月項(xiàng)核心制度

12南安市第二醫(yī)院（市中醫(yī)院）簡(jiǎn)介十八項(xiàng)核心制度醫(yī)院簡(jiǎn)介南安市第二醫(yī)院（市中醫(yī)院）始建于1988年7月，原名“南安市中醫(yī)院”，2009年7月增掛“南安市第二醫(yī)院”牌子，是南安市一所學(xué)科齊全、設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)雄厚、環(huán)境優(yōu)雅、基礎(chǔ)設(shè)施良好的集醫(yī)療教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)為一體的現(xiàn)代化非盈利性公立二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院占地面積50畝，業(yè)務(wù)用房24615平方米。醫(yī)院現(xiàn)有編制床位350張，實(shí)際開放206張，2016年實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入5532.09萬(wàn)元，門診接待168017人次，住院收治9831人次，均比上年有一定增長(zhǎng)。醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化、現(xiàn)代化建設(shè)上取得了巨大進(jìn)步，三個(gè)文明建設(shè)取得顯著成效，保持泉州市第十二、十三屆文明單位稱號(hào)，被市委組織部確定為延伸提升“168”機(jī)制典型培育單位，被市懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定為市級(jí)院務(wù)公開標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作示范點(diǎn)，被市依法治市領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定為全市“六五”普法依法治理工作聯(lián)系點(diǎn)，被授予全市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告先進(jìn)單位。一批干部職工也多次受到各級(jí)黨委政府的表彰。為方便群眾就醫(yī)，醫(yī)院不斷引進(jìn)設(shè)備，現(xiàn)擁有日本東芝四排螺旋CT、數(shù)字平板X線攝影成像系統(tǒng)、荷蘭彩色多普勒超聲儀、德國(guó)高清腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)、進(jìn)口膽道鏡、陰道鏡、日立全自動(dòng)生化分析儀、日本希森美康全自動(dòng)尿液分析儀、日本電子胃腸鏡、高頻移動(dòng)性手術(shù)X射線機(jī)等萬(wàn)元以上的高、精、尖醫(yī)療設(shè)備100多臺(tái)（件），為臨床診斷、治療的高效、準(zhǔn)確，提供了有效保證。醫(yī)院簡(jiǎn)介醫(yī)院現(xiàn)有在編職工220人，其中大專以上學(xué)歷的204人（其中碩士4人，本科97人），中高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員66人（其中高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員15人），醫(yī)院還引進(jìn)自聘醫(yī)學(xué)專家4人。面對(duì)社會(huì)發(fā)展的需要，醫(yī)院不斷改進(jìn)和完善醫(yī)療科室，開設(shè)了急診科、耳鼻咽喉科、口腔科、治未病科、康復(fù)理療科、中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、骨傷科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科等科室，并設(shè)有國(guó)家級(jí)中醫(yī)特色?？疲▽２。邦i腰椎病專病”、省級(jí)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)特色?？疲▽２。肮莻啤?、泉州市重點(diǎn)?？啤肮莻啤钡葘？茖２?。婦產(chǎn)科被確定為泉州市級(jí)臨床（中醫(yī)）重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。科研項(xiàng)目《絡(luò)病理論指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療血管性癡呆》、《他汀類降脂藥對(duì)急慢性腦血管病的遠(yuǎn)期療效及卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響》獲南安市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。為充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)和特色，醫(yī)院按階梯性人才培養(yǎng)規(guī)劃，選拔治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，德才兼?zhèn)涞募夹g(shù)骨干到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修或進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，學(xué)有成就后擔(dān)任醫(yī)院學(xué)科帶頭人，力求科科有專家，科科有新秀。在新世紀(jì)大跨步前進(jìn)的征途上，南安市第二醫(yī)院（市中醫(yī)院）正以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指針，以“以科技為先導(dǎo)、以人為根本、以質(zhì)量為生命、以病人為中心”為治院方針，以“團(tuán)結(jié)、奉獻(xiàn)、務(wù)實(shí)、奮進(jìn)”為醫(yī)院精神。高起點(diǎn)引進(jìn)人才、技術(shù)、設(shè)備、積極參與國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，沿著建設(shè)有中國(guó)特色社主主義的現(xiàn)代化醫(yī)院闊步前進(jìn)，為南安市人民的健康事業(yè)做出新的貢獻(xiàn)。南安市中醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度核心南安市中醫(yī)院竭誠(chéng)為您服務(wù)！十八項(xiàng)核心制度（1-6）1首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度23456三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)分類管理制度十八項(xiàng)核心制度（7-12）7術(shù)前討論制度89死亡病例討論制度查對(duì)制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度分級(jí)護(hù)理制度101112十八項(xiàng)核心制度（13-18）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度抗菌藥物分級(jí)管理制度手術(shù)安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度131415161718一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度添查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。010203三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定0302

