全科醫(yī)療中的預防保健服務

全科醫(yī)療中的預防保健服務第一頁，共七十頁，2022年，8月28日第一節(jié)臨床預防（一）臨床預防的概念與意義臨床預防（clinicalprevention)是預防醫(yī)學的重要組成部分，是醫(yī)務工作者在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中在對導致健康損害的主要危險因素進行評價的基礎上，對病人、健康者和無癥狀患者實施的具體的個體預防干預措施。第二頁，共七十頁，2022年，8月28日

臨床預防是在臨床環(huán)境下第一級和第二級預防的結合。在具體的預防措施上，它強調糾正人們不良的生活習慣、推行臨床與預防個體化的衛(wèi)生服務。主要的工作范圍是健康維護（healthmaintenance）、健康促進以及減少導致病傷的危險因素。第三頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床預防的特征１.以臨床醫(yī)務工作者為主體２.是臨床環(huán)境下防治結合的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務３.主要針對慢性病的臨床個體化預防４.強調社會、家庭、病人共同參與，個體與群體相結合的預防５.是綜合性的三級預防，并更加注重第一級和第二級預防的結合６.是以個人主動負責為主的預防第四頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床預防的優(yōu)勢①臨床醫(yī)務人員占整個衛(wèi)生隊伍大多數，大約8０％人每年至少要去看醫(yī)生一次。在健康促進和疾病預防中發(fā)揮作用的效果將很大。②臨床醫(yī)生比其他的衛(wèi)生工作者直接接觸更多的個體病人；并能通過隨訪了解病人健康狀況和行為改變情況，及時有針對性地提出建議。第五頁，共七十頁，2022年，8月28日③病人對醫(yī)生的建議或忠告有較大依從性例如病人決定戒煙、進行乳腺檢查和兒童免疫常常是在醫(yī)生鼓勵下作出。許多預防服務如宮頸脫落細胞涂片、乙狀結腸鏡檢查、雌激素替代療法（estrogenreplacementtherapy）只有醫(yī)生才能進行。臨床醫(yī)生從事個體化預防工作最適宜。第六頁，共七十頁，2022年，8月28日（三）臨床預防所需的知識與技能１.掌握與鑒別個體疾病危險因素的方法與技巧２.糾正或減少疾病和損傷的危險因素，提供健康咨詢，提出個體化的健康處方。３.組織管理和協調能力。４.評價、倡導健康促進活動５.評估有效性、成為臨床預防的發(fā)展和評價的顧問第七頁，共七十頁，2022年，8月28日二、臨床預防的實施與評價臨床預防服務的方法

臨床預防服務所針對的是健康人和無癥狀“患者”。干預的方法通常有：求醫(yī)者健康咨詢（healthcounseling）健康教育（Healtheducation)、篩檢（screening）、免疫（immunization）化學預防（chemo-prophylaxis）。周期性健康檢查和臨床營養(yǎng)指導等．第八頁，共七十頁，2022年，8月28日１.健康教育健康教育(healtheducation)通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康行為和生活方式的教育活動與過程。其目的是消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生活質量，其核心是通過衛(wèi)生知識的傳播和行為干預，改變人們的健康行為，提高人們的健康水平。第九頁，共七十頁，2022年，8月28日

經常運動：每周3次，每次30m

保持理想體重攝取均衡營養(yǎng)保持心情愉快避免飲酒過量：每周少于2次避免吸煙，或使用低尼古丁香煙每天喝4杯以上的水多吃鈣，少吃鹽駕駛時使用安全帶

第十頁，共七十頁，2022年，8月28日健康教育的形式與內容１）.一般性健康教育：以一、二級預防為主２）.特殊健康教育：特別使用于對慢性病人的長期檢測、管理和康復指導第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日健康教育的方法教學方法分類：

