全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué)優(yōu)秀課件

全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué)第一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué)劉富軍萬州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院萬州區(qū)鐘鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第一節(jié)心理社會因素影響健康

SocialpsychologicalFactorseffectonHealth第三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日常見情況和疾病疾病發(fā)病率和患病率就診病人構(gòu)成住院病人構(gòu)成死亡專率疾病負(fù)擔(dān)第四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日2003年居民前10種慢性病患病率（‰）合計(jì)城市農(nóng)村高血壓26.2154.7116.4胃腸炎10.359.8210.5類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8.678.438.7慢性阻塞肺病7.588.247.3腦血管病6.6313.064.4膽結(jié)石膽囊炎5.768.554.7糖尿病5.6216.3101.9椎間盤疾病5.098.174.0缺血性心臟病4.6412.492.0消化性潰瘍3.7103.483.8總計(jì)83.8142.863.7第五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部門市醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％順序1987(ICD-9)2006(ICD-10)疾病種類構(gòu)成疾病種類構(gòu)成1消化系病19.89呼吸系病12.832呼吸系病16.58消化系病12.463妊娠、分娩及產(chǎn)褥期病10.59損傷、中毒和外因12.294損傷及中毒8.50妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病9.725傳染病和寄生蟲病6.25泌尿生殖系病6.036泌尿和生殖系病6.23惡性腫瘤5.717惡性腫瘤4.67腦血管病4.788心臟病4.08缺血性心臟病3.249良性腫瘤3.52傳染病和寄生蟲病3.0810眼病2.89內(nèi)分泌.營養(yǎng)和代謝疾病2.99

合計(jì)83.2合計(jì)73.12第六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部門縣醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％順序1987(ICD-9)2006(ICD-10)疾病種類構(gòu)成疾病種類構(gòu)成1消化系病23.90損傷、中毒和外因18.252呼吸系病21.20妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病15.623損傷及中毒10.74呼吸系病14.984傳染病和寄生蟲病10.43消化系病14.745妊娠病.分娩病及產(chǎn)褥期病9.03泌尿生殖系病4.686泌尿和生殖系病6.10腦血管病4.477心臟病2.89傳染病和寄生蟲病3.748惡性腫瘤1.63惡性腫瘤2.429皮膚和皮下組織病1.47缺血性心臟病2.2210良性腫瘤1.19圍生期病2.20

合計(jì)88.58合計(jì)83.32第七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日2006年部分市縣前十位疾病死亡專率

（1/10萬）及死亡原因構(gòu)成（%）(合計(jì))

順位市縣

死亡原因死亡專率構(gòu)成死亡原因死亡專率構(gòu)成1惡性腫瘤144.6

27.3

惡性腫瘤130.225.12腦血管病93.7

17.7

腦血管病105.520.43心臟病90.7

17.1

呼吸系病84.916.44呼吸系病69.3

13.1

心臟病71.813.95損傷及中毒32.4

6.1損傷及中毒46.18.96內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病17.6

3.30消化系病17.3.37消化系病15.6

2.9內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病8.21.68泌尿生殖系病7.3

1.4泌尿生殖系統(tǒng)6.71.39神經(jīng)系病5.0

0.9神經(jīng)系病4.20.810精神障礙3.4

0.7精神障礙3.80.7

合計(jì)92.03合計(jì)

92.3第八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日疾病負(fù)擔(dān)（Diseaseburden）健康期望壽命在健康條件下的期望壽命，即個人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)新的流行病學(xué)趨勢下的新的指標(biāo)發(fā)病率和死亡率的信息有機(jī)地融合為一整體疾病負(fù)擔(dān)健康期望壽命損失的情況

殘疾調(diào)整生存年(Disability-adjustedlifeyear,DALY)

早死造成的損失——壽命損失年(YLLs)

殘疾造成的損失——?dú)埣采嫒四?YLDs)第九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日研究疾病負(fù)擔(dān)的意義評價衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本和效果評估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點(diǎn)分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性

了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟(jì)損失

第十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日世界銀行公布的

不同國家和地區(qū)前5位DALYEME國家中國撒哈拉以南非洲國家1精神疾患精神疾病傳然病和寄生蟲病2循環(huán)系統(tǒng)疾病意外事故呼吸道感染3惡性腫瘤循環(huán)系統(tǒng)疾病意外事故4慢性呼吸道病慢性呼吸道病圍產(chǎn)期疾病5意外事故惡性腫瘤蓄意事故第十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日1992年上海前10位疾病負(fù)擔(dān)第十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日死亡原因（世界衛(wèi)生組織）第一類：傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素、營養(yǎng)因素有關(guān)的疾病第二類：各種慢性非傳染性疾病第三類：各種傷害第十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日美國前15位致死因素（1997）排序死因

