全科轉(zhuǎn)崗社區(qū)管理培訓(xùn)

全科轉(zhuǎn)崗社區(qū)管理培訓(xùn)第一頁，共九十七頁，2022年，8月28日考核內(nèi)容11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目第二頁，共九十七頁，2022年，8月28日十一項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容

一、城鄉(xiāng)居民健康基本信息及檔案管理建立二、健康教育三、預(yù)防接種四、傳染病防治五、兒童健康管理六、孕產(chǎn)婦健康管理七、65歲以上老年人健康管理八、慢性病患者健康管理九、重性精神疾病患者健康管理十、衛(wèi)生監(jiān)督及愛國衛(wèi)生服務(wù)十一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置第三頁，共九十七頁，2022年，8月28日十一項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容

分解成20套題基本內(nèi)容全部掌握抽簽形式第四頁，共九十七頁，2022年，8月28日（一）建立居民健康檔案服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民：戶籍、居住半年以上的非戶籍居民重點(diǎn)人群：0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、重精患者檔案內(nèi)容個人基本情況：基本信息（姓名、性別等）；基本健康信息（既往史、家族史等）健康體檢：一般健康體檢、生活方式、健康狀況、疾病用藥情況、健康評價等重點(diǎn)人群管理記錄：0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢病患者、重精患者其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄：轉(zhuǎn)診、接診記錄；會診記錄等檔案建立機(jī)構(gòu)和職責(zé)建立機(jī)構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）職責(zé)：首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案建檔考核指標(biāo)健康檔案建檔率、電子健康檔案建檔率、健康檔案合格率、使用率第五頁，共九十七頁，2022年，8月28日（二）城鄉(xiāng)居民健康管理居民基本資料

人口學(xué)資料：姓名、性別、出生日期、工作單位、民族、文化程度、血型、職業(yè)、婚姻狀況、聯(lián)系電話、身份證號碼、家庭住址等5健康行為資料：飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、運(yùn)動、就醫(yī)等5臨床基本資料：血壓、脈搏、身高、體重、腰圍、體重指數(shù)、血型等；藥物過敏史、既往史、家族史、生活環(huán)境10健康檔案表目錄居民個人健康檔案首頁個人基本健康信表健康體檢表重點(diǎn)人群管理記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表：轉(zhuǎn)診、接診記錄、會診記錄等居民健檔案信息卡第六頁，共九十七頁，2022年，8月28日（三）社區(qū)診斷時間要求

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每5年（中心城區(qū)每3年）進(jìn)行一次社區(qū)診斷診斷內(nèi)容社會學(xué)診斷：社區(qū)的自然特征和社會特征流行病學(xué)診斷：居民的健康狀況行為與環(huán)境診斷：健康問題的影響因素教育和組織診斷：影響健康教育的因素與組織結(jié)構(gòu)管理與政策診斷：評估影響基層醫(yī)療服務(wù)的組織管理水平資源配置與質(zhì)量政策法規(guī)等診斷步驟確定社區(qū)診斷的目的界定目標(biāo)社區(qū)和人群收集資料整理分析資料撰寫診斷報告第七頁，共九十七頁，2022年，8月28日（三）社區(qū)診斷報告內(nèi)容社區(qū)的基本情況：資料來源、轄區(qū)區(qū)域分布、衛(wèi)生資源分布情況、轄區(qū)人口學(xué)特征調(diào)查內(nèi)容、方法、人群調(diào)查結(jié)果：主要健康問題及危險因素分析、轄區(qū)主要衛(wèi)生問題及原因分析優(yōu)先解決的問題社區(qū)干預(yù)措施：社區(qū)干預(yù)目標(biāo)及預(yù)期效果、優(yōu)先干預(yù)內(nèi)容及措施第八頁，共九十七頁，2022年，8月28日（四）SOAP(以問題為導(dǎo)向的記錄方式）S:主管資料：、病人的癥狀或不適及患病經(jīng)過疾病史、個人生活史、家族史O：客觀資料：體檢結(jié)果：生理學(xué)資料、病人的態(tài)度及行為等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果心理行為測量結(jié)果A:健康評價生理問題、心理問題、社會問題、沒有明確原因的癥狀和主訴P：處理計劃：診斷計劃、治療計劃、健康指導(dǎo)第九頁，共九十七頁，2022年，8月28日（五）健康教育設(shè)置的時間：、健康教育宣傳欄每2月至少更新內(nèi)容1次設(shè)置的數(shù)量：健康教育宣傳欄：在轄區(qū)內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/中心≥2個，村衛(wèi)生室/站≥1個設(shè)置的要求：大?。航】到逃麄鳈诿娣e≥

