全血凝血監(jiān)測儀的臨床應(yīng)用

全血凝血監(jiān)測儀的臨床應(yīng)用第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容凝血障礙的概況

SIENCO凝血分析儀介紹危重病中的應(yīng)用中暑合并DIC創(chuàng)傷性大出血產(chǎn)科大出血（略）第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日凝血障礙的概況第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日流調(diào)血小板減少：

〈150*109/L占35%-44%;〈

100*109/L占30%-50%凝血時(shí)間的延長（PT和APTT的延長）：14-28%纖維蛋白產(chǎn)物增多（D-二聚體升高）

42%ICU患者、80%創(chuàng)傷、99%膿毒癥預(yù)后

伴凝血異常的ICU患者，出血風(fēng)險(xiǎn)增加4-5倍血小板減少是危重病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素嚴(yán)重創(chuàng)傷合并凝血障礙患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是未合并者的4-6倍凝血障礙的概況——Critcare.2006;10:222——NewEnglJmed.2001;344:699-709——CritCareMed2004,32:2416-2421

第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)定義是機(jī)體止凝血機(jī)制失衡、凝血系統(tǒng)功能衰竭的一種臨床綜合征，以全身凝血系統(tǒng)的過度激活、纖溶系統(tǒng)的嚴(yán)重紊亂、多個(gè)器官內(nèi)微血栓形成等為特征，病人最終可因出現(xiàn)廣泛出血和多器官功能衰竭而死亡臨床上可由多種因素誘發(fā)，包括創(chuàng)傷、感染、病理產(chǎn)科、惡性腫瘤等——ThrombRes.2010;126:18–23——ThrombHaemost2001;86:1327–30——WorldJSurg2010;34:158–63.第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日凝血與纖溶過程凝血過程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纖維蛋白形成、纖維蛋白溶解四個(gè)過程。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日凝血功能障礙的臨床進(jìn)程——KnoeblP.WienMedWochenschr.2010Mar;160(5-6):129-38生理性凝血的系統(tǒng)激活階段隱匿性DIC階段短暫的消耗性凝血病階段顯性DIC（消耗性凝血病）或紫癜第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日DIC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)指標(biāo)：PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、PLT等，對DIC診斷欠敏感，檢測過程需要多份標(biāo)本和分離血漿評分系統(tǒng)：包括日本衛(wèi)生福利部（JMHW）、國際血栓與止血委員會（ISTH）、日本危重病協(xié)會（JAAM）可以較準(zhǔn)確地、簡捷地診斷DIC，但對DIC進(jìn)程無標(biāo)準(zhǔn)劃分。綜合分析：結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、炎癥反應(yīng)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評估

尚無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血漿標(biāo)本，加入白陶土、足量腦磷脂和Ga2＋，測其凝血時(shí)間（內(nèi)源性凝血途徑）欠敏感，急性DIC時(shí)陽性率僅50％－70％，正?；蚩s短不排除DIC，明顯縮短提示高凝凝血酶原時(shí)間（PT）血漿標(biāo)本，在草酸鹽抗凝的血漿中加入足量的組織因子（兔腦粉）和Ga2＋，測凝血時(shí)間（外源性凝血途徑）欠敏感，急性DIC時(shí)陽性率僅75％，正?；蚩s短不排除DIC，明顯縮短提示高凝第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日TT：凝血酶時(shí)間將足夠凝血酶試劑加入待測血漿中，測定凝固時(shí)間反映第三階段纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白過程延長5S提示纖維蛋白原降低或有質(zhì)的異常，受抗凝物質(zhì)影響，如FDP和肝素等FIB：纖維蛋白原反映血液中凝血因子消耗的程度，應(yīng)急蛋白？傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)是從過程中提取的“點(diǎn)”，不能反映“面”和“趨勢”，不能通過單一指標(biāo)判斷DIC的進(jìn)程！第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日血小板計(jì)數(shù)（PLT）

是數(shù)量的反映，不能反映血小板功能D-二聚體

反映凝血激活和繼發(fā)性纖溶兩方面?zhèn)鹘y(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)

二者是反映凝血和纖溶重要的臨床指標(biāo)，但對于DIC早期高凝狀況監(jiān)測及診斷仍欠敏感，對于危重病人DIC診斷的特異性差第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日分子標(biāo)記物凝血激活標(biāo)記物

凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物（TAT)、凝血酶原碎片1（F1+2）、纖維蛋白肽A(FPA)等抗凝標(biāo)記物

抗凝血酶(AT）、組織因子途徑抑制物(TFPI）、蛋白C(PC）和S（PS)等纖溶及抗纖溶標(biāo)記物組織型纖溶酶原激活物（tPA)、纖溶酶原激活物抑制物１（PAI1)

對DIC的診斷和預(yù)后具有重要價(jià)值，但檢測尚局限于大型的凝血監(jiān)測中心，尚未在臨床推廣。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日DIC評分系統(tǒng)——ThrombHaemost105:40-44,2011JMHW、ISTH及JAAM關(guān)于DIC診斷的評分多個(gè)臨床指標(biāo)聯(lián)合并進(jìn)行量化評分，提高早期DIC診斷的敏感度，但對判斷DIC的進(jìn)程和指導(dǎo)治療無幫助。第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日新的凝血監(jiān)測APTT雙相波分析利用不典型光傳導(dǎo)與DIC的相關(guān)性檢測，與凝血時(shí)間延長無關(guān)，近期研究認(rèn)為其對常規(guī)指標(biāo)出現(xiàn)任何異常前的極早期DIC的敏感性高但是檢測需要特殊的光學(xué)分析器，尚處于研究階段全血凝血監(jiān)測血栓彈力圖（TEG、TEM)SIENCO凝血及血小板功能分析第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日通過檢測血塊強(qiáng)度的變化反應(yīng)凝血過程，TEM包括血液反應(yīng)時(shí)間（R），血塊形成時(shí)間（K），最大血塊強(qiáng)度（MA)，30分鐘血塊幅度減少速率（Ly30），30分鐘血塊溶解百分比（EPL)等參數(shù)血栓彈力圖第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日TEG在DIC診斷中的敏感性和特異性尚缺乏大型的研究證實(shí)MirkaSivula應(yīng)用TEG檢測了28例嚴(yán)重膿毒癥患者的凝血狀況，其中12例經(jīng)ISTH評分診斷為顯性DIC患者，TEG表現(xiàn)為低凝，而16位未合并顯性DIC的嚴(yán)重膿毒癥患者TEG表現(xiàn)為高凝,與健康對照組有顯著性差異（P<0.01）。血栓彈力圖——BrJHaematol,2006,135(2):220-227.——BloodCoagulFibrinolysis.2009Sep;20(6):419-26第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日血栓彈力圖TEM對顯性DIC低凝狀態(tài)診斷價(jià)值的研究結(jié)果：入選ISTH評分大于5分和小于5分的患者各21例，以TEM中4個(gè)參數(shù)作為診斷指標(biāo)（每項(xiàng)異常記1分），取評分大于2分（即2項(xiàng)指標(biāo)異常）為截點(diǎn)，對顯性DIC診斷的敏感度為95.2%,特異度81%，AUC為0.957,P<0.001。與單一常規(guī)診斷指標(biāo)比較，TEM評分的診斷敏感性明顯提高。——AmJClinPathol2010;134:97-102

第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日血栓彈力圖圖示：TEG描記的正常和DIC不同階段的圖形。主要參數(shù)為R為反應(yīng)時(shí)間（R），血塊形成時(shí)間（K），角，最大血塊強(qiáng)度（MA)第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日SIENCO凝血分析儀介紹第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日1975，VonKaulla；USA，SIENCO1996，F(xiàn)DA準(zhǔn)入快捷、準(zhǔn)確反映凝血系統(tǒng)綜合狀況SIENCO凝血分析儀簡介第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日檢測原理

管型探針在全血樣本中移動(dòng)位移阻抗變化電子信號轉(zhuǎn)換器專門軟件處理凝血信號標(biāo)記曲線圖

ElectromechanicalTransducerCuvetteDirectionofProbeMovementTubularProbeElectronicCircuitry體外激活內(nèi)源性凝血途徑第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日正常凝血信號圖

初始值——縱坐標(biāo)上的0刻度是指探針進(jìn)入空氣中（沒有標(biāo)本）時(shí)得出的值。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

