關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征

關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征2023/1/191第一頁，共三十頁，2022年，8月28日病歷女性，29歲，外傷后踝關(guān)節(jié)疼痛4個月，下地活動后疼痛明顯，查體：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)輕度腫脹，明顯壓痛，前抽屜試驗陰性，關(guān)節(jié)主被動活動無受限，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片和MRI無明顯異常。2023/1/192第二頁，共三十頁，2022年，8月28日2023/1/193第三頁，共三十頁，2022年，8月28日2023/1/194第四頁，共三十頁，2022年，8月28日2023/1/195第五頁，共三十頁，2022年，8月28日2023/1/196第六頁，共三十頁，2022年，8月28日2023/1/197第七頁，共三十頁，2022年，8月28日2023/1/198第八頁，共三十頁，2022年，8月28日踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征分為骨性撞擊及軟組織撞擊，可發(fā)生在踝關(guān)節(jié)前側(cè)、前外側(cè)、后側(cè)。臨床將踝關(guān)節(jié)扭傷后無骨折脫位，反復出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫痛稱為“踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征”。下脛腓前韌帶遠端束可引起前外側(cè)撞擊。2013年1月至2014年6月吉林大學第一醫(yī)院應用關(guān)節(jié)鏡確診6例下脛腓前韌帶遠端束撞擊綜合征，并進行遠端束切除，術(shù)后取得滿意療效，未發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。報告如下

2023/1/199第九頁，共三十頁，2022年，8月28日一般資料

6例患者中男4例，女2例，年齡為29-60歲，左側(cè)2例，右側(cè)4例，病史4-24個月，平均13個月。所有患者有明確的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷病史，伴有不同程度的踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫脹，前外側(cè)局限性壓痛。術(shù)前所有患者查體前外側(cè)撞擊試驗陽性，前抽屜試驗陰性。術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，排除骨折脫位，1例合并骨性關(guān)節(jié)炎。MRI檢查顯示未見韌帶斷裂。2023/1/1910第十頁，共三十頁，2022年，8月28日治療所有患者均接受全麻下踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，取仰臥位，取前內(nèi)、前外側(cè)入路，術(shù)中被動活動踝關(guān)節(jié)，動態(tài)觀察前外側(cè)撞擊情況，6例患者下脛腓前韌帶遠端束與距骨均有明顯撞擊，距骨前外緣軟骨有不同程度的磨損，術(shù)中清理增生的滑膜，用藍鉗、刨削器、等離子射頻切除下脛腓前韌帶遠端束，反復沖洗抽吸徹底清理碎屑后，再次鏡下行撞擊實驗，確認踝前外側(cè)無關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊后，沖洗關(guān)節(jié)，縫合切口。2023/1/1911第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日術(shù)后所有患者得到隨訪，隨訪時間6-24個月，平均13個月，5例患者前外側(cè)疼痛完全緩解，1例患者癥狀減輕，活動多后輕度疼痛。所有患者查體發(fā)現(xiàn)主被動活動疼痛消失。2023/1/1912第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日討論

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷引起的前外側(cè)慢性疼痛通常是軟組織撞擊引起的。大約有3%的踝關(guān)節(jié)扭傷最終引起前外側(cè)撞擊。根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織病變類型可分為三類：半月板樣損傷、滑膜撞擊、下脛腓前韌帶遠端束撞擊。Bassett等第一次報道了下脛腓前韌帶遠端束引起的前外側(cè)撞擊?！緟⒖嘉墨I】[1]BassettFH,3rd,GatesHS,3rd,BillysJB,MorrisHB,NikolaouPK.Talarimpingementbytheanteroinferiortibiofibularligament.Acauseofchronicpainintheankleafterinversionsprain[J].TheJournalofboneandjointsurgeryAmericanvolume.1990,72(1):55-9.2023/1/1913第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日滑膜撞擊2023/1/1914第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日滑膜撞擊MRI2023/1/1915第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日半月板樣損傷2023/1/1916第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日半月板樣損傷MRI2023/1/1917第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日下脛腓前韌帶的解剖

下脛腓聯(lián)合由3部分組成：骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶。下脛腓前韌帶呈扁平帶狀走形，由近端到遠端逐漸增厚。下脛腓前韌帶起自脛骨遠端，關(guān)節(jié)面上5mm，斜向下走形于脛腓骨邊緣以及前脛腓聯(lián)合，止于外踝前方。2023/1/1918第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日下脛腓前韌帶的解剖它的長度12-20mm。厚度：1-3mm。腓骨止點的寬度：7-12mm。脛骨止點的寬度：9-22mm。下脛腓前韌帶是脛腓聯(lián)合中最弱的韌帶，它的主要作用是對抗腓骨外旋。單純切除不會引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)?！緟⒖嘉墨I】[1]RasmussenO,Tovborg-JensenI,BoeS,etal(1982)Distaltibiofibularligaments:analysisoffunction.ActaOrthopScand53:681–6862023/1/1919第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日下脛腓前韌帶的解剖