（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（1）對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。（4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。（6）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。01三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難難病病例例：入入院院一一周周診診斷斷不不明明確確；；住住院院期期間間實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室或或其其他他輔輔助助檢檢查查有有重重要要發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，將將導(dǎo)導(dǎo)致致診診斷斷、、治治療療的的變變更更；；治治療療效效果果不不佳佳；；院院內(nèi)內(nèi)感感染染者者；；疑疑難難重重大大手手術(shù)術(shù)。。重危危病病例例：病病情情危危重重或或病病情情突突然然發(fā)發(fā)生生變變化化者者。。1、科科室室進(jìn)進(jìn)行行討討論論，，討討論論會(huì)會(huì)由由科科主主任任或或副副主主任任主主持持，，病病區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)師師均均參參加加。。2、討討論論前前，，主主管管的的住住院院醫(yī)醫(yī)師師或或進(jìn)進(jìn)修修醫(yī)醫(yī)師師負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)收收集集病病例例資資料料，，住住院院醫(yī)醫(yī)師師匯匯報(bào)報(bào)病病史史，，介介紹紹病病情情和和診診療療過(guò)過(guò)程程；；主主治治醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)補(bǔ)補(bǔ)充充匯匯報(bào)報(bào)病病史史、、分分析析病病情情、、提提出出討討論論目目的的及及觀觀點(diǎn)點(diǎn)；；主主任任醫(yī)醫(yī)師師、、副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師結(jié)結(jié)合合診診療療規(guī)規(guī)范范、、國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)外外資資料料分分析析制制定定診診治治措措施施。。3、如如科科室室討討論論后后診診斷斷仍仍不不明明確確，，需需將將患患者者病病情情報(bào)報(bào)告告醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科，，由由醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科根根據(jù)據(jù)具具體體情情況況組組織織全全院院進(jìn)進(jìn)行行討討論論。。4、全全院院討討論論時(shí)時(shí)，，患患者者所所在在科科室室將將患患者者病病情情摘摘要要送送至至擬擬參參加加討討論論的的相相關(guān)關(guān)科科室室專專家家和和醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科，，醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)通通知知并并組組織織討討論論。。5、認(rèn)認(rèn)真真進(jìn)進(jìn)行行討討論論，，盡盡早早明明確確診診斷斷，，修修訂訂治治療療方方案案。。討討論論經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)由由經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師記記錄錄整整理理，，經(jīng)經(jīng)主主任任醫(yī)醫(yī)師師（（副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師））或或主主治治醫(yī)醫(yī)師師審審查查后后，，分分別別記記入入病病程程記記錄錄和和疑疑難難危危重重討討論論記記錄錄本本。。三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度會(huì)診制制度，，是為為了加加強(qiáng)各各科室室間的的醫(yī)療療協(xié)作作，提提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，，確保保醫(yī)療療安全全；在在臨床床工作作中，，凡遇遇疑難難、危危重病病例或或診斷斷不明明確、、疑與與其它它學(xué)科科有關(guān)關(guān)的病病例，，須及及時(shí)申申請(qǐng)會(huì)會(huì)診。。1、會(huì)診診醫(yī)師師須做做到：：（1）詳細(xì)細(xì)閱讀讀病歷歷，了了解患患者的的病情情，親親自診診察患患者，，補(bǔ)充充、完完善必必要的的檢查查；（2）會(huì)診診醫(yī)師師須詳詳細(xì)記記錄會(huì)會(huì)診意意見，，提出出具體體診療療意見見并開開出本本科醫(yī)醫(yī)囑，，會(huì)診診記錄錄包括括會(huì)診診意見見和建建議、、會(huì)診診醫(yī)師師的科科室、、會(huì)診診時(shí)間間及會(huì)會(huì)診醫(yī)醫(yī)師簽簽名等等；（3）必須須充分分尊重重病人人的知知情權(quán)權(quán)，對(duì)對(duì)患者者需要要自費(fèi)費(fèi)或部部分自自費(fèi)的的藥物物或醫(yī)醫(yī)用材材料以以及特特殊用用法須須在會(huì)會(huì)診意意見記記錄中中注明明，并并告知知患者者和患患者授授權(quán)代代理人人履行行簽字字手續(xù)續(xù)；（4）對(duì)疑疑難病病例、、診斷斷不明明確或或處理理有困困難時(shí)時(shí)，須須及時(shí)時(shí)請(qǐng)本本科上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師協(xié)協(xié)助會(huì)會(huì)診；；（5）會(huì)診診過(guò)程程中要要嚴(yán)格格執(zhí)行行診療療規(guī)范范；（6）嚴(yán)禁禁會(huì)診診醫(yī)師師不親親自查查看病病人電電話會(huì)會(huì)診。。