①知識灌輸主要教學方法包括：講演、講解、講述、個別指導、集體指導、大眾傳播媒介；

②行為訓練主要訓練方法包括；技能培訓、模擬與游戲、模仿學習、行為矯正；

③雙向交流主要交流方式包括：詢問式學習、小組討論、病人現身說法。第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日教育工具1）文字工具，包括教育手冊、宣傳單、藥品說明書和保健書箱等；2）非文字工具，包括電影、電視機、錄音機、投影儀、多媒體等；3）實物工具，包括病人操作技能訓練的各種器具，如注射器生命體征監(jiān)測用具等。第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日健康促進(healthpromotion)

“健康促進是指一切能促使行為和生活條件向有益于健康改變的教育與環(huán)境支持?！?/p>

95年WHO西太區(qū)：健康促進是指個人與其家庭、社區(qū)和國家一起采取措施（以教育、組織、法律和經濟等手段干預那些對健康有害的生活方式、行為和環(huán)境），鼓勵健康的行為，增強人們改進和處理自身健康問題的能力。第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日社區(qū)健康促進：指通過社區(qū)健康教育和環(huán)境支持，改變個體和群體行為、生活方式和社會影響，降低本社區(qū)的發(fā)病率和死亡率，提高人民的生活質量和文明素質。

兩大構成要素：

1）健康教育，2）能促使行為和社區(qū)環(huán)境有益于健康改變的一切支持系統。

完善社區(qū)衛(wèi)生服務，建立各有關部門參加的社會大聯盟，通力合作，創(chuàng)造健康的生活和工作條件等生存環(huán)境第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日健康促進的主要內容：

1）制定能促進健康的公共政策2）創(chuàng)造支持的環(huán)境

3）加強社區(qū)的行動

4）發(fā)展個人技能

5）調整衛(wèi)生服務方向第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日健康教育與健康促進的關系與區(qū)別）

1)健康教育是先導（具有造勢功能），健康促進是發(fā)展方向和目標

2)健康教育對目標人群的作用需要自覺性，而健康促進具有約束性。

3)健康促進涉及整個人群和人們生活的各個方面。

4)健康促進強調一級預防甚至更早預防

5)健康促進融客觀的支持和主觀的參與于一體。第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日ＰＲＥＣＥＤＥ－ＰＲＯＣＥＥＤ模式

（簡稱格林模式）ＰＲＥＣＥＤＥ是predisposing,reinforcing,andenablingconstructsineducational/environmentaldiagnosisandavaluation的英文縮寫,指在教育和環(huán)境診斷和評價中的傾向因素、促成因素和強化因素。ＰＲＯＣＥＥＤ是policy,regulatory,andorganizationalconstructsineducationalandenvironmentaldevelopment的英文縮寫，指在教育和環(huán)境干預中運用政策、法規(guī)及組織等手段。第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日格林模式的步驟第一步.社會診斷第二步.流行病學診斷第三步.行為和環(huán)境診斷第四步.教育和組織診斷第五步.管理和政策診斷第六步.計劃執(zhí)行第七、八、九步.評價階段第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日２.篩檢

３.免疫預防

是將抗原或抗體等生物制品通過適當的途徑和方法接種到人體內，使機體產生特異性的免疫力，以提高人群免疫水平，預防傳染病的發(fā)生與流行．

第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日免疫預防的種類

應急接種

計劃性接種

按規(guī)定的免疫程序，按計劃對應接種的人群進行預防接種，以提高人群的免疫水平，從而達到控制傳染病以及消滅傳染病的目的。最有效、最可行的特異性初級預防措施。第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

自動免疫

被動免疫活疫苗

優(yōu)點：持續(xù)時間長

缺點：人體免疫力低下時，恢復原來的毒性

易受外來感染不穩(wěn)定，易失活受到母體抗體影響失活

第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

死疫苗

優(yōu)點：易于保存。

缺點：反復接種才能維持有效的抗體水平只能產生體液免疫

導致過敏反應

第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日計劃免疫是根據傳染病的疫情監(jiān)測結果和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有計劃地使用疫苗，對特定人群進行預防接種，最終達到預防、控制并最終消滅相應傳染病的目的。四苗防六?。嚎ń槊?、脊髓灰質炎糖丸疫苗、白百破混合制劑、麻疹疫苗。