總死亡率

排序死因

總死亡率

1心臟疾病

31.4

8自殺1.3

2惡性腫瘤，包括淋巴和造血組織腫瘤

23.3

9腎炎、腎病綜合癥和腎臟病變

1.1

3腦血管疾病

6.9

10慢性肝病和肝硬化

1.1

4慢阻肺和相關(guān)情況

4.7

11阿爾茨海默病

1.0

5事故及有害影響

4.1

12敗血癥

1.0

機(jī)動車交通事故

1.9

13兇殺和法律干預(yù)

0.9

其他事故及有害影響

2.3

14HIV感染

0.7

6肺炎和流感3.7

15動脈硬化

0.7

7糖尿病2.7

所有其它病因

0.7

第十四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日前五位死因主要危險(xiǎn)因素排序死因危險(xiǎn)因素1心臟疾病吸煙、活動少、膳食不當(dāng)（血脂、高血壓、肥胖、糖尿?。?腫瘤

吸煙、膳食不當(dāng)、飲酒、職業(yè)和環(huán)境接觸3腦血管疾病

吸煙、活動少、膳食不當(dāng)（血脂、高血壓、肥胖、糖尿?。?慢性肺疾病

吸煙、職業(yè)和環(huán)境接觸5事故外傷

駕車未系安全帶、騎車未帶頭盔、酗酒和吸毒、潛水事故、職業(yè)性危險(xiǎn)、家中槍走火、應(yīng)激和疲勞第十五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日美國導(dǎo)致死亡的因素（2003）

死因估計(jì)例數(shù)占總死亡的百分?jǐn)?shù)死因估計(jì)例數(shù)占總死亡的百分?jǐn)?shù)煙草40000019槍支350002飲食/運(yùn)動30000014性行為300001酒1000005機(jī)動車250001微生物900004使用禁藥20000<1毒素600003合計(jì)106000050第十六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日全科醫(yī)學(xué)（AAFP，1993）為個人和家庭提供持續(xù)而全面衛(wèi)生保健的醫(yī)學(xué)專業(yè)它是一個廣泛的專業(yè)，結(jié)合了生物、臨床和行為科學(xué)服務(wù)對象涵蓋各個年齡群、性別、各器官系統(tǒng)以及各種疾病綜合醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)一步完善的產(chǎn)物，醫(yī)療對象僅限于家庭成員內(nèi)第十七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日重點(diǎn)衛(wèi)生問題Cure→Care健康促進(jìn)一級預(yù)防二級預(yù)防第十八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日臨床病例一53歲,男?！鞍l(fā)熱、干咳時伴右則胸痛2天”就診既往：無高血壓、糖尿病、慢支等個人：不吸煙，被動吸煙。社交性飲酒，啤酒1杯/頓，頻率1次/半月比較勞累第十九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日臨床病例二42歲，女。因“突然言語含糊、右則肢體活動障礙1小時”入院高血壓史；無吸煙飲酒，飲食控制次日簽協(xié)定：勞累——急性應(yīng)激事件離婚：慢性應(yīng)激事件治療：“站起來面對前夫”第二十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第二節(jié)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐的模式生物醫(yī)學(xué)模式的僵局感覺不適卻沒有疾病:疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰劑效應(yīng)生物－社會－心理模式Bio-social-psychologicalModel第二十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日應(yīng)激、生活事件和應(yīng)對方式第二十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日有關(guān)概念應(yīng)激和生活事件應(yīng)激的評價和應(yīng)對個人和社會支持的資源第二十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日健康結(jié)局評價和應(yīng)對個性特點(diǎn)認(rèn)知類型社會支持資源生活應(yīng)激個體在基因和病理生理差異健康結(jié)局心理社會因素第二十四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第三節(jié)、社會心理因素

對健康影響的相關(guān)研究疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究⒈社會心理應(yīng)激⒉個性特征和行為模式⒊應(yīng)對方式和防御機(jī)制⒋個體和社會可利用的資源⒌植物神經(jīng)學(xué)習(xí)中介機(jī)制研究(生物學(xué)基礎(chǔ)研究)第二十五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

社會心理應(yīng)激（一）動物實(shí)驗(yàn)（一）：擁擠環(huán)境中喂養(yǎng)的動物抵抗力↓炎癥反應(yīng)↑第二十六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

社會心理應(yīng)激（二）動物實(shí)驗(yàn)（二）：與獵狗長期同籠隔網(wǎng)飼養(yǎng)的野兔甲狀腺毒血癥甲狀腺危象死亡第二十七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