探針插入,血樣內(nèi)凝血因子的不斷反應(yīng),血液粘稠度改變，此時(shí)曲線保持水平。ACT（激活凝血時(shí)間）——樣本呈現(xiàn)液態(tài)的時(shí)間ACT:凝血激活時(shí)間第一步凝血因子的相互反應(yīng)正常凝血信號圖第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

第二步纖維蛋白形成隨著凝血反應(yīng)的進(jìn)行，樣本從液態(tài)逐步演變成凝膠。當(dāng)小分子的纖維蛋白原大分子的纖維蛋白時(shí)，血液粘稠度改變，凝血信號隨著凝膠的發(fā)展而逐漸加強(qiáng)。CR（clotrate）—凝血速率單位時(shí)間內(nèi)纖維蛋白原纖維蛋白凝膠的速度凝膠形成曲線ClotRate正常凝血信號圖第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

第三步——血凝塊回縮

SIENCO分析儀對樣本在血塊退縮過程中的機(jī)械變化非常敏感PF（plateletfunction）—血小板功能，反應(yīng)血小板及血小板和纖維蛋白結(jié)合時(shí)的功能指標(biāo)PullingAwayfromSurfacesTighteningPF正常凝血信號圖第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日凝血與纖溶過程凝血過程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纖維蛋白形成、纖維蛋白溶解四個(gè)過程。ACT反映凝血因子相互作用CR

反映

纖維蛋白

形成

速率PF反映血小板功能第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日檢測參數(shù)的意義第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用準(zhǔn)確判斷凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能區(qū)分原發(fā)性及繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)指導(dǎo)成分輸血指導(dǎo)目標(biāo)性抗凝、抗血小板治療DIC的輔助診斷（臨床進(jìn)程及指導(dǎo)治療）第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日與血栓彈力圖比較項(xiàng)目血栓彈力圖SIENCO分析儀凝血因子對纖維蛋白單體形成不敏感，比實(shí)際值延長對纖維蛋白單體形成敏感，準(zhǔn)確反映凝血因子功能纖維蛋白形成敏感性同上,對肝素等抗凝狀態(tài)的檢測欠敏感敏感性同上，可用于肝素、低分子肝素的監(jiān)測血小板功能欠準(zhǔn)確，通過差比法誤差大獨(dú)立軟件分析，準(zhǔn)確性高纖維溶解半定量定性（結(jié)合D—二聚體）第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日與血栓彈力圖比較第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日病例分享（1）第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日劉XX，男，22歲，因“劇烈運(yùn)動(dòng)后高熱、神志障礙及肢體抽搐4小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：患者越野五公里長跑后出現(xiàn)神志不清，高熱，體溫最高達(dá)42℃，伴有四肢抽搐，急送157醫(yī)院，予以冰帽降溫，補(bǔ)液，解痙等處理，病情仍進(jìn)行性加重，出現(xiàn)血壓下降，需升壓藥物維持血壓，并出現(xiàn)低氧血癥，血氧飽和度最低降至70％，發(fā)病后持續(xù)無尿，伴口腔、牙齦滲血，全身皮膚多處瘀斑。經(jīng)我院會診后當(dāng)晚轉(zhuǎn)我院ICU科搶救。重癥中暑合并DIC（1）第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日查體體溫38.5度，神志淺昏迷，GCS評分9分，雙側(cè)瞳孔等大約2.5mm，對光反射存在，全身皮膚干燥無汗，多處瘀斑、口鼻及穿刺點(diǎn)出血、雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛。輔助檢查Hb154g/L；PLT35×109

，PT90.5，APTT171.4，INR11.85，TT163.5，F(xiàn)IB測不出；D-二聚體＞10000ng/mlCK731ng/ml；CK-MB116ng/ml；cTnI4.91ng/ml；Cr188μmol/L；ALT44mmol/L；肌紅蛋白405.1ng/ml重癥中暑合并DIC（1）第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日入科診斷：1.重癥中暑2.彌散性血管內(nèi)凝血3.多臟器功能不全綜合癥（腦、呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟、心臟）4.橫紋肌溶解。重癥中暑合并DIC（1）第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日中暑并DIC的機(jī)制—類似膿毒癥DIC，臨床進(jìn)展快TF大量釋放，機(jī)制尚未明確，可能與IL-6等炎癥因子釋放有關(guān)）高熱及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致凝血激活（凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物水平升高）抗凝系統(tǒng)受損（蛋白C和S、抗凝血酶III明顯下調(diào)）纖溶抑制