2平方米地點(diǎn)：設(shè)置在機(jī)構(gòu)的戶外健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位置位置：中心距離地面米高設(shè)置內(nèi)容/板式內(nèi)容、主題、舉辦單位、舉辦時間

第十頁，共九十七頁，2022年，8月28日（六）健康教育健康教育的形式：、完整的健教活動記錄和資料設(shè)置健康教育宣傳欄：開展公眾健康咨詢舉辦健康教育知識講座個性化健康教育活動記錄形式：文字：圖像、簡報圖像：照片影音文件：電視、錄像、磁帶、碟片資料要求：健康教育印刷宣傳資料—每年發(fā)放≥12種內(nèi)容音像資料—每年播放≥6種：

第十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日（七）健康教育講座講座時間要求：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/中心健康教育講座每月至少舉辦1次、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/中心至少2次組織事項：確定講座主題、授課老師、教育對象、準(zhǔn)備健康教育講座的材料、落實(shí)場地和設(shè)備、發(fā)放通知、活動實(shí)施、填寫活動記錄資料存留：通知、講稿、簽到表、評估表、照片、簡報

第十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日（八）預(yù)防接種服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童流動兒童預(yù)防接種管理：建檔：轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個月的適齡兒童建立預(yù)防接種證（卡）通知：采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時間、地點(diǎn)和相關(guān)要求；交通不便可入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種核查：每半年一次核查整理接種流程接種前、接種時、接種后