社會心理應(yīng)激（三）健康保險(xiǎn)計(jì)劃輔助研究——前瞻性研究對象：

2320位第1次心肌梗死幸存的男性問圈調(diào)查：社會隔離、生活事件和個人經(jīng)歷等結(jié)果：社會隔離、生活應(yīng)激事件是心源性猝死明顯增高的危險(xiǎn)因素第二十八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

社會心理應(yīng)激（四）猝死與急性的負(fù)性生活事件有關(guān)：轉(zhuǎn)診接受抗心律失常的患者中：

21%的惡性室性心律失常存在應(yīng)激生活事件第二十九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

社會心理應(yīng)激（五）應(yīng)激→抑郁、焦慮等情緒→疾病進(jìn)展流行?。?/p>

CHD患者M(jìn)D時點(diǎn)患病率為17%－22%

比普通患者2倍↑比一般人群30天內(nèi)的時點(diǎn)患病率3－4倍↑MD是PCI患者12月內(nèi)發(fā)生重大心臟事件的最強(qiáng)預(yù)測因素獨(dú)立于心臟疾病的嚴(yán)重程度、左心功能和吸煙第三十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

社會心理應(yīng)激（六）前瞻性研究:MI患者住院時的MD6個月時死亡率獨(dú)立的高危因素風(fēng)險(xiǎn)程度≥左室功能低下和MI史隨訪18個月，抑郁是患者心源性死亡率重要的預(yù)測因子，尤其在室性早搏頻率等于或多于10次/小時的患者第三十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

個性特征和行為模式（一）A型行為：好競爭、敵意和時間緊迫感美國西部協(xié)作組研究研究對象:3000多名29－59歲的男性時間：隨訪＞8年結(jié)果：

A型者CHD患病率是B型2.2

倍第三十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

個性特征和行為模式（二）研究證實(shí)A型行為與冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈狹窄程度為：

50－70%

＞70%

美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）：

A型行為是CHD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素血管數(shù)目相關(guān)第三十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

個性特征和行為模式（三）一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了18項(xiàng)對照研究心理治療干預(yù)A型行為結(jié)果：

矯正A型行為的心理治療可以改善一年隨訪后冠心病事件，降低死亡率第三十四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

個性特征和行為模式（四）研究認(rèn)為A型行為者交感神經(jīng)興奮過度，副交感神經(jīng)的拮抗作用相對減弱導(dǎo)致心血管功能紊亂，體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇與男性中睪丸酮水平升高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)5－HT水平下降。持續(xù)的交感—腎上腺髓質(zhì)的興奮，其后果是長期的心跳加快和血壓升高，血膽固醇、甘油三脂以及胰島素對葡萄糖的反應(yīng)等都增高，造成高血壓和冠心病等第三十五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

個性特征和行為模式（五）C型行為模式

C型行為不善于表達(dá)不良情感過分壓抑負(fù)性情緒過分克制、忍讓和屈從、抑郁等第三十六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

個性特征和行為模式（六）JohnHopkins的CarolineThomas等人研究研究對象：追蹤13370名1948-1964年畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生時間：至1978年有200名患高血壓、冠心病和癌癥，其中癌癥患者48名癌癥患者共同的心理特征：抑郁、壓抑自己的負(fù)性情緒不表露等第三十七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

⒉個性特征和行為模式（七）芝加哥大學(xué)：LinasBielianskas等

癌癥患者的心理特征：具有生活中重要友誼、重要人物、地位或物質(zhì)喪失的經(jīng)歷嚴(yán)格遵守規(guī)矩和過度苛求自己雙親關(guān)系不佳，缺乏情感友誼壓抑憤怒和其它強(qiáng)烈的情緒，缺乏充分排解情緒的方法缺乏應(yīng)付有壓力的生活能力，在壓力面前感到無望、無助第三十八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

⒉個性特征和行為模式（八）健康行為每天堅(jiān)持吃早飯極少或不在兩餐之間進(jìn)食每天睡眠7－8小時按身高、性別和年齡等保持適當(dāng)體重不吸煙不飲酒或有節(jié)制地少量飲酒規(guī)律地參加體育鍛煉第三十九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

⒉個性特征和行為模式（九）對象：6928名成人時間：隨訪5年半結(jié)果：健康行為者健康水平較高，病死率↓↓如男性45歲組

6~7項(xiàng)健康行為者

0~3項(xiàng)健康行為者壽命長11年第四十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

⒊應(yīng)對方式和防御機(jī)制(一）前瞻性研究（Vaillant）：對象：200名健康的大學(xué)生時間：隨訪45年調(diào)查：體檢、心理、社會和職業(yè)適應(yīng)包括：所有重要的生活事件應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生癥狀的類型等第四十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