重癥中暑合并DIC第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日入院時(shí)（6月9日）高熱誘發(fā)，臨床表現(xiàn)出血、皮膚黏膜瘀斑ACT延長提示凝血因子缺乏，凝血速率（CR）減低，血小板功能（PF)低下結(jié)合D-二聚體升高、血小板減低，提示處于DIC的消耗性低凝階段凝血監(jiān)測與DIC進(jìn)程第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日凝血管理及監(jiān)測替代治療（9日至10日）

血漿10-15ml/Kg（800ML)冷沉淀40U

血小板15U替代治療同時(shí)加用肝素

血漿400ml，冷沉淀20U

肝素抗凝未達(dá)標(biāo)

（12500U靜脈注射/日）調(diào)整肝素劑量

（25000U/日維持）達(dá)有效抗凝第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日其他凝血指標(biāo)變化替代轉(zhuǎn)折點(diǎn)上述常規(guī)指標(biāo)的變化表明在早期替代和抗凝治療管理中，單一指標(biāo)無法判斷凝血異常的原因，指標(biāo)相互間缺乏對凝血過程變化而顯示相對應(yīng)的變化，因此無法指導(dǎo)治療?？鼓_(dá)標(biāo)點(diǎn)第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日病例分享（2)第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性大出血熊X，男，37歲，住院號：449367。因“外傷致下腹部、雙下肢流血行手術(shù)后2天”轉(zhuǎn)入我院?；颊哂?011年3月3日下午在海上訓(xùn)練時(shí)被甲板撞擊下半身，致左側(cè)腹股溝處疼痛流血，雙下肢疼痛，當(dāng)時(shí)無昏迷，于船上行傷口包扎后送臺山市人民醫(yī)院，腹部CT示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折伴脫位，雙側(cè)恥骨上下支骨折，予抗休克及輸血治療，3月4日轉(zhuǎn)江門市中心醫(yī)院，腹腔穿刺抽出不凝血，予行急診剖腹探查，術(shù)中見膀胱破裂行修補(bǔ)、造瘺術(shù)，乙狀結(jié)腸破裂予造瘺、左股動(dòng)脈破裂修補(bǔ)，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，期間行股動(dòng)脈吻合術(shù)（左股動(dòng)脈近端與移植大隱靜脈吻合漏），左小腿行切開引流術(shù)，經(jīng)手術(shù)及支持治療后患者生命體征不穩(wěn)定并出現(xiàn)多臟器功能障礙，于5日（傷后48小時(shí)）晚轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日入科情況：入科時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸停止，復(fù)蘇約5分鐘，心率恢復(fù)，心率160bpm，神志深昏迷，GCS評分3分，體溫不升，血壓在大劑量去甲腎及多巴胺（20ug/kg.min）下測不出，呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV，吸入氧濃度100％），氧合測不出。腹部膨隆，腹部正中見一手術(shù)傷口，膀胱造瘺管、輸尿管引流管、兩根盆腔引流管、結(jié)腸袋固定在位，腸鳴音消失；腰部、陰囊、左側(cè)大腿明顯腫脹淤青，左側(cè)大腿見一斜行手術(shù)傷口，皮溫較右側(cè)低，傷口滲液少，左小腿明顯腫脹，左側(cè)足背動(dòng)脈博動(dòng)未觸及創(chuàng)傷性大出血第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日輔助檢查Hb37g/L；PH7.30；K+6.7；Lac＞

15mmol/LCK(713－29560－11684)；CK-MB(126－4571－80)；cTnI(0.66－0.19)；肌紅蛋白(441－525)Cr226μmol/L；ALT142mmol/L；白蛋白13.4g/LPT21.3，APTT＞180，INR1.99，TT＞240，F(xiàn)IB3.5CT(江門市中心醫(yī)院)：雙側(cè)中下腹前壁、盆腔前壁、陰囊、大腿根部前壁廣泛性皮下軟組織腫脹，伴積液、積氣，并多個(gè)腰骶椎附件、盆骨構(gòu)成骨多發(fā)粉碎性骨折，腹盆腔大量積液，雙下肺輕度感染。心電圖竇性心動(dòng)過速創(chuàng)傷性大出血第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日入科診斷