第十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日（八）預(yù)防接種流程接種前的工作核查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。預(yù)檢詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，確定告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項，接種時的工作再次查驗(yàn)核對受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種核對無誤后嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種接種后的工作受種者在接種后應(yīng)留在留觀室觀察30分鐘接種后及時在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，錄入計算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。預(yù)約下次接種疫苗的種類、時間和地點(diǎn)第十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日（八）預(yù)防接種處理、報告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)應(yīng)按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求進(jìn)行報告和處理。及時向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門報告填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報告卡。第十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日（九）乙肝脊灰麻疹疫苗接種規(guī)范乙肝疫苗對象：月齡接種次數(shù)：3部位及途徑：上臂三角肌，肌內(nèi)注射注意事項：出生24小時內(nèi)，1、2次間隔28天以上脊灰疫苗受種者對象：月齡初免，4周歲加強(qiáng)接種次數(shù)：4接種途徑：口服接種注意事項：服苗前后半小時不宜喂食水/母乳，1、2、3次間隔28天以上麻疹疫苗受種者對象：8.18-24月齡接種次數(shù)：2接種途徑：上臂外側(cè)三角肌下緣，皮下注射接種注意事項：第一針為麻風(fēng)疫苗，2針麻腮風(fēng)第十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告處理報告程序方式網(wǎng)絡(luò)電話、傳真報卡報告時限甲類/乙類當(dāng)甲類處理的2小時內(nèi)其他24小時內(nèi)修訂報告修訂：錯誤、轉(zhuǎn)歸、變化補(bǔ)報：漏報處理醫(yī)療救治管理高危人員管理流調(diào)疫點(diǎn)疫區(qū)處理應(yīng)急接種預(yù)防性服藥宣傳教育第十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十一）高血壓管理正常血壓《120/80mmhg篩查要求35歲首診測血壓再次查驗(yàn)高危人群管理健康生活方式指導(dǎo)至少半年測量一次血壓高危因素：家族史、吸煙、飲酒、少運(yùn)動、心理壓力、食鹽分類干預(yù)休息30分鐘復(fù)查仍高：轉(zhuǎn)診，納入管理健康指導(dǎo)制定目標(biāo)危急情況判定》180/110mmhg意識改變等心腦血管急性并發(fā)癥、妊娠、哺乳、其他不能處理第十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十二）高血壓管理高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)》140/90mmhg隨訪評估時間：一年四次面訪內(nèi)容：測量血壓、評估是否危險、癥狀、測量體重心率BMI、生活方式、服藥情況、疾病情況高血壓分類干預(yù)血壓控制滿意：預(yù)約下次隨訪時間一月血壓控制不滿意：調(diào)整2周隨訪血壓連續(xù)兩次控制不滿意/調(diào)整無效：轉(zhuǎn)診，2周隨訪健康體檢指導(dǎo)每年一次全面健康體檢健康教育第十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十三）糖尿病管理正常血糖<6.1mmol/l，OGTT2小時<7.8mmol/l篩查要求高危人群至少一年測量一次血糖高危人群因素高危因素：家族史、肥胖、吸煙、飲酒、少運(yùn)動、心理壓力、飲食、高血脂分類干預(yù)血糖正常至少一年測量一次血糖血糖不良高危人群生活方式改變，3月隨訪空腹>7.0mmol/l：去除原因，3天復(fù)查；轉(zhuǎn)診，納入管理健康指導(dǎo)針對性健康教育，制定目標(biāo)危急情況判定>16.7mmol/l,<3.9mmol/l血壓》180/110mmhg意識改變、心動過速等心腦血管急性并發(fā)癥、體溫>39度，妊娠、哺乳、其他不能處理第二十頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十四）糖尿病管理糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹》7.0mmol/l，餐后2小時》11.1mmol/l控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹<7.0mmol/l隨訪評估時間：一年四次面訪內(nèi)容：測量血壓、血糖、評估是否危險、癥狀、測量體重心率BMI、足背動脈、生活方式、服藥情況、疾病情況、飲食情況糖尿病分類干預(yù)血糖控制滿意：預(yù)約下次隨訪時間一月血糖控制不滿意：調(diào)整2周隨訪血糖連續(xù)兩次控制不滿意/調(diào)整無效：轉(zhuǎn)診，2周隨訪健康體檢指導(dǎo)每年一次全面健康體檢，包括足背動脈檢查健康教育那些情況要及時就診第二十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十五）65歲以上老年人健康管理次數(shù)每年為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常駐居民提供一次健康管理服務(wù)控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹<7.0mmol/l生活方式和健康狀況評估基本健康體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病治療及目前用藥生活自理能力體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚、淺表淋巴結(jié)、身高、體重、腰圍心臟、肺部、腹部；粗判口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能輔助檢查：7項第二十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十五）65歲以上老年人健康管理健康指導(dǎo)慢性病患者納入健康管理對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間每年一次全面健康體檢，包括足背動脈檢查健康教育那些情況要及時就診第二十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十六）重性精神病患者健康管理對象：診斷明確、在家居住的重性精神病患者（包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙建檔：進(jìn)行一次全面評估，建立一般居民健康檔案，按照要求填寫《重性精神病患者個人信息補(bǔ)充表》隨訪評估次數(shù)：一年四次以上內(nèi)容：檢查患者的精神狀況，感知、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果危險性分級：危險性評估分為6級；分類干預(yù)病情不穩(wěn)定患者：對癥處理后立即轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療；每病情基本穩(wěn)定患者：在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或查找原因?qū)ΠY治療。密切觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前的治療方案；若無效，則轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，第二十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十六）重性精神病患者健康管理分類干預(yù)病情穩(wěn)定患者：繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，定期隨訪健康體檢：在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行一次健康檢查健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行一次健康檢查康復(fù)指導(dǎo)對患者和家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練；對家屬提供心理支持和幫助；第二十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十七）孕早期健康管理時間孕12周前建檔建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》健康狀況評估詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態(tài)。精神等一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝檢查；有條件地區(qū)進(jìn)行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測等；健康指導(dǎo)孕早期個人衛(wèi)生，心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響；產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知；處理：填寫第一次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表轉(zhuǎn)診：對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果第二十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十八）產(chǎn)后訪視健康管理時間、地點(diǎn)收到信息后3-7天，產(chǎn)婦家中訪視，同時進(jìn)行新生兒訪視健康狀況評估一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口產(chǎn)褥期健康管理產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)：對母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進(jìn)行處理發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療新生兒護(hù)理指導(dǎo)：觀察、詢問和檢查了解新生兒基本情況第二十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日（十九）新生兒家庭訪視時間、地點(diǎn)新生兒出院后1周內(nèi)，新生兒家中訪視，同時進(jìn)行產(chǎn)后訪視對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)詢問和觀察出生時情況，家居環(huán)境；預(yù)防接種，新生兒疾病篩查；喂養(yǎng)、大小便，睡眠；黃疸、臍部情況身體評估測量體溫、脈率、呼吸、體重、面色、前腺、口腔、心、肺、腹部、臍帶、肛門等新生兒建檔：建立《0-6歲兒童保健手冊》健康指導(dǎo)：指導(dǎo)：喂養(yǎng)、發(fā)育、防病、預(yù)防傷害、口腔保?。谎a(bǔ)種：對未接種卡介苗和第一劑乙肝疫苗的新生兒，提醒家長盡快補(bǔ)種；補(bǔ)篩查：對未接受新生兒疾病篩查者，告知家長到意料機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩查；針對性健康教育：對低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒增加訪視次數(shù)，并進(jìn)行針對性健康教育第二十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日（二十）0-6歲兒童健康管理隨訪場所：新生兒滿28天后及嬰幼兒：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪；偏遠(yuǎn)地區(qū)的嬰幼兒可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行隨訪；4-6歲兒童，在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。隨訪時間及次數(shù)新生兒滿28天后隨訪一次；在3、6、8、12、18、24、30、36、48、60、72月齡時間隨訪，共11次。隨訪健康狀況評估：新生兒滿28天后：喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、體重、身長、體格發(fā)育等情況；嬰幼兒：喂養(yǎng)、患病、體格檢查、生長發(fā)育、心理行為發(fā)育、聽力篩查等；學(xué)齡前兒童：膳食、患病、體格檢查、生長發(fā)育、心理行為發(fā)育、血常規(guī)、視力等；健康指導(dǎo)：指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、輔食添加或合理膳食；心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防；口腔保健、中醫(yī)保??；常見疾病預(yù)防；；健康問題處理：對有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議；對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高腭弓、誕生牙）、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓５膬和瘧?yīng)及時轉(zhuǎn)診；第二十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日謝謝大家！祝大家取得滿意成績！第三十頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日第三十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日第四十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日慢性非傳染性疾病已成為嚴(yán)重危害公民健康的重大公共衛(wèi)生問題解決這些問題一是重點(diǎn)下移，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的能力二是關(guān)口前移，從關(guān)注治療轉(zhuǎn)為積極預(yù)防第四十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。2、管理：至少4次面對面隨訪（詢問病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)）。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、

