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時肝腫瘤實質(zhì)內(nèi)有“線狀征”影像學確診率不高，主要依賴術后病理檢查證實CT增強掃描可見腫物血供較豐富，呈“快進快出”第五十四頁，共七十五頁。肝肉瘤常無肝病背景，影像學檢查為血供豐富的均質(zhì)實性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別鑒別診斷——AFP陰性患者的鑒別診斷第五十五頁，共七十五頁。鑒別診斷——AFP陰性患者的鑒別診斷疾病史發(fā)病人群癥狀/體征特異性檢查（影像學）肝腺瘤無肝病背景常有口服避孕藥史女性多99mTc核素掃描延遲相表現(xiàn)為強陽性顯像肝血管瘤無肝病背景女性多CT增強掃描見自占位周邊開始強化充填，呈“快進慢出”；MRI可見典型的“燈泡征”肝膿腫常有痢疾或化膿性疾病史，無肝病史有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多，膿腫相應部位胸壁有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張B超檢查在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時可在壓痛點作細針穿刺?？拱⒚装驮囼炛委煘檩^好的鑒別診斷方法。肝包蟲常有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史。常有多年病史，進展緩慢肝臟進行性腫大質(zhì)地堅硬和結(jié)節(jié)感。晚期極似肝癌。叩診有“包蟲囊震顫”包蟲皮內(nèi)試驗陽性率達90％～95％B超在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強回聲CT有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)不宜行穿刺活檢肝臟良性病變第五十六頁，共七十五頁。病理學診斷病理組織學和/或細胞學檢查是肝癌診斷金標準的依據(jù)，但是在病理診斷時還需結(jié)合下面的臨床情況：全面了解患者的HBV/HCV感染情況

血清AFP和其他腫瘤標志物的檢測結(jié)果

肝占位的影像學特點病理診斷時注意區(qū)別三種主要類型肝癌即肝細胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝癌第五十七頁，共七十五頁。病理學診斷——肝細胞癌肝細胞癌占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型也可參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。即對瘤體直徑<1cm為微小癌，1~3cm為小肝癌，3~5cm為中肝癌，5~10cm為大肝癌，>10cm為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié))為彌漫型肝癌我國小肝癌的標準：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm；多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預后較好等特點肝細胞癌的大體分型第五十八頁，共七十五頁。病理學診斷——肝細胞癌梁索狀排列為主，癌細胞呈多邊形，細胞質(zhì)嗜酸性，細胞核圓形，梁索之間襯覆血竇也可出現(xiàn)多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別癌細胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級肝細胞癌的組織學特點第五十九頁，共七十五頁。病理學診斷——肝細胞癌肝細胞抗原(HepPar1)示細胞質(zhì)陽性多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細胞膜毛細膽管陽性CD34示肝竇微血管彌漫性分布磷脂酰肌醇蛋白-3(GPC-3)通常在HCC癌細胞的細胞質(zhì)內(nèi)表達對于小病灶的肝活檢組織病理學檢查，應由經(jīng)驗豐富的病理學家實施和評估；可以進行GPC-3，熱休克蛋白70(HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項中有2項陽性可以診斷為HCC肝細胞癌的代表性免疫組化標志物第六十頁，共七十五頁。病理學診斷——肝內(nèi)膽管癌起源于膽管二級分支以遠肝內(nèi)膽管上皮細胞，僅占原發(fā)性肝癌的5%以下大體分型結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長型組織學特點以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無膽汁卻分泌黏液。癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細胞癌，需要注意鑒別。癌細胞分化程度可分為好、中、差三級代表性的標志物免疫組化檢查細胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細胞質(zhì)陽性第六十一頁，共七十五頁。病理學診斷——混合型肝癌HCC-ICC混合型肝癌，比較少見在一個肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達各自的免疫組化標志物第六十二頁，共七十五頁。病理學診斷——其他類型原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細胞型、巨細胞型、硬化型和肝纖維板層癌(FLC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見的組織學亞型；FLC的特點：多見于35歲以下的年輕患者，通常無乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景，惡性程度較HCC低，腫瘤常較局限，通常有手術切除的機會，預后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個，界線清晰，邊緣呈扇形、質(zhì)地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見：瘤細胞呈巢團狀，部分呈相互吻合的瘤細胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富第六十三頁，共七十五頁。病理學診斷——病理報告的主要內(nèi)容包括腫瘤大小和數(shù)目、生長方式、病理分型、血管癌栓、組織學類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術切緣、癌旁肝組織(慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學指標等此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學行為以及判斷預后等相關的分子標志物的檢測結(jié)果，提供臨床參考

肝癌診斷流程見下圖第六十四頁，共七十五頁。慢性肝病和/或肝硬化患者(AFP+US）/6m直徑<1cm直徑>1cm每3個月，復查US等保持不變病灶增大/影像學改變進入其他按病灶大小診斷的流程必要時肝穿刺活檢動態(tài)增強影像學檢查(多排CT/MRI掃描)肝穿刺活檢和/或DSA檢查影像學隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)AFP(+)AFP(-）動態(tài)增強CT或MR平掃+動態(tài)增強≥2cm和1種檢查具有典型表現(xiàn)1-2cm和2種檢查均無典型表現(xiàn)AFP(-)AFP(+)明確診斷不能明確排除肝癌診斷HCC,進入治療流程典型表現(xiàn)無典型表現(xiàn)(AFP+US）/6個月進入流程有結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)AFP+影像學隨訪/2-3個月按病灶大小進入隨訪或其他診斷流程肝癌診斷流程第六十五頁，共七十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之總論概述診斷技術和應用肝癌的分類和分期第六十六頁，共七十五頁。肝癌的分類和分期肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學分類（WHO2005）肝癌的分期一般健康狀態(tài)（PS）評分肝臟儲備功能評估第六十七頁，共七十五頁。肝癌的分類和分期——肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織分類上皮性腫瘤良性

肝細胞腺瘤

8170/0

局灶性結(jié)節(jié)狀增生

肝內(nèi)膽管腺瘤

8160/0

肝內(nèi)膽管囊腺瘤

8161/0

膽道乳頭狀瘤病

8264/0惡性

肝細胞性肝癌（肝細胞癌）

8170/3

肝內(nèi)膽管細胞癌（周圍性膽管癌）

8160/3

膽管囊腺癌

8161/3

混合型肝細胞癌和膽管細胞癌8180/3

肝母細胞瘤

8970/3

未分化癌

8020/3第六十八頁，共七十五頁。非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤8860/0淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170/3血管瘤9120/0嬰兒型血管內(nèi)皮瘤9130/0惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤

9133/1血管肉瘤

9120/3胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）8991/3橫紋肌肉瘤8900/3其他肝癌的分類和分期——肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織分類第六十九頁，共七十五頁。肝癌的分類和分期——肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織分類雜類腫瘤孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1

卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3

癌肉瘤 8980/3 Kaposi肉瘤 9140/3

橫紋肌樣瘤 8963/3

其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細胞不典型增生（肝細胞改變）大細胞型（大細胞改變）小細胞型（小細胞改變）第七十頁，共七十五頁。不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級別高級別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型