第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

“四苗防六病”

城市兒童出生后1月內建卡農村在出生后2月內建卡嬰兒在12個月內完成基礎免疫

第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

計劃免疫程序

接種年齡接種疫苗───────────────────────────

初生卡介苗、乙肝疫苗

1月乙肝疫苗

2月小兒麻痹三價混合糖丸疫苗

3月小兒麻痹三價混合糖丸疫苗百白破三聯疫苗

4月小兒麻痹三價混合糖丸疫苗百白破三聯疫苗第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

───────────────────────

接種年齡接種疫苗───────────────────────

5月百白破三聯疫苗

6月乙肝疫苗流腦疫苗

9月麻疹活疫苗

1歲乙腦疫苗流腦疫苗

1歲半百白破三聯疫苗麻疹活疫苗

2歲乙腦疫苗

4歲脊髓灰質炎疫苗乙肝疫苗

7歲卡介苗、麻疹活疫苗、白破二聯、乙腦疫苗

12歲卡介苗(農村)─────────────────────第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日預防接種反應１.一般反應：炎癥放應，體溫上升２.異常反應：性質與臨床表現不同，暈厥、過敏性休克、過敏性皮炎、血清?。?偶合其他疾?。号c其他基本疾病時間巧合同時出現４.接種事故：因疫苗質量、操作不規(guī)范引起。第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

預防接種反應

正常反應

(1)局部反應一部分人在皮下注射死疫苗后12～24小時后，在接種局部出現紅暈浸潤，其直徑多于2.5cm以下，少數可超過5cm；個別可發(fā)生局部淋巴結腫大、疼痛及淋巴管炎，此時應進行熱敷，一般于24～48小時消退。第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

不同形式的局部反應，如皮內注射卡介苗，經2～3周注射部位可出現紅腫硬結，中間逐漸軟化成白色小膿皰，隨后自行吸收，或穿破呈潰瘍，1～2周結痂，愈合后留下永久性的圓形疤痕，局部反應一般可持續(xù)2個月左右。第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日2)全身反應

部分人接種死疫苗6～24小時出現低熱，僅少數疫苗如百日咳疫苗可引起中度發(fā)熱，一般持續(xù)1～2天。接種活疫苗后經過數天的潛伏期才有體溫上升的情況。此外，部分人還可出現頭疼、頭暈、乏力、周身不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，一般于24小時內消失。第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

異常反應

(1)局部化膿有菌化膿：注射局部出現紅、腫、熱、痛等伴全身疲乏、食欲減退、頭痛、發(fā)熱、寒顫等?？赡苡捎诰植咳揪?。無菌化膿：由于疫苗內含有顆粒較大的吸附劑吸收較慢，經過急性炎癥階段引起結締組織增生，形成硬塊，經2～3個月消失，若局部組織吸收不好逐漸壞死液化，則形成無菌化膿。第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日(2)暈厥

個別病人在接種疫苗過程中或接種后數分鐘突然暈厥，多因精神或心理因素所致，空腹或疲勞時更易發(fā)生，因此注射前要做好宣傳教育工作，解除緊張心理。一旦發(fā)生暈厥，應讓小兒立即平臥，保持安靜，喂以熱開水或熱糖水，一般不需用藥，在短時間內可恢復正常。第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

(（3)超敏反應

表現為過敏性休克、過敏性皮疹、過敏性紫癜、神經性水腫、變態(tài)反應性腦脊髓炎等。所有疫苗均有可能引起超敏反應，因為它們對人體來說都是良好的抗原或半抗原，但這種變態(tài)反應只在極個別過敏體質的人中發(fā)生。因此，在疫苗禁忌證中規(guī)定凡過敏體質者不能接種某種疫苗，以避免超敏反應。一但發(fā)生超敏反應則可按抗過敏及對癥處理。第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日(4)與個體免疫缺陷有關的異常反應