B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。）4、信息記錄。相關(guān)表格見附表1-1（72頁）、附表1-2（76頁、169頁）。第四十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日服務(wù)內(nèi)容《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》（一）高血壓篩查

1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第五十頁，共九十七頁，2022年，8月28日高危人群的識別具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：（1）血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；（2）超重或肥胖（腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。第五十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日服務(wù)內(nèi)容《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》（二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。

1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。第五十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日服務(wù)內(nèi)容《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。第五十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日服務(wù)內(nèi)容《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》6.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。行為和心理干預(yù)幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式,或請心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。第五十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。2、隨訪：詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。4、信息記錄。

相關(guān)表格見附表1-3（77頁）、附表1-4（81頁、174頁）。根據(jù)《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理第五十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康

管理服務(wù)規(guī)范》轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。服務(wù)對象第五十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》一、２型糖尿病篩查

服務(wù)內(nèi)容對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第五十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》二、對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。服務(wù)內(nèi)容1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。第五十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》

2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。服務(wù)內(nèi)容第五十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)精神病患者進(jìn)行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場所。管理率達(dá)到30%以上，以后逐年增加。對已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者:納入管理時—1次全面評估、建立健康檔案。納入管理后—在?？茩C(jī)構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪4次，至少進(jìn)行1次綜合評價。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。規(guī)范管理率不低于20%，以后逐年增加。為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。（六）重性精神疾病患者管理第六十頁，共九十七頁，2022年，8月28日一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾?。褐敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。第六十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日精神疾病主要包括：精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執(zhí)性精神病雙相障礙等。第六十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日精神分裂癥知情意意知情兩個不協(xié)調(diào)：1、個體精神活動內(nèi)部的不協(xié)調(diào)；