2、院內(nèi)內(nèi)會(huì)診診：分為為科內(nèi)內(nèi)會(huì)診診、科科間會(huì)會(huì)診（（包括括門診診會(huì)診診與病病房會(huì)會(huì)診（（普通通）））、急急診會(huì)會(huì)診、、全院院會(huì)診診、院院外會(huì)會(huì)診、、遠(yuǎn)程程會(huì)診診。（1）科內(nèi)內(nèi)會(huì)診診：對(duì)本本科內(nèi)內(nèi)較疑疑難或或?qū)瓶蒲?、、教學(xué)學(xué)有意意義的的所有有病例例，都都可由由主治治醫(yī)師師主動(dòng)動(dòng)提出出，主主任醫(yī)醫(yī)師或或科主主任召召集本本科有有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)及及技術(shù)術(shù)人員員參加加，進(jìn)進(jìn)行會(huì)會(huì)診討討論，，以進(jìn)進(jìn)一步步明確確和統(tǒng)統(tǒng)一診診療意意見。。會(huì)診診時(shí)，，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報(bào)報(bào)告病病例并并分析析診療療情況況，同同時(shí)準(zhǔn)準(zhǔn)確，，完整整地做做好會(huì)會(huì)診記記錄。。（2）科間會(huì)診診：門診會(huì)診：根據(jù)病情情，若需要要他科會(huì)診診或轉(zhuǎn)?？瓶崎T診者，，經(jīng)治醫(yī)師師必須在門門診病歷上上記錄患者者的病史及及體征，初初步診斷，，會(huì)診目的的等。會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)將將會(huì)診意見見詳細(xì)記錄錄在門診病病歷上，并并同時(shí)簽署署全名；屬屬本科疾病病由會(huì)診醫(yī)醫(yī)師處理，，不屬于本本科病人可可回轉(zhuǎn)給邀邀請(qǐng)科室或或再請(qǐng)其他他有關(guān)科室室會(huì)診。病房會(huì)診（（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診診科室必須須嚴(yán)格掌握握會(huì)診指征征，申請(qǐng)科科室必須提提供簡(jiǎn)要病病史、體查查、必要的的輔助檢查查結(jié)果，以以明確會(huì)診診目的及要要求，在會(huì)會(huì)診時(shí)必須須由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師陪同進(jìn)進(jìn)行，以便便隨時(shí)介紹紹病情，聽聽取會(huì)診意意見，共同同研究治療療方案，同同時(shí)表示對(duì)對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)醫(yī)師的尊敬敬。被邀請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診科室室按申請(qǐng)科科的要求，，指定有一一定臨床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科科專業(yè)理論論及技術(shù)操操作有一定定能力，工工作責(zé)任心心強(qiáng)，態(tài)度度認(rèn)真的主主治醫(yī)師或或副主任醫(yī)醫(yī)師（或高高年資總住住院醫(yī)師））根據(jù)病情情在48小時(shí)內(nèi)完成成會(huì)診，為為保證會(huì)診診質(zhì)量，以以達(dá)預(yù)期會(huì)會(huì)診目的及及醫(yī)療安全全，科室不不得派住院院醫(yī)師承擔(dān)擔(dān)會(huì)診任務(wù)務(wù)（急會(huì)診診例外）。。會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)本著對(duì)對(duì)病人完全全負(fù)責(zé)的精精神和實(shí)事事求是的科科學(xué)態(tài)度認(rèn)認(rèn)真會(huì)診并并進(jìn)行隨訪訪，如遇疑疑難問題或或病情復(fù)雜雜病例，立立即請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師協(xié)助助會(huì)診，盡盡快提出具具體意見，，并寫會(huì)診診記錄。對(duì)對(duì)待病人不不得敷衍了了事，更不不允許推諉諉扯皮延誤誤治療。會(huì)診制度（3）急診會(huì)診診：對(duì)本科難難以處理急急需其他科科室協(xié)助診診治的急、、危、重癥癥的病人，，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或主治治醫(yī)師提出出急會(huì)診申申請(qǐng)，并同同時(shí)上報(bào)本本科室上級(jí)級(jí)醫(yī)師，并并在申請(qǐng)單單上注明““急”字。。在特殊情情況下，可可電話邀請(qǐng)請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)迅速速（10分鐘內(nèi)）到到達(dá)申請(qǐng)科科室進(jìn)行會(huì)會(huì)診。申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診和到到達(dá)會(huì)診時(shí)時(shí)間均應(yīng)記記錄到分鐘鐘。如遇疑疑難問題或或病情復(fù)雜雜病例，應(yīng)應(yīng)立即請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師協(xié)協(xié)助會(huì)診，，以及時(shí)做做出診治意意見。申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)師必須須在場(chǎng)，配配合會(huì)診及及搶救工作作。（4）院內(nèi)大會(huì)會(huì)診：對(duì)危、重重癥及疑難難病例、特特殊病例需需院內(nèi)大會(huì)會(huì)診的，科科室向醫(yī)務(wù)務(wù)科提出申申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)通通知專家和和主持討論論，科室負(fù)負(fù)責(zé)將病歷歷摘要送達(dá)達(dá)參加會(huì)診診討論的專專家；邀請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診科室室的主任或或副主任須須參加會(huì)診診討論。會(huì)診制度五、急危重患者搶救制度急危重患者者搶救制度1、急危重患患者的搶救救工作，一一般由科主主任或正（（副）主任任醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)組織并主主持搶救工工作?？浦髦魅位蛘ǎǜ保┲魅稳吾t(yī)師不在在時(shí)，由職職稱最高的的醫(yī)師主持持搶救工作作，但必須須及時(shí)通知知科主任或或正（副））主任醫(yī)師師，特殊病病人或需多多學(xué)科協(xié)同同搶救的病病人，應(yīng)及及時(shí)報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部和主主管院長(zhǎng)，，以便組織織有關(guān)科室室共同進(jìn)行行搶救工作作。