患有免疫功能缺陷的兒童接種卡介苗后可引起全身播散性卡介苗癥，即接種部位的卡介苗繁殖并隨血流擴散到全身各個臟器，一但發(fā)生，立即使用抗結核治療也難以控制。這種反應的發(fā)生率約為億分之2.4。某些免疫缺陷患兒服用脊灰炎活疫苗可引起麻痹性脊髓灰質炎。第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

(5)預防接種誘發(fā)其它疾病

預防接種引起機體生理狀態(tài)的暫時改變，對某些已經潛在的疾病可促其發(fā)病。如接種百日咳疫苗后，誘發(fā)麻痹型脊髓灰質炎；亦可使癲癇或有腦病史的兒童癲癇發(fā)作。第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

(6)偶合反應

某些接種疫苗的對象正處在某種傳染病的潛伏期或前驅期，如果此時接受某種疫苗接種，隨后出現癥狀，這種現象稱偶合反應。這是指不管接種疫苗與否，這種疾病也要發(fā)生，只不過發(fā)病與接種疫苗在時間上偶合，嚴格講，這是與接種無關的反應。因常引起誤解，故遇此情況時應加以澄清。第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日

（(（預防接種禁忌證1.急性傳染病接觸史而未過檢疫期者暫緩接種。2.急性傳染病(包括恢復期)的患者，暫緩接種。3.發(fā)熱或嚴重疾病(如心臟病、肝臟病、腎臟病、化膿性皮膚病等)暫緩接種。4.營養(yǎng)不良無并發(fā)癥、輕度發(fā)熱、呼吸道感染、輕度腹瀉及其他一般性疾病、住院患兒但無接種禁忌證者，不能認為是禁忌證。第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日計劃免疫禁忌癥１.免疫異常者２.急性疾病３.既往接種疫苗有嚴重不良反應４.神經系統病患兒第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

(三預防接種禁忌證

5.接種百、白、破混合制劑后出現嚴重的接種后反應，如虛脫、休克、超高熱、抽搐或神經系統癥狀后，下一次則停止注射百、白、破混合制劑，而只注射白喉和破傷風的混合制劑。6.腹瀉不能認為是口服脊髓灰質炎疫苗的禁忌證，為了保證免疫的效果，腹瀉時所給的疫苗不計算在內，應另外再補服1劑。第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日

77.當有免疫缺陷病或正進行免疫抑制劑治療時，不能接種活的疫苗。

8.最近注射過多價的免疫球蛋白，在6周之內不應接種麻疹、風疹、腮腺炎的疫苗。建議有過敏史者在急性發(fā)病期暫緩進行預防接種；有抗生素過敏史者，要確定接種的疫苗不含此種抗生素；有癲癇、中樞神經系統后遺癥者不宜接種百白破混合制劑。預防接種禁忌證第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日４.化學預防對無癥狀人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質）、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病能力，以防止某些疾病。

有既往病史人使用預防性化學物質不能稱為化學預防。第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日常用化學預防方法對育齡或懷孕婦女和幼兒補充含鐵物來降低罹患缺鐵性貧血危險；補充氟化物降低齲齒患病率；孕期婦女補充葉酸降低神經管缺陷嬰兒出生危險；絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松和心臟病；用阿司匹林預防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤等。第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