2、個體的精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)第六十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日精神分裂癥常見癥狀

1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽

2）明顯的思維內(nèi)容障礙如妄想；

3）思維邏輯障礙如病理性象征性思維，語詞新作；

4）情感不協(xié)調(diào)如倒錯，或明顯的情感淡漠；

5）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

6）明顯的意志減退或缺乏。第六十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日雙相障礙也稱雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退第六十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日情感障礙的不同表現(xiàn)情感時間反復(fù)發(fā)作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相快速循環(huán)反復(fù)發(fā)作躁狂癥（罕見）第六十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日躁狂狀態(tài)心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達(dá)樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強(qiáng)，社交活動多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……第六十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日

但是……夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進(jìn)易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng)?shù)诹隧?，共九十七頁?022年，8月28日抑郁狀態(tài)3個典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評價降低無用感和自罪觀念認(rèn)為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降第六十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日偏執(zhí)性精神障礙

1.一組以系統(tǒng)妄想為主要表現(xiàn)的精神障礙

2.病因不明

3.可有幻覺，但不是主要癥狀

4.如不涉及妄想，其它心理領(lǐng)域無明顯異常

5.多起病于30歲以后第七十頁，共九十七頁，2022年，8月28日分裂情感性精神障礙臨床特點(diǎn)：（1）有典型的抑郁或躁狂相，同時具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時存在，或先后在發(fā)病中出現(xiàn)。（2）病程呈間歇發(fā)作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。（3）起病較急，起病可存在應(yīng)激誘因。病前個性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。第七十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。第七十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、服務(wù)內(nèi)容除個人基本信息外，還需填寫《重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表》，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。第七十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、服務(wù)內(nèi)容

（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。

隨訪的主要目的：提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。第七十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內(nèi)容:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第七十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內(nèi)容:2.分類干預(yù)：若無上述危重情況，則進(jìn)一步對患者原有的病情進(jìn)行評估。

A:

檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；

B:詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；第七十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內(nèi)容:

C:

根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對患者進(jìn)行以下分類干預(yù)措施：第七十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內(nèi)容:3.

每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助，并及時填寫《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》。第七十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內(nèi)容:4.

重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)：建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。第七十九頁，共九十七頁，2022年，8月28日隨訪具體內(nèi)容:5.建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)。第八十頁，共九十七頁，2022年，8月28日三、服務(wù)流程l檢查有無危重情況發(fā)生l檢查患者的精神癥狀陽性癥狀陰性癥狀自知力l檢查患者軀體疾病飲食情況睡眠情況社會功能狀況相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查穩(wěn)定基本穩(wěn)定不穩(wěn)定無其他異常無藥物不良反應(yīng)或軀體疾病發(fā)生變化有藥物不良反應(yīng)或其他異常初次出現(xiàn)好轉(zhuǎn)沒有好轉(zhuǎn)l繼續(xù)現(xiàn)治療方案l3個月時隨訪l咨詢?？漆t(yī)生l調(diào)整藥物劑量l2周時隨訪l繼續(xù)現(xiàn)治療方案l2周時隨訪l建議轉(zhuǎn)診l2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況l對癥治療l建議轉(zhuǎn)診l2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況l指導(dǎo)患者和家屬如何配合治療l告訴家屬出現(xiàn)何種異常應(yīng)立即復(fù)診l有針對性的康復(fù)指導(dǎo)l填寫相應(yīng)健康檔案如有危險體征，須立即轉(zhuǎn)診,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。l對癥治療l2周時隨訪第八十一頁，共九十七頁，2022年，8月28日了解、登記轄區(qū)內(nèi)新生兒基本情況。為轄區(qū)內(nèi)3歲以下兒童建立保健手冊，建冊（卡）率不低于80%。在新生兒出院后1周內(nèi)家庭訪視（同時產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視）。滿28天在中心進(jìn)行健康體檢。（結(jié)合乙肝疫苗第二針）嬰幼兒健康管理：滿月后，分別在第3、6、8、12、18、24、30、36個月時進(jìn)行8次健康檢查。兒童健康管理率應(yīng)達(dá)到80%以上,兒童系統(tǒng)管理率應(yīng)達(dá)到70%以上。對高危兒及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診指導(dǎo)；對體弱兒童建立專案管理，進(jìn)行合理評估和健康指導(dǎo)，必要時向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。（七）兒童保健第八十二頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、項目實(shí)施范圍和內(nèi)容項目范圍實(shí)施范圍：全市所有縣、區(qū)服務(wù)對象：0-36個月兒童第八十三頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、項目實(shí)施范圍和內(nèi)容項目內(nèi)容1.新生兒家庭訪視：初訪：新生兒出院后１周內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中訪視，將檢查、指導(dǎo)結(jié)果記錄在《孕產(chǎn)婦保健手冊》新生兒訪視欄中。2、新生兒滿月健康管理：