2、對(duì)急危重重患者嚴(yán)格格執(zhí)行首診診負(fù)責(zé)制，，不得以任任何借口推推遲搶救，，必須全力力以赴，分分秒必爭(zhēng)，，各種記錄錄及時(shí)全面面，對(duì)有他他科病情由由主診科負(fù)負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有有關(guān)科室參參加搶救。。3、參加危重重患者搶救救的醫(yī)護(hù)人人員必須明明確分工，，緊密合作作，各司其其職，堅(jiān)守守崗位，要要無(wú)條件服服從主持搶搶救人員的的指揮及醫(yī)醫(yī)囑，但對(duì)對(duì)搶救病人人有益的建建議，可提提請(qǐng)主持搶搶救人員認(rèn)認(rèn)定后用于于搶救病人人。4、參加搶救救工作的護(hù)護(hù)理人員應(yīng)應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，，執(zhí)行主持持搶救人員員的醫(yī)囑，，并嚴(yán)密觀觀察病情變變化，隨時(shí)時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況和和病情變化化報(bào)告主持持搶救者；；執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)應(yīng)復(fù)頌一遍遍，并與醫(yī)醫(yī)師核對(duì)藥藥品后執(zhí)行行，防止發(fā)發(fā)生差錯(cuò)事事故。急危重患者搶救制度急危重患者者搶救制度5、嚴(yán)格執(zhí)行行交接班制制度和查對(duì)對(duì)制度，各各班應(yīng)有專專人負(fù)責(zé)，，對(duì)病情搶搶救經(jīng)過(guò)及及各種用藥藥要詳細(xì)交交班，所用用藥品的空空安培經(jīng)二二人核對(duì)方方可離開，，各種搶救救藥品，器器械用后應(yīng)應(yīng)及時(shí)清理理，清毒，，補(bǔ)充，物物歸原處，，以備再用用。6、需多學(xué)科科協(xié)作搶救救的危重患患者，原則則上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)療療副院長(zhǎng)等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學(xué)科搶救救病人的各各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運(yùn)用本科科專業(yè)特長(zhǎng)長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致力于于病人的搶搶救工作。。8、因糾紛、、毆斗、交交通或生產(chǎn)產(chǎn)事故、自自殺、他殺殺等原因致致傷的病員員及形跡可可疑的傷病病員，除應(yīng)應(yīng)積極進(jìn)行行搶救工作作外，同時(shí)時(shí)執(zhí)行特殊殊情況報(bào)告告制度，在在正常工作作日應(yīng)向醫(yī)醫(yī)務(wù)科匯報(bào)報(bào)，非工作作日向醫(yī)院院總值班匯匯報(bào)，必要要時(shí)報(bào)告公公安部門。。9、不參加搶搶救工作的的醫(yī)護(hù)人員員一般不進(jìn)進(jìn)入搶救現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)，但須須做好搶救救的后勤工工作。6、需多學(xué)科科協(xié)作搶救救的危重患患者，原則則上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)療療副院長(zhǎng)等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學(xué)科搶救救病人的各各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運(yùn)用本科科專業(yè)特長(zhǎng)長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致力于于病人的搶搶救工作。。6、需多學(xué)科科協(xié)作搶救救的危重患患者，原則則上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)療療副院長(zhǎng)等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學(xué)科搶救救病人的各各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運(yùn)用本科科專業(yè)特長(zhǎng)長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致力于于病人的搶搶救工作。。7、病危、病病重病人要要填寫病危危通知單，，一式兩份份，一份放放入病歷中中，一份交交病人家屬屬。要及時(shí)時(shí)、認(rèn)真向向病人家屬屬講明病情情及預(yù)后，，填寫病情情告知書，，以期取得得家屬的配配合。10、搶救工作作中，藥房房、檢驗(yàn)、、放射或其其他輔科室室及后勤部部門，應(yīng)滿滿足臨床搶搶救工作的的需要，要要給予充分分的支持和和保證。1、根據(jù)國(guó)務(wù)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管管理辦法》要求，根據(jù)據(jù)醫(yī)院實(shí)際際制定手術(shù)術(shù)分級(jí)管理理制度。2、各科室要要認(rèn)真組織織全科人員員進(jìn)行討論論，根據(jù)科科室各級(jí)人人員技術(shù)情情況，科學(xué)學(xué)界定各級(jí)級(jí)人員手術(shù)術(shù)范圍。3、科室根據(jù)據(jù)科內(nèi)人員員晉升及個(gè)個(gè)人技術(shù)水水平提高狀狀況，定期期申報(bào)調(diào)整整其手術(shù)范范圍申請(qǐng)，，由院學(xué)術(shù)術(shù)委員會(huì)組組織專家評(píng)評(píng)議后確認(rèn)認(rèn)。所稱““手術(shù)范圍圍”，系指指衛(wèi)生行政政部門核準(zhǔn)準(zhǔn)的診療科科目?jī)?nèi)開展展的手術(shù)。。4、科室應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格監(jiān)督落落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手手術(shù)范圍》要求，任何何科室和個(gè)個(gè)人不得擅擅自開展超超出相應(yīng)范范圍的手術(shù)術(shù)治療活動(dòng)動(dòng)。5、若遇特殊殊情況（例例如：急診診、病情不不允許、危危及生命等等），醫(yī)師師可超范圍圍開展與其其職、級(jí)不不相稱的手手術(shù)，但應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師師，給予指指導(dǎo)或協(xié)助助診治。六、手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理辦法（一）手術(shù)術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)創(chuàng)操作分級(jí)級(jí)：手術(shù)指指各種開放放性手術(shù)、、腔鏡手術(shù)術(shù)及麻醉方方法（以下下統(tǒng)稱手術(shù)術(shù)）。