⒊應(yīng)對方式和防御機(jī)制（二）結(jié)果：心理是隨著年齡的增長而逐漸成熟的精神和軀體的健康依賴于良好的適應(yīng)軀體健康不佳者隨后會有精神健康不佳不能適應(yīng)應(yīng)激性生活事件者是以后身體健康不佳的一個明顯的預(yù)測因子第四十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

⒊應(yīng)對方式和防御機(jī)制（三）心理和身體的健康是緊密相聯(lián)的一般情況下人們都有固定的應(yīng)對模式。在某種成熟水平，個體在正常情況下使用特定的模式應(yīng)激情況下，個體使用的應(yīng)對方式和常態(tài)下是不一樣的，尤其是遇到嚴(yán)重應(yīng)激時可能使用其它不適的模式重要的是支持那些處于緊張狀態(tài)的人，使他們重新使用適應(yīng)的應(yīng)對模式第四十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

⒋個體和社會可利用的資源（一）

以色列：一項(xiàng)前瞻性研究對象：10000名男性患者內(nèi)容：心理問題結(jié)果：焦慮情緒的輕重和家庭問題的多寡能預(yù)測5年內(nèi)心絞痛的發(fā)病率有配偶和較多社會支持的調(diào)查者其心絞痛發(fā)病率較低從事辦公室工作的婦女危險(xiǎn)性是從事其他腦力和或體力勞動的2倍

第四十四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

⒋個體和社會可利用的資源（二）研究顯示社會支持可以延長乳腺癌、白血病和惡性黑色素瘤患者的生存期第四十五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈠、疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

⒌植物神經(jīng)學(xué)習(xí)（一）神經(jīng)系統(tǒng)：隨意的或軀體性神經(jīng)系統(tǒng)：骨骼肌運(yùn)動非隨意或自主神經(jīng)系統(tǒng)：內(nèi)臟器官活動Miller(1968)的“箭毒鼠”“箭毒鼠”的實(shí)驗(yàn)推翻了“自主”神經(jīng)的概念，植物神經(jīng)可以部分受意識控制，心理能夠影響內(nèi)臟活動生物反饋第四十六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈡、中介機(jī)制研究（一）

(生物學(xué)基礎(chǔ)研究)PPD：Mason（1960）

PPD(+)2周后左右臂交換暗示重復(fù)：結(jié)果相反催眠狀態(tài)雙臂注射右臂暗示不受影響左臂無暗示(—)硬結(jié)和水皰第四十七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日㈡、中介機(jī)制研究（二）

(生物學(xué)基礎(chǔ)研究)RobertAder（1974）：

RochesterUniv

狼瘡敏感的小鼠：環(huán)磷酰胺糖水免疫反應(yīng)

普通糖水精神→免疫→神經(jīng)精神內(nèi)分泌免疫學(xué)PNEI第四十八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日神經(jīng)精神內(nèi)分泌免疫學(xué)

(Psychoneuroimmunology,PNEI)

神經(jīng)末梢：存在于免疫組織中如脾臟、淋巴結(jié)、骨髓免疫細(xì)胞分泌物：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌的物質(zhì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：存在免疫系統(tǒng)化學(xué)物質(zhì)。如免疫調(diào)節(jié)因子：IL-1、IL-2、IL-6、IFN-γ、腫瘤壞死因子→下丘腦—垂體軸最活躍第四十九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日神經(jīng)精神內(nèi)分泌免疫學(xué)

(Psychoneuroimmunology,PNEI)軀體與精神雙向聯(lián)系證據(jù)Besedovsky等(1987)：免疫系統(tǒng)的活動隨著下丘腦的自律過程和分泌過程而改變，在抗體產(chǎn)生的高峰，體內(nèi)免疫系統(tǒng)的活動增加了視下丘腹側(cè)正中核神經(jīng)細(xì)胞激活的比率

信息傳遞＞CNS遞質(zhì)神經(jīng)肽：傳遞信息

第五十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第四節(jié)

信息醫(yī)學(xué)循環(huán)（一）軀體變化解釋情感行為記憶信念Foss，1999：信息如何通過神經(jīng)肽和自主神經(jīng)系統(tǒng)引起軀體變化

信息第五十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第四節(jié)

信息醫(yī)學(xué)循環(huán)（二）Butler&Steptoe(1986)哮喘患者:

一半:惡化物→惡化一半:支擴(kuò)劑→發(fā)作少信念引起或阻止軀體的反應(yīng)患者和醫(yī)師對治療的信念是治療成功影響因素在治療上與患者分享信念、幫助患者選擇他們信任的治療。標(biāo)準(zhǔn)治療？

第五十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第四節(jié)