1.擠壓傷：1.1骨盆多發(fā)粉碎性骨折1.2膀胱破裂修補(bǔ)＋造瘺術(shù)后1.3乙狀結(jié)腸破裂修補(bǔ)＋造瘺術(shù)后

1.4左股動(dòng)脈破裂修補(bǔ)+血管移植術(shù)后

1.5全身多處軟組織損傷2.擠壓綜合征；3.高鉀血癥心跳驟停復(fù)蘇后4.創(chuàng)傷性凝血病5.失血性休克

6.多臟器功能障礙創(chuàng)傷性大出血第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日危急生命的問題原發(fā)?。ㄗ笙轮珨D壓綜合征）循環(huán)衰竭、酸堿紊亂、高鉀血癥凝血紊亂緊急處理床邊左下肢切開減壓、高分子截留血液濾過液體治療（輸血）、血管活性藥物、糾正酸中毒、血濾凝血監(jiān)測與管理創(chuàng)傷性大出血第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性凝血病機(jī)制創(chuàng)傷和休克可以直接導(dǎo)致創(chuàng)傷早期以纖溶亢進(jìn)為主的凝血紊亂（包括原發(fā)性t-PA釋放和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）1，2血液稀釋和凝血因子大量丟失酸中毒和低體溫進(jìn)一步降低了凝血因子、血小板活性（危險(xiǎn)三角）Hiippala認(rèn)為創(chuàng)傷早期凝血紊亂表現(xiàn)為短暫的纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)的凝血因子缺乏為主的凝血異常3創(chuàng)傷性大出血——AnnSurg.2011Jul;254(1):10-9——Surgery.2011Feb;149(2):221-30.Epub2010Jul23——VoxSang.1998;74(Suppl.2):399–407

機(jī)制的認(rèn)識決定創(chuàng)傷性凝血病需要替代治療！第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性大出血?jiǎng)?chuàng)傷性大出血液體管理原則（2010歐洲指南）無大動(dòng)脈出血的頑固性創(chuàng)傷性凝血病經(jīng)補(bǔ)充底物后可考慮使用諾其諾其使用前提：血小板>50×109，/L,纖維蛋白原>1g/L,紅細(xì)胞壓積>24,pH>7.2第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性大出血入科凝血指標(biāo)意義：凝血因子功能低，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白速率下降，血小板功能減低。第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日凝血管理糾正低體溫糾正酸中毒入科12h內(nèi)輸血紅細(xì)胞2700ml血漿3500ml冷沉淀50U血小板15U

創(chuàng)傷性大出血給予諾其4.8mg仍有出血傾向第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日凝血指標(biāo)變化（諾其后）創(chuàng)傷性大出血提示凝血因子功能、纖維蛋白原轉(zhuǎn)化速度及血小板功能好轉(zhuǎn)，臨床出血改善臟器功能再評估、?？剖中g(shù)第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日病例分享（3）第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日產(chǎn)科大出血詹X，41歲女性，孕2產(chǎn)2。因“產(chǎn)后大出血并心肺復(fù)蘇后3天”入院現(xiàn)病史：2010年8月26日因“孕39周，規(guī)律下腹痛3小時(shí)”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，9時(shí)順產(chǎn)一女嬰。胎盤娩出欠完整，予以徒手剝離，產(chǎn)道出血約1500ml。送手術(shù)室探查，陰道持續(xù)出血量約1200ml，行全子宮切除及右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中心跳下降至30次/分，血壓下降，予以心肺復(fù)蘇（時(shí)間超過10分鐘）。術(shù)后呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，無自主呼吸，血壓在多巴胺控制下約80/60mmHg，腹腔引流管仍持續(xù)流血，轉(zhuǎn)ICU，予以輸紅細(xì)胞（共約8000ml）、冷沉淀、血漿、補(bǔ)液、升壓、擴(kuò)容等治療。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我院。第五十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日入院查體：深昏迷，全身多處皮膚瘀斑，雙側(cè)瞳孔散大約4.5mm，對光反射消失，無自主呼吸，呼吸機(jī)支持呼吸，心率108次/分，血壓106/77mmHg。腹部膨隆，可觸及一10*10cm包塊，切口敷料滲血多，留置腹腔引流管見