依據(jù)據(jù)其技術(shù)難難度、復(fù)雜雜性和風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)度，將手手術(shù)分為四四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：：技術(shù)難度度較低、手手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)度較小的的各種手術(shù)術(shù)。二級(jí)手術(shù)：：技術(shù)難度度一般、手手術(shù)過(guò)程不不復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度中等等的各種手手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：：技術(shù)難度度較大、手手術(shù)過(guò)程較較復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度較大大的各種手手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：：技術(shù)難度度大、手術(shù)術(shù)過(guò)程復(fù)雜雜、風(fēng)險(xiǎn)度度大的各種種手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理辦法依據(jù)其衛(wèi)生生技術(shù)資格格、受聘技技術(shù)職務(wù)及及從事相應(yīng)應(yīng)技術(shù)崗位位工作的年年限等，規(guī)規(guī)定手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的級(jí)別別。所有手手術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法取取得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格。。1、住院醫(yī)師師（1）低年資住住院醫(yī)師：：從事住院院醫(yī)師崗位位工作3年以內(nèi)，或或獲得碩士士學(xué)位、曾曾從事住院院醫(yī)師崗位位工作2年以內(nèi)者。。（2）高年資歷歷住院醫(yī)師師：從事住住院醫(yī)師崗崗位工作3年以上，或或獲得碩士士學(xué)位、取取得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格、、并曾從事事住院醫(yī)師師崗位工作作2年以上者。。2、主治醫(yī)師師（1）低年資主主治醫(yī)師：：從事主治治醫(yī)師崗位位工作3年以內(nèi)，或或獲得臨床床博士學(xué)位位、從事主主治醫(yī)師崗崗位工作2年以內(nèi)者。。（2）高年資主主治醫(yī)師：：從事主治治醫(yī)師崗位位工作3年以上，或或獲得臨床床博士學(xué)位位、從事主主治醫(yī)師崗崗位工作2年以上者。。3、副主任醫(yī)醫(yī)師：（1）低年資副副主任醫(yī)師師：從事副副主任醫(yī)師師崗位工作作3年以內(nèi)，或或有博士后后學(xué)歷、從從事副主任任醫(yī)師崗位位工作2年以上者。。（2）高年資副副主任醫(yī)師師：從事副副主任醫(yī)師師崗位工作作3年以上者。。4、主任醫(yī)師師:受聘主任醫(yī)醫(yī)師崗位工工作者。（二）手術(shù)術(shù)醫(yī)師級(jí)別別手術(shù)分級(jí)管理辦法（三）各級(jí)級(jí)醫(yī)師手術(shù)術(shù)權(quán)限(一)低年資住院院醫(yī)師：在在高年資住住院醫(yī)師或或上級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)下，，可主持一一級(jí)手術(shù)。。(二)高年年資資住住院院醫(yī)醫(yī)師師：：在在熟熟練練掌掌握握一一級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上，，在在上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師臨臨場(chǎng)場(chǎng)指指導(dǎo)導(dǎo)下下可可逐逐步步開開展展二二級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)。。(三)低年年資資主主治治醫(yī)醫(yī)師師：：可可主主持持二二級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)，，在在上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師臨臨場(chǎng)場(chǎng)指指導(dǎo)導(dǎo)下下，，逐逐步步開開展展三三級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)。。(四)高年年資資主主治治醫(yī)醫(yī)師師：：可可主主持持三三級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)。。(五)低年年資資副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師：：可可主主持持三三級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)，，在在上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師臨臨場(chǎng)場(chǎng)指指導(dǎo)導(dǎo)下下，，逐逐步步開開展展四四級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)。。(六)高年年資資副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師：：可可主主持持四四級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)，，在在上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師臨臨場(chǎng)場(chǎng)指指導(dǎo)導(dǎo)下下或或根根據(jù)據(jù)實(shí)實(shí)際際情情況況可可主主持持新新技技術(shù)術(shù)、、新新項(xiàng)項(xiàng)目目手手術(shù)術(shù)及及科科研研項(xiàng)項(xiàng)目目手手術(shù)術(shù)。。(七)主任任醫(yī)醫(yī)師師：：可可主主持持四四級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)以以及及一一般般新新技技術(shù)術(shù)、、新新項(xiàng)項(xiàng)目目手手術(shù)術(shù)或或經(jīng)經(jīng)主主管管部部門門批批準(zhǔn)準(zhǔn)的的高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)科科研研項(xiàng)項(xiàng)目目手手術(shù)術(shù)。。(八)對(duì)資資格格準(zhǔn)準(zhǔn)入入手手術(shù)術(shù)，，除除必必須須符符合合上上述述規(guī)規(guī)定定外外，，手手術(shù)術(shù)主主持持人人還還必必須須是是已已獲獲得得相相應(yīng)應(yīng)專專項(xiàng)項(xiàng)手手術(shù)術(shù)的的準(zhǔn)準(zhǔn)入入資資格格者者。。