即滿月訪：出生后28-30天，可在鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及具有兒保資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，將檢查、指導(dǎo)結(jié)果記錄在《兒童保健手冊》新生兒訪視欄中。注意：對其進(jìn)行體重、身長測量和發(fā)育評估。發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查(新生兒苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下、新生兒聽力篩查)，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。

第八十四頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、項目實(shí)施范圍和內(nèi)容3.嬰幼兒健康管理：滿月后的隨訪服務(wù)均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及具有兒保資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行。嬰幼兒健康檢查時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。在兒童6～8、18、30月齡時分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測，對發(fā)現(xiàn)有輕度貧血兒童的家長進(jìn)行健康指導(dǎo)。第八十五頁，共九十七頁，2022年，8月28日二、項目實(shí)施范圍和內(nèi)容4.體弱兒管理：根據(jù)低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒實(shí)際情況增加訪視次數(shù)，根據(jù)嬰幼兒的生長發(fā)育狀況和健康狀況增加隨訪次數(shù)。對低體重，消瘦，發(fā)育遲緩，中、重度貧血等發(fā)育異常兒童分析原因，及時轉(zhuǎn)診，納入體弱兒專案管理。5.每次預(yù)防接種前，均要對兒童進(jìn)行預(yù)防接種禁忌癥的評估。同時對其進(jìn)行體重、身長測量，并將結(jié)果記錄在生長發(fā)育監(jiān)測圖上。第八十六頁，共九十七頁，2022年，8月28日三、主要任務(wù)（四）免費(fèi)提供兒童保健服務(wù)2009年開始，免費(fèi)為常住人口中0～36月兒童提供基本保健服務(wù)。包括：建立健康檔案《兒童保健手冊》

新生兒訪視(2次)

嬰幼兒1歲以內(nèi)4次基本保健服務(wù)

1～3歲兒童每年提供2次基本保健服務(wù)實(shí)施體弱兒專案管理

預(yù)防接種禁忌癥評估等。第八十七頁，共九十七頁，2022年，8月28日三、主要任務(wù)2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）兒童保健服務(wù)人員隨時調(diào)取查閱兒童健康檔案，確定隨訪服務(wù)對象、內(nèi)容和時間，及時為轄區(qū)內(nèi)兒童提供保健服務(wù)。每次接診或隨訪服務(wù)要填寫兒童健康管理記錄表、單，及時補(bǔ)充完善服務(wù)記錄，確定下一次隨訪服務(wù)時間、內(nèi)容后，將服務(wù)記錄表單歸入居民健康檔案，《兒童保健手冊》交由家長保管。具體內(nèi)容見新生兒家庭訪視記錄表、1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表、1～2歲兒童健康檢查記錄表、3歲兒童健康檢查記錄表(國家衛(wèi)生部制定的檢查記錄表)。兒童健康管理服務(wù)在時間上應(yīng)與預(yù)防接種程序時間相結(jié)合。具體服務(wù)流程見兒童保健服務(wù)流程圖。第八十八頁，共九十七頁，2022年，8月28日三、主要任務(wù)（五）加強(qiáng)兒童保健信息管理要完善全市婦幼保健信息收集、報告網(wǎng)絡(luò)，