Nikolopoulos曾研究了24例尸體的下脛腓前韌帶。其中在22例標本中發(fā)現(xiàn)了下脛腓前韌帶遠端束。Ray發(fā)現(xiàn)遠端束在下脛腓前韌帶遠端平行走形。從脛骨遠端的前外側(cè)斜向下止于外踝前內(nèi)側(cè)，緊鄰距腓前韌帶的腓骨止點。遠端束的長度約17-22mm，厚度約1-2mm，寬度約3-5mm。遠端束穿過踝關(guān)節(jié)外上方間隙，被一條明顯的纖維脂肪層從下脛腓前韌帶中分離出來。【參考文獻】[1]RayRG,KrizBM.Anteriorinferiortibiofibularligament.Variationsandrelationshiptothetalus[J].JournaloftheAmericanPodiatricMedicalAssociation.1991,81(9):479-85.2023/1/1920第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日2023/1/1921第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日2023/1/1922第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日2023/1/1923第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日病理機制1Bassett發(fā)現(xiàn)遠端束撞擊疼痛的病人都有踝關(guān)節(jié)扭傷病史。他推測下距腓前韌帶的損傷導致了前外側(cè)關(guān)節(jié)的松弛，從而引起背屈時距骨向前擠壓，導致下脛腓前韌帶遠端束與距骨產(chǎn)生較大的摩擦。這種機制最終引起前外踝的撞擊征。2遠端束越寬和越長即遠端束腓骨止點越靠遠端，越容易引起撞擊。2023/1/1924第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷對于那些踝關(guān)節(jié)扭傷后引起的慢性疼痛，X線片未見異常，且前外側(cè)有固定壓痛點的病人，我們應考慮撞擊征。目前踝關(guān)節(jié)的檢查多依靠MRI，但MRI診斷前外側(cè)撞擊征的準確性多有爭議。【參考文獻】DimmickS,LinklaterJ.Ankleimpingementsyndromes[J].RadiologicclinicsofNorthAmerica.2013,51(3):479-510.2023/1/1925第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日

診斷

國外一項研究表明，磁共振成像診斷前外側(cè)撞擊征的敏感性為39%，特異性為50%，而臨床查體的敏感性為94%，特異性為75%，并且MRI顯示的踝關(guān)節(jié)病變不一定有臨床癥狀。因此采用關(guān)節(jié)鏡檢查為金標準。【參考文獻】

LiuSH,NuccionSL,FinermanG.Diagnosisofanterolateralankleimpingement.Comparisonbetweenmagneticresonanceimagingandclinicalexamination[J].TheAmericanjournalofsportsmedicine.1997,25(3):389-93.2023/1/1926第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日治療保守治療包括：適當?shù)奈锢懑煼?、口服NSAIDs藥物、踝關(guān)節(jié)支具外固定。對于保守治療6個月無效果的患者可行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，2023/1/1927第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日下脛腓前韌帶遠端束切除的指證包括1、踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻時遠端束與距骨明顯接觸；2、隨著踝關(guān)節(jié)背屈，接觸面增大，并伴有關(guān)節(jié)軟骨磨損（正常踝關(guān)節(jié)也可能發(fā)生）；3、遠端束隨著踝關(guān)節(jié)的活動而發(fā)生彎曲變形；注意：如果手術(shù)過程中關(guān)節(jié)間隙被過分的撐開，我們可能會觀察不到遠端束的撞擊。2023/1/1928第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日

Akseki治療了伴踝關(guān)節(jié)扭傷的21個病人，術(shù)中均有明顯的遠端束并予以切除，隨訪3年，19個病人獲得優(yōu)良的結(jié)果，2個病人因得了腓淺神經(jīng)瘤逐漸變差，給予封閉后癥狀緩解?！緟⒖嘉墨I】AksekiD,PinarH,BozkurtM,etal(1999)Thedistalfascicleoftheanteriorinferiortibiofibularligamentasacauseofanterolateralankleimpingement.ActaOrthopScand70(5):478–4822023/1/1929第二十九頁，共三十頁，2022年，8月28日HornerandLiu治療了9例踝關(guān)節(jié)疼痛不伴踝關(guān)節(jié)扭傷的運動員，經(jīng)3個月保守治療無效后行踝關(guān)節(jié)鏡治療，所有病人均有遠端束