（九九））考考慮慮到到我我院院人人才才梯梯隊(duì)隊(duì)建建設(shè)設(shè)和和后后備備力力量量培培養(yǎng)養(yǎng)問問題題，，高高年年資資醫(yī)醫(yī)師師（（取取得得現(xiàn)現(xiàn)有有職職稱稱3年以以上上））可可在在上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師的的指指導(dǎo)導(dǎo)下下完完成成高高一一類類手手術(shù)術(shù)。。對(duì)對(duì)無(wú)無(wú)主主任任醫(yī)醫(yī)師師的的專專業(yè)業(yè)，，醫(yī)醫(yī)院院將將根根據(jù)據(jù)副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師技技術(shù)術(shù)水水平平狀狀況況，，選選擇擇一一位位可可以以完完成成主主任任醫(yī)醫(yī)師師手手術(shù)術(shù)范范圍圍的的副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師承承擔(dān)擔(dān)主主任任醫(yī)醫(yī)師師工工作作，，若若選選擇擇不不出出，，不不可可超超范范圍圍開開展展此此類類手手術(shù)術(shù)。。手術(shù)分級(jí)管理辦法手術(shù)術(shù)審審批批權(quán)權(quán)限限是是指指對(duì)對(duì)擬擬施施行行的的不不同同級(jí)級(jí)別別手手術(shù)術(shù)以以及及不不同同情情況況、、不不同同類類別別手手術(shù)術(shù)的的審審批批權(quán)權(quán)限限。。我我院院施施行行手手寫寫通通知知單單報(bào)報(bào)送送，，科科主主任任必必須須審審核核通通過(guò)過(guò)后后簽簽字字方方可可報(bào)報(bào)送送。。常規(guī)規(guī)手手術(shù)術(shù)：：一級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)：：科科主主任任審審批批，，住住院院醫(yī)醫(yī)師師職職稱稱以以上上醫(yī)醫(yī)師師報(bào)報(bào)手手術(shù)術(shù)通通知知單單。。二級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)：：科科主主任任審審批批，，住住院院醫(yī)醫(yī)師師職職稱稱以以上上醫(yī)醫(yī)師師報(bào)報(bào)手手術(shù)術(shù)通通知知單單。。三級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)：：科科主主任任審審批批，，由由主主治治醫(yī)醫(yī)師師職職稱稱以以上上醫(yī)醫(yī)師師報(bào)報(bào)手手術(shù)術(shù)通通知知單單。。四級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)：：科科主主任任審審批批，，由由主主治治醫(yī)醫(yī)師師職職稱稱以以上上醫(yī)醫(yī)師師報(bào)報(bào)手手術(shù)術(shù)通通知知單單。（五）手術(shù)審批權(quán)限（四）手術(shù)審批程序1．手手術(shù)術(shù)科科室室主主任任必必須須由由主主任任醫(yī)醫(yī)師師或或副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師擔(dān)擔(dān)任任，，醫(yī)醫(yī)療療組組組組長(zhǎng)長(zhǎng)由由主主治治醫(yī)醫(yī)師師職職稱稱以以上上醫(yī)醫(yī)師師擔(dān)擔(dān)任任，，醫(yī)醫(yī)療療組組組組長(zhǎng)長(zhǎng)按按醫(yī)醫(yī)師師級(jí)級(jí)別別確確定定組組內(nèi)內(nèi)每每例例手手術(shù)術(shù)的的術(shù)術(shù)者者和和助助手手名名單單。。需需要要全全科科會(huì)會(huì)診診的的，，至至少少提提前前1天交交科科主主任任組組織織全全科科會(huì)會(huì)診診并并審審批批。。2．科科主主任任審審批批全全科科各各醫(yī)醫(yī)療療組組每每例例手手術(shù)術(shù)的的術(shù)術(shù)者者和和助助手手名名單單，，確確保保醫(yī)醫(yī)師師級(jí)級(jí)別別與與手手術(shù)術(shù)分分類類相相對(duì)對(duì)應(yīng)應(yīng)，，簽簽字字生生效效。。原原則則上上，，不不批批準(zhǔn)準(zhǔn)越越級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)。。特特殊殊情情況況下下可可以以批批準(zhǔn)準(zhǔn)，，但但必必須須保保證證有有上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師在在場(chǎng)場(chǎng)指指導(dǎo)導(dǎo)。。3．患者選選擇醫(yī)生生時(shí)應(yīng)以以醫(yī)療組組為單位位，執(zhí)行行醫(yī)師分分級(jí)手術(shù)術(shù)制度為為前提。。3、急診手手術(shù)預(yù)期手術(shù)術(shù)的級(jí)別別在值班班醫(yī)生手手術(shù)權(quán)限限級(jí)別內(nèi)內(nèi)時(shí)，可可施行手手術(shù)。若若屬高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)或預(yù)期期手術(shù)超超出自己己手術(shù)權(quán)權(quán)限級(jí)別別時(shí)，應(yīng)應(yīng)緊急報(bào)報(bào)告醫(yī)療療組組長(zhǎng)長(zhǎng)審批，，必要時(shí)時(shí)向科主主任上報(bào)報(bào)。但在在需緊急急搶救生生命的情情況下，，在上級(jí)級(jí)醫(yī)師暫暫時(shí)不能能到場(chǎng)主主持手術(shù)術(shù)期間，，值班醫(yī)醫(yī)生在不不違背上上級(jí)醫(yī)生生口頭指指示的前前提下，，有權(quán)、、也必須須按具體體情況主主持其認(rèn)認(rèn)為合理理的搶救救手術(shù)，，不得延延誤搶救救時(shí)機(jī)。。4、新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目、科科研手術(shù)術(shù)（1）一般的的新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)及重大大手術(shù)、、致殘手手術(shù)須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討討論，科科主任在在已填寫寫的各種種特殊手手術(shù)審批批單上簽簽署同意意意見后后，上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案并審審批。（2）高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的新技技術(shù)、新新項(xiàng)目、、科研手手術(shù)由醫(yī)醫(yī)院上報(bào)報(bào)省衛(wèi)生生廳審批批。