雌激素替代療法預防骨質疏松骨質疏松癥是一種骨質變薄并呈蜂窩狀的疾病，骨無機鹽與有機成分丟失，在發(fā)生過程中無明顯征兆。

第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

危險因素：

①遺傳②細長身材③絕經后的年老婦女④絕經前雙側卵巢切除⑤缺乏運動⑥嗜煙嗜酒

第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

病因病理

①內分泌因素性激素生成減少骨形成延遲或減少，分解增加②營養(yǎng)蛋白質+鈣進食減少蛋白質攝入不足腸道吸收能力減弱血鈣減少甲狀旁腺素分泌增加骨鈣外流③廢用因素

第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

方法：

①雌激素的藥理作用及副作用

藥理作用：促進肌肉蛋白質的合成，加強鈣鹽沉著降低血漿膽固醇，減輕主動脈粥樣硬化

副作用：

長期服用刺激子宮內膜增生，增加子宮內膜癌發(fā)生的危險性

第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日

②使用方法口服、皮下植入、肌肉注射等

③方案

*

單純雌激素治療子宮切除的婦女；具有心臟病危險因素

*雌激素與孕激素聯合④禁忌癥

絕對：乳腺癌，子宮內膜癌，懷孕相對：未明確診斷的陰道出血

第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

（五）周期性健康檢查

定義

針對就診者由醫(yī)生根據其年齡、性別、職業(yè)等健康危險因素為個人設計的健康檢查計劃。

第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

優(yōu)點：

①針對性和個體化傾向②提高工作效率③更合理地利用衛(wèi)生資源④較高的科學性和有效性

第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日

原則①必須是社區(qū)的主要疾病和健康問題②好發(fā)的高危人群③無癥狀期治療比癥狀期才治療有效果④有效的防治措施⑤方法簡便易行符合成本第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

40歲的家庭婦女，根據以下方面去制訂健康檢查計劃①40歲以上成人好發(fā)疾病②40歲以上女性會有什么特殊問題③家庭婦女會有什么特殊問題④根據此人的具體健康狀況，預測以后⑤設計周期性健康檢查表，40-65歲第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日（六）臨床營養(yǎng)指導

營養(yǎng)素概念：

人體為維持生存和健康,保證生長發(fā)育和體力勞動所必須的來自外界以食物形式攝入的物質。營養(yǎng)素功能1.滿足機體生長發(fā)育和組織修復的需要。2.供給熱能。3.維持和調節(jié)正常生理功能。第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

營養(yǎng)素的種類：

蛋白質脂類碳水化合物無機鹽和微量元素維生素

第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日營養(yǎng)素需要量和供給量營養(yǎng)素需要量

維持人體正常生理功能所需要營養(yǎng)素的數量。又稱營養(yǎng)素生理需要量。營養(yǎng)素供給量

為滿足機體營養(yǎng)需要，每日必須由膳食供給的各種營養(yǎng)素的數量。第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日合理營養(yǎng)：每日膳食中含有人體所需的各種營養(yǎng)素，且數量充足，相互間比例符合機體生理需求。第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

平衡膳食

*

必須供給人體需要的各種營養(yǎng)素和 熱能，且比例平衡

*膳食制度合理

*食物的儲存、加工烹調合理*食物應對人體無毒害第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日中國居民膳食指南 食物要多樣 饑飽要適當 適量魚肉蛋油脂要適量 多吃牛奶豆制品食鹽要控制 飲酒要節(jié)制 食品要衛(wèi)生原則：營養(yǎng)、衛(wèi)生、科學、合理第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日平衡膳食寶塔油鹽類奶、豆類魚、肉、禽蛋蔬菜、水果糧食類

油<25g

鹽<10g

鮮奶200g

豆類食品50g125g~200g

多吃魚類、海產品蔬菜400~500g

水果100~200g300~500g

粗細搭配

第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

糖尿病人的營養(yǎng)指導

①控制總能量攝入②碳水化合物：50-60%，以多糖為主③脂肪：25-30%，限制飽和脂肪酸④蛋白質：12-20%，動物蛋白﹥1/3⑤維生素與無機鹽：B族、C、鋅⑥膳食纖維：20克

第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日

①提高對胰島