信息醫(yī)學(xué)循環(huán)（三）安慰劑反應(yīng)：

Robert，1993安慰反應(yīng)療效30%+醫(yī)生期待好的結(jié)果→療效70%→雙盲對照研究→消除共同影響

信念和期待→軀體的改變第五十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第四節(jié)

信息醫(yī)學(xué)循環(huán)（四）了解“信念系統(tǒng)”信任醫(yī)生

→

醫(yī)生的建議

→

療效↑推薦患者更強(qiáng)烈的相信的治療

→

療效↑

Thomas1988:200名軀體癥狀→診斷→2周→64%好轉(zhuǎn)；不診斷→39%好轉(zhuǎn)

患者積極參與治療

相信治療

療效↑良好的醫(yī)患關(guān)系→心理社會需求→影響患者的生物因素第五十四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日評估安慰劑反應(yīng)的方法（一）和患者建立和睦的關(guān)系和信任患者：這是一種基礎(chǔ)，使治療者能夠推薦一種激發(fā)患者療效的治療方案推薦一種患者信任的治療這將提高療效也使患者更加滿意推薦一種選定的治療不論你選擇何種治療，只要你研究和了解后認(rèn)為是有幫助的，都要用言語和非言語的暗示向患者傳遞這種信心第五十五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日評估安慰劑反應(yīng)的方法（二）通過積極說明來提高患者對治療的期望：在治療方案取得患者同意的情況下，不要以危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥可能導(dǎo)致不良后果來結(jié)束，而是以積極說明技術(shù)人員的好處和技術(shù)來結(jié)束推薦的治療要給患者一種能克服疾病的感覺：如果患者認(rèn)為使用這種治療有助于疾病的康復(fù)，可以提高療效

第五十六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第五節(jié)

心身疾?。ㄒ唬┞攒|體主訴困擾→

醫(yī)療體系不能識別或確定心身疾病一組與精神緊張相關(guān)的疾病，具有器質(zhì)性病變的表現(xiàn)或確定的病理生理過程，心理社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后中有相對重要的作用心身醫(yī)學(xué)WilliamOsler：知道患者是什么類型的人比知道患者患的是什么病更重要

第五十七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第五節(jié)

心身疾?。ǘ㏄sychologicalfactorsaffectingmedicalcondition存在某種醫(yī)學(xué)情況心理因素以下列方式之一對疾病產(chǎn)生不良影響：心理因素影響疾病的進(jìn)展，加劇或延緩康復(fù)，從而與病程有關(guān)心理因素干擾治療心理因素對個體構(gòu)成額外的健康風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)激有關(guān)的軀體反應(yīng)觸發(fā)或加重軀體疾病第五十八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第五節(jié)

心身疾?。ㄈ〢lexander：七大經(jīng)典心身疾病循環(huán)系統(tǒng)高血壓、冠心病、心律失常消化系統(tǒng)消化性潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、潰瘍性結(jié)腸炎、神經(jīng)性厭食、消化不良、腸易激綜合癥內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)疾病甲亢、糖尿病、肥胖癥；呼吸系統(tǒng)疾病哮喘、過度換氣綜合癥、神經(jīng)性咳嗽第五十九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第五節(jié)

心身疾?。ㄋ模┥窠?jīng)系統(tǒng)肌緊張性頭痛、偏頭痛泌尿生殖系統(tǒng)遺尿、陽痿、性冷淡、月經(jīng)紊亂經(jīng)前綜合癥、更年期綜合癥；皮膚瘙癢癥、變應(yīng)性皮炎、銀痟病、斑禿、蕁麻疹免疫系統(tǒng)雷諾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、纖維性肌痛其他慢性疲勞綜合癥、軀體化障礙第六十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第六節(jié)

生物－社會－心理醫(yī)學(xué)的實(shí)踐第六十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日一、患者獨(dú)特的個人經(jīng)歷教育水平行為方式文化傳統(tǒng)健康信念體系

第六十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日二、全科醫(yī)療服務(wù)綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性預(yù)防性個性化生物－心理－社會模式第六十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日三、應(yīng)激的普遍性

應(yīng)激貫穿生命周期患者的臨床癥狀 處理“困難”的能力↓疾病過程應(yīng)激始終伴隨生物功能障礙←→應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激影響疾病的病程和轉(zhuǎn)歸