必要要時(shí)由省省衛(wèi)生廳廳委托指指定的學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體體論證、、并經(jīng)專專家委員員會(huì)評(píng)審審?fù)夂蠛蠓侥茉谠卺t(yī)院實(shí)實(shí)施。5、需要向向醫(yī)務(wù)科科報(bào)告或或?qū)徟牡氖中g(shù)需需填寫《重大、疑疑難、特特殊病例例手術(shù)報(bào)報(bào)告審批批單》。（1）該學(xué)科科新開展展或高難難度的重重大手術(shù)術(shù)。（2）邀請(qǐng)?jiān)涸和?、?guó)國(guó)內(nèi)相關(guān)關(guān)專家參參加的手手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)預(yù)后不良良或危險(xiǎn)險(xiǎn)性很大大的手術(shù)術(shù)。（4）可能引引起醫(yī)療療糾紛的的手術(shù)或或存在醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的再次次手術(shù)。。（5）干部病病人（省省、市、、校領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，省內(nèi)內(nèi)外知名名人士））的手術(shù)術(shù)。（6）可能導(dǎo)導(dǎo)致毀容容或致殘殘的手術(shù)術(shù)。以上手術(shù)術(shù)，須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討討論，科科主任簽簽字同意意后報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案，手手術(shù)科室室科主任任負(fù)責(zé)審審批。6、外出會(huì)會(huì)診手術(shù)術(shù)本院執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師受受邀請(qǐng)到到外單位位或外地地手術(shù)，，必須按按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法》、《醫(yī)師外出出會(huì)診管管理規(guī)定定》的要求辦辦理相關(guān)關(guān)審批手手續(xù)。外外出手術(shù)術(shù)醫(yī)師所所主持的的手術(shù)不不得超出出其在本本細(xì)則規(guī)規(guī)定的相相應(yīng)手術(shù)術(shù)級(jí)別。。手術(shù)分級(jí)管理辦法（六）特殊手術(shù)審批權(quán)限1、資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)資格準(zhǔn)入入手術(shù)是是指按市市級(jí)或市市級(jí)以上上衛(wèi)生行行政主管管部門的的規(guī)定，，需要專專項(xiàng)手術(shù)術(shù)資格認(rèn)認(rèn)證或授授權(quán)的手手術(shù)。由由市級(jí)或或市級(jí)以以上衛(wèi)生生行政主主管部門門或其認(rèn)認(rèn)可的專專業(yè)學(xué)術(shù)術(shù)機(jī)構(gòu)向向醫(yī)院以以及手術(shù)術(shù)醫(yī)師頒頒發(fā)專項(xiàng)項(xiàng)手術(shù)資資格準(zhǔn)入入證書或或授權(quán)證證明。已已取得相相應(yīng)類別別手術(shù)資資格準(zhǔn)入入的手術(shù)術(shù)醫(yī)師才才具有主主持資格格準(zhǔn)入手手術(shù)的權(quán)權(quán)限。2、高度風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)手術(shù)是是指手術(shù)術(shù)科室科科主任認(rèn)認(rèn)定的存存在高度度風(fēng)險(xiǎn)的的任何級(jí)級(jí)別的手手術(shù)。須須經(jīng)科內(nèi)內(nèi)討論，，科主任任簽字同同意后，，上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科，，按照《重大、疑疑難、特特殊病例例手術(shù)報(bào)報(bào)告審批批制度》相關(guān)要求求，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)人決決定組織織院內(nèi)多多學(xué)科專專家小組組會(huì)診后后提交業(yè)業(yè)務(wù)副院院長(zhǎng)審批批，獲準(zhǔn)準(zhǔn)后，手手術(shù)科室室科主任任負(fù)責(zé)安安排手術(shù)術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理辦法1、為了確確保醫(yī)療療安全，，根據(jù)醫(yī)醫(yī)師職稱稱承擔(dān)的的責(zé)任，，實(shí)行各各級(jí)醫(yī)師師分級(jí)手手術(shù)制度度。各手手術(shù)科室室應(yīng)執(zhí)行行各級(jí)醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍的的規(guī)定，，醫(yī)療組組組長(zhǎng)或或科室主主任根據(jù)據(jù)規(guī)定審審批參加加手術(shù)的的術(shù)者和和助手名名單。手手術(shù)醫(yī)師師在提升升手術(shù)級(jí)級(jí)別時(shí)，，必須由由科主任任及醫(yī)療療組組長(zhǎng)長(zhǎng)實(shí)行具具體考核核，并以以“分級(jí)手術(shù)術(shù)變更申申請(qǐng)表””上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科，，經(jīng)學(xué)術(shù)術(shù)委員會(huì)會(huì)專家審審核討論論，主管管院長(zhǎng)審審批后，，簽字蓋蓋章生效效。一般般每年進(jìn)進(jìn)行一次次變更，，變更后后由醫(yī)務(wù)務(wù)科及時(shí)時(shí)下發(fā)變變更通知知及各類類醫(yī)師手手術(shù)范圍圍。2、手術(shù)按照已已確定的手術(shù)術(shù)人員分工進(jìn)進(jìn)行，不得越越級(jí)手術(shù)。手手術(shù)中根據(jù)病病情需要擴(kuò)大大手術(shù)范圍，，或改變預(yù)定定術(shù)式，需請(qǐng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師師，按照醫(yī)師師分級(jí)手術(shù)范范圍規(guī)定進(jìn)行行手術(shù)。如施施行越級(jí)手術(shù)術(shù)時(shí)，需經(jīng)科科主任批準(zhǔn)并并必須有上級(jí)級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指指導(dǎo)。3、除正在進(jìn)行行的手術(shù)術(shù)者者向上級(jí)醫(yī)師師請(qǐng)示外，上上級(jí)醫(yī)師不得得未經(jīng)給病人人會(huì)診，未參參加術(shù)前討論論，未辦理手手術(shù)手續(xù)，而而直接參加手手術(shù)。