處理應(yīng)激第六十四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日四、醫(yī)生的積極作用處理“可變因素”及其影響社會能力（Socialcompetence)：人際相互關(guān)系中一個人改變另一個人的信念、態(tài)度或行為的能力心理治療的核心：改變一個人的信念、態(tài)度或行為第六十五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日醫(yī)師最主要的五種社會能力執(zhí)法參照專業(yè)強(qiáng)制回報(bào)醫(yī)師社會功能第六十六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日1、回報(bào)能力提供象征性或物質(zhì)性報(bào)答的能力。社會已經(jīng)賦予醫(yī)生權(quán)威治療某種類型患者的行為處方緩解患者的癥狀支配患者需求的許多資源“健康清單”和證書有效的回報(bào)給患者第六十七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日2、強(qiáng)制能力醫(yī)生有權(quán)利強(qiáng)制患者要有良好的行為習(xí)慣并使患者順從多種形式：負(fù)性結(jié)果對患者產(chǎn)生的不利影響。如患者不順從醫(yī)療生活規(guī)則或飲食 住院/其它更嚴(yán)重的疾病第六十八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日3、專業(yè)能力患者視醫(yī)師是知識主體的擁有者患者經(jīng)常直接從醫(yī)師那里接受醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識并付諸實(shí)踐包括：專業(yè)知識人類軀體精神社會相互作用專業(yè)知識第六十九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日4、參照能力患者規(guī)律地、經(jīng)常性地應(yīng)用醫(yī)患關(guān)系，作為證實(shí)和支持他們自我感覺的手段醫(yī)師為患者服務(wù)通過咨詢提供患者知識“我的醫(yī)師說”第七十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日5、執(zhí)法能力政府賦予醫(yī)生指導(dǎo)其他社會成員活動的能力如確診后，醫(yī)生可：

患者應(yīng)該咨詢醫(yī)生并接受合法指導(dǎo)阻止某人駕駛 允許休息或改行 住入精神病醫(yī)院第七十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日醫(yī)生的積極作用多數(shù)醫(yī)生沒意識到：自己對患者思想和行為影響的巨大能力隨意的、無意識的言行對患者所造成的危害隨處可見有意識地、巧妙地和恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用：可使感到有力的支持改變自我認(rèn)識和選擇促進(jìn)疾病的康復(fù)!患者第七十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日五、心理治療的要素

——傾聽和幫助患者心理治療五要素：期待接受幫助參與治療關(guān)系獲得外界的認(rèn)同鼓勵改變的體驗(yàn)反復(fù)檢驗(yàn)實(shí)踐的機(jī)會第七十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日五、心理治療的要素

——傾聽和幫助患者醫(yī)師其社會能力使其具備了：心理治療的基礎(chǔ)和優(yōu)勢患者克服困境的社會資源作為一個傾聽者給患者支持偶爾給予評述患者通過解決問題努力自我實(shí)現(xiàn)改變自己狀況第七十四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日六、跨越診斷的局限診斷過程的“全或無”調(diào)整行為模式的醫(yī)學(xué)處理應(yīng)激：暫時功能紊亂疾病中伴隨的應(yīng)激健康心理生物社會第七十五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日七、通用的技術(shù)

BATHEStuart和Lieberman（1986）B(Background)在生活中遭遇了什么事情？→患者就診的癥結(jié)A(Affect)對此你有什么覺受？/你的情緒怎樣？→讓患者訴說現(xiàn)在的情感狀態(tài)T(trouble)什么狀況使你最煩惱？→幫助醫(yī)師和患者注意其狀況的主觀含義H(Handling)你如何處理那件最煩惱的事？→評價其功能狀況E(Empathy)那確實(shí)是一件很麻煩的事情。

→觀察和評估患者的反應(yīng)是否合理第七十六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日七、通用的技術(shù)生物+心理+社會問題：巧妙結(jié)合全科模式的實(shí)踐評估+治療：實(shí)用和高效的形式相結(jié)合社會支持：支持性心理治療15分鐘內(nèi)：有利于在有限時間內(nèi)處理大量患者締結(jié)良好的醫(yī)患關(guān)系獲得焦慮、抑郁等證據(jù)第七十七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日八、治療性會談的其他形式一、給予忠告提供可選擇的指南：更有效使患者了解：

醫(yī)生：支持＋討論未來的情況情緒反應(yīng)：明顯而積極的改變集中在處理問題的過程，而不是內(nèi)容患者有能力：評價過去和現(xiàn)在選擇未來自身資源第七十八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日八、治療性會談的其他形式二、區(qū)別思維、感情和行為心理活動思維關(guān)系到信念和認(rèn)識自己有關(guān)的世界，是人們分析、判斷、概括、推理和預(yù)測的能力情感基于思維和判斷的情緒反應(yīng)。非理性的思維和不切實(shí)的期望變化→情感的變化行為人們所采取的活動組成。行為是生活中真正的唯一可以控制的事情。改變思維促使情緒的改變第七十九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日八、治療性會談的其他形式三、假定有各種選擇世界的主觀象征選擇的局限≠客觀世界積極暗示選擇的多樣新的主觀象征局限

好的心態(tài)應(yīng)對各種可能新方式審視自己的世界包括個人了解自己的選擇第八十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日八、治療性會談的其他形式應(yīng)付困境時4種有益選擇重新解讀它接受它改變它離開它環(huán)境變化一種機(jī)會學(xué)習(xí)需要的課程/發(fā)展基本技巧的機(jī)會再構(gòu)建第八十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日九、處理困難的患者必須承認(rèn)的事實(shí)：每個人都試圖以他們認(rèn)為此時可能的方法拼命使他們的需要得到滿足，因?yàn)樗麄兒苌袤w驗(yàn)成功，因而變得更易受挫折和更困難處理困難病人類型依賴者拒絕者貪婪者自毀者第八十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日九、處理困難的患者接診時間＜15m→消極情緒綜合醫(yī)學(xué)+社會心理問題評定沒遺棄利用時間+不良情緒↓第二周復(fù)診確認(rèn)醫(yī)師認(rèn)真聽+適當(dāng)反應(yīng)第八十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日九、處理困難的患者一、疑病患者過分關(guān)注每個癥狀可能引起疾病或想象疾病的焦慮。Barsky(1993)：信念：“好的健康=無癥狀”

軀體癥狀焦慮、抑郁規(guī)律性訪談（隔周→延長）軀體癥狀數(shù)量和強(qiáng)度?緊張、焦慮水平相關(guān)聯(lián)BATHE第八十四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日九、處理困難的患者二、慢性病患者主訴多疑病癥：過度關(guān)心健康策略承認(rèn)他們的痛苦認(rèn)識到試圖緩解的困難同情第八十五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日九、處理困難的患者三、抑郁癥患者抑郁癥患者未被診斷和治療長期持續(xù)的癥狀15mBATHE生活質(zhì)量↓自殺↑確斷其他情緒障礙藥或其它治療第八十六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日其他基本規(guī)則：Stuart和Lieberman（1993）對你不能控制的事件不承擔(dān)責(zé)任保重你自己，否則你不能關(guān)照其他人無論從患者何處入手開始診治，都需意識到生物醫(yī)學(xué)問題相關(guān)的社會心理評估是極為重要的第八十七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（一）解除壓抑松弛和冥想社會支持恢復(fù)控制感目的精神第八十八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（二）一、解除壓抑Berry&Pennebaker,1993：19世紀(jì)初內(nèi)心煩惱談話或記錄免疫力↑身體健康↑第八十九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（三）一、解除壓抑

Smyth等(1999)

：入組對象：107名哮喘和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者方法：20min/天X3d結(jié)果：4個月后

哮喘組肺功能

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病嚴(yán)重程度

壓力最大的生活事件

20%

28%日常生活事件

無變化無變化

第九十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（四）測謊儀的原理測謊儀ANS各項(xiàng)參數(shù)心率、血壓、呼吸頻率和皮膚傳導(dǎo)性

照實(shí)回答說謊各項(xiàng)參數(shù)↓各項(xiàng)參數(shù)↑第九十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（五）壓抑致病機(jī)制ANS慢性低級程度的應(yīng)激HPA失調(diào)長期壓抑思想、情感和行為皮質(zhì)醇↑免疫↓抵抗力↓第九十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（六）記錄解除壓抑潛意識曝露到意識重新評估應(yīng)激生活事件記錄重大應(yīng)激生活事件解除ANS和HPA慢性低級程度的應(yīng)激免疫功能↑軀體癥狀改善第九十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（七）向患者推薦的記錄內(nèi)容和要求寫下你生活中最令人煩惱和憂慮的經(jīng)歷——

這些事情對你影響很大而沒有與別人細(xì)談過。首先，詳細(xì)描述這件事情——

你能回憶起來的情況、周圍環(huán)境和感覺然后，描述一下你對這件事情的最深感覺，在你的寫作中允許情感自由地發(fā)揮，描述一下當(dāng)時和現(xiàn)在的感覺第九十四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（八）持續(xù)不斷的寫，不要擔(dān)心語法、句子結(jié)構(gòu)；如果遇到阻力，重復(fù)你所寫過的考慮一下你是如何成熟的或者從這件事情中你得到了什么啟發(fā)每天寫20分鐘，至少4天，你可以寫下不同的創(chuàng)傷或者反映同一創(chuàng)傷如果覺得寫下來有幫助，養(yǎng)成寫日記的習(xí)慣第九十五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（九）二、松弛和冥想