4、新技術(shù)、新新項(xiàng)目、科研研手術(shù)必須征征得患者或直直系家屬的知知情同意，并并簽署知情同同意告知書。。對(duì)違反本規(guī)范范超權(quán)限手術(shù)術(shù)的科室和責(zé)責(zé)任人，一經(jīng)經(jīng)查實(shí)，將追追究科室和責(zé)責(zé)任人的責(zé)任任；對(duì)由此而而造成醫(yī)療事事故的，追究究科主任及相相應(yīng)人員責(zé)任任。明確各級(jí)醫(yī)師師手術(shù)權(quán)限，，是規(guī)范醫(yī)療療行為，保障障醫(yī)療安全，，維護(hù)病人利利益的有力措措施，各手術(shù)術(shù)科室及各級(jí)級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行行。（七）行政管理制度一、所有住院院手術(shù)病例（（急診入院手手術(shù)除外）均均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前前討論，特殊殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科備案或或醫(yī)務(wù)科派人人參加討論。。二、術(shù)前討論論由科主任或或副主任醫(yī)師師以上人員組組織（主持）），手術(shù)醫(yī)師師、護(hù)士及有有關(guān)科室醫(yī)務(wù)務(wù)人員參加。。重大疑難、、新開展的、、特殊情況的的手術(shù)需上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織織多學(xué)科專家家進(jìn)行討論。。三、討論內(nèi)容容：診斷和診診斷依據(jù)；手手術(shù)指征和手手術(shù)禁忌癥；；術(shù)前準(zhǔn)備，，如特殊檢查查、血源等；；重新開展手手術(shù)應(yīng)訂出手手術(shù)方案；術(shù)術(shù)中可能發(fā)生生的困難與意意外，以及防防范措施；麻麻醉選擇；術(shù)術(shù)后護(hù)理，術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的的預(yù)防和處理理；手術(shù)人員員、麻醉人員員及有關(guān)人員員的組織和安安排。一般手手術(shù)也要進(jìn)行行相應(yīng)討論。。四、術(shù)前討論論要做好記錄錄，并隨同病病歷歸檔。七、術(shù)前討論制度八、死亡病例討論制度1、各科對(duì)每例例死亡病例必必須進(jìn)行詳細(xì)細(xì)討論，總結(jié)結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取取教訓(xùn)、提高高臨床診療水水平。2、死亡病例討討論必須在病病人死亡后一一周內(nèi)完成，，尸檢病例在在有病理報(bào)告告后二周內(nèi)進(jìn)進(jìn)行。3、死亡病例討討論必須由科科主任或副主主任醫(yī)師以上上職稱的醫(yī)師師主持，全體體醫(yī)師和護(hù)士士長(zhǎng)參加。4、主管醫(yī)師師匯報(bào)病史史；負(fù)責(zé)搶搶救的經(jīng)治治醫(yī)師匯報(bào)報(bào)搶救經(jīng)過(guò)過(guò)，陳陳述死因因；主治醫(yī)醫(yī)師補(bǔ)充診診治過(guò)程，，分析死因因，指出可可能存在的的問題；副副主任、主主任醫(yī)師重重點(diǎn)對(duì)診斷斷、治療、、死因和存存在的不足足進(jìn)行進(jìn)一一步綜合分分析，提出出改進(jìn)措施施。5、討論情況況記入專設(shè)設(shè)的《死亡病例討討論本》中，要求有有完整的死死亡討論記記錄，由科科主任、上上級(jí)醫(yī)師簽簽字確認(rèn)后后納入病歷歷。九、查對(duì)制度（一）臨床床科室1、開醫(yī)囑、、處方或進(jìn)進(jìn)行治療時(shí)時(shí)，應(yīng)查對(duì)對(duì)患者姓名名、性別、、床號(hào)、住住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑囑時(shí)要進(jìn)行行“三查七七對(duì)”：操操作前、操操作中、操操作后；對(duì)對(duì)床號(hào)、姓姓名、藥名名、劑量、、時(shí)間、用用法、濃度度。3、清點(diǎn)藥品品時(shí)和使用用藥品前，，要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)簽簽、失效期期和批號(hào)，，如不符合合要求，不不得使用。。4、給藥前，，注意詢問問有無(wú)過(guò)敏敏史；使用用劇、毒、、麻、限藥藥時(shí)要經(jīng)過(guò)過(guò)反復(fù)核對(duì)對(duì)；靜脈給給藥要注意意有無(wú)變質(zhì)質(zhì)，瓶口有有無(wú)松動(dòng)、、裂縫；給給多種藥物物時(shí)，要注注意配伍禁禁忌。5、輸血時(shí)要要嚴(yán)格三查查八對(duì)制度度，確保輸輸血安全。。（二）手術(shù)術(shù)室1、接患者時(shí)時(shí)，要查對(duì)對(duì)科別、床床號(hào)、姓名名、年齡、、住院號(hào)、、性別、診診斷、手術(shù)術(shù)名稱及手手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，，必須查對(duì)對(duì)姓名、診診斷、手術(shù)術(shù)部位、配配血報(bào)告、、術(shù)前用藥藥、藥物過(guò)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)結(jié)果、麻醉醉方法及麻麻醉用藥。。3、凡進(jìn)行體體腔或深部部組織手術(shù)術(shù)，要在術(shù)術(shù)前與縫合合前、后清清點(diǎn)所有敷敷料和器械械數(shù)。4、手術(shù)取下下的標(biāo)本，，應(yīng)由巡回回護(hù)士與手手術(shù)者核對(duì)對(duì)后，再填填寫病理檢檢驗(yàn)送檢。。（三）藥房房1、配方時(shí)，，查對(duì)處方方的內(nèi)容、、藥物劑量量、配伍禁禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，，查對(duì)藥名名、規(guī)格、、劑量、用用法與處方方內(nèi)容是否否相符；查查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容容是否相符符；查對(duì)藥藥品有無(wú)變變質(zhì)，是否否超過(guò)有效效期；查對(duì)對(duì)姓名、年年齡，并交交代用法及及注意事項(xiàng)項(xiàng)。6457（六）病理理科1、收集標(biāo)本本時(shí)，查對(duì)對(duì)單位、姓姓名、性別別、聯(lián)號(hào)、、標(biāo)本、固固定液。2、制片時(shí)，，查對(duì)編號(hào)號(hào)、標(biāo)本種種類、切片片數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。3、診斷時(shí)，，查對(duì)編號(hào)號(hào)、標(biāo)本種種類、臨床床診斷、、病理診斷斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對(duì)單單位。（七）放射射線科1、檢查時(shí)，，查對(duì)科別別、病房、、姓