60%就診者與應(yīng)激有關(guān)Stanford&Salmon（1993）：應(yīng)激ANS+HPA免疫系統(tǒng)↓健康↓第九十六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（十）冥想在清醒的狀態(tài)下一種消除雜亂思維，偏見和突發(fā)想法的訓(xùn)練，這種訓(xùn)練不是什么都不想，而是去思考如何解決某一因素或?qū)ο驟verly和Benson(1989)：冥想兒茶酚胺↓邊緣系統(tǒng)免疫活動↓第九十七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（十一）放松技巧呼吸鍛煉冥想逐步肌肉放松(PMR)自體的訓(xùn)練有氧訓(xùn)練瑜珈、太極、氣功第九十八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（十二）

適應(yīng)癥：緊張性頭痛焦慮牛皮癬高血壓老年患者心肌缺血和心功能的耐受性認(rèn)知功能藥物治療第九十九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（十三）三、社會支持

Levine等（1997）：關(guān)在籠子內(nèi)的老鼠：可的松50%↑

冠心病患者：家人的關(guān)心和支持率↓乳腺癌、惡性黑色素瘤、白血病→延長壽命第一百頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（十四）四、恢復(fù)控制感急性、突然的失控→焦慮長期失控→孤立無援Breier等（1987）噪聲→缺乏控制→無助、緊張、壓力、焦慮和抑郁交感神經(jīng)、HPA↑→ACTH↑幫助患者做一些計(jì)劃→控制→健康第一百零一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（十五）五、目的慢性病“患者”角色遮蓋其他角色“工作滿意”：鼓勵患者參加各種活動第一百零二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第七節(jié)

心身治療（十六）六、精神健康的關(guān)鍵因素：信念、信心和希望幫助減輕壓力和焦慮

King（1994）：

94%人：精神健康和軀體健康一樣重要

77%人：認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該考慮患者的精神需求第一百零三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（一）一、心理治療

二、催眠

三、引導(dǎo)意象

四、生物反饋

第一百零四頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（二）一、心理治療家庭訓(xùn)練的基石二、催眠不是睡覺，而是讓集中的意識處于一種放松狀態(tài)，消除每日的想法和重要的判斷引起的干擾。在這種狀態(tài)中，大腦容易接受暗示產(chǎn)生軀體反應(yīng)第一百零五頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（三）催眠期間的三個要素

吸引、分離和暗示性Herbert：眼睛作用：拇指置于患者前額易催眠者：年輕者良好想象力對醫(yī)師信任第一百零六頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（四）不適宜催眠者：多疑注意力維持差受精神活性物質(zhì)和藥物影響的人缺乏信任的人注意力缺陷嚴(yán)重抑郁器質(zhì)性腦病

第一百零七頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（五）

適用癥皮膚病、疼痛、自身免疫缺乏、失眠、哮喘、焦慮、胃腸功能紊亂如腸道激惹綜合癥、降低化學(xué)治療的副作用、準(zhǔn)備手術(shù)、改變行為、提高運(yùn)動成績第一百零八頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（六）三、引導(dǎo)意象圖象進(jìn)入大腦的過程，能同無自覺意識的生理過程相互交流

Kosslyn等（1995）：

PET：視覺想象=眼睛

想象→感覺皮層→皮層?邊緣系統(tǒng)→情緒→HPA、ANS→生理反應(yīng)第一百零九頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（七）治療類型精神復(fù)述（心理演練）意象（意念）治療

診斷或評估意象第一百一十頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（八）精神復(fù)述（心理演練）用圖象來產(chǎn)生干擾、分離和放松，使患者更能耐受，降低不安和疼痛主要用來幫助可能引起患者焦慮或壓力的情況。如外科手術(shù)第一百一十一頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（九）意象（意念）治療圖象能直接或間接影響軀體生理活動的假設(shè)為基礎(chǔ)壓力↓→化療相關(guān)惡心、嘔吐↓緩解疼痛癌癥患者的免疫力第一百一十二頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（十）診斷或評估意象和一個有經(jīng)驗(yàn)的引導(dǎo)者一起工作，他將幫助患者暴露圖象，進(jìn)而可以提供有關(guān)健康、生活方式和軀體癥狀的意義和見解創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙想象是“創(chuàng)傷記憶”和“意識思維”的橋梁第一百一十三頁，共一百二十八頁，2022年，8月28日第八節(jié)

就診者的心身治療（十一）NealMiller生物反饋：在有意控制下可以產(chǎn)生所有的自發(fā)反應(yīng)患者、治療師和監(jiān)控裝置

適應(yīng)癥：雷諾病、緊張性尿潴留、哮喘、焦慮、頭痛、高血壓、腸道激惹綜合癥、慢性疼痛綜合癥、藥物和酒精依賴、癲癇、絕經(jīng)期血管舒縮綜合癥、注意力缺陷多動綜合癥、化療相關(guān)的惡心嘔吐第一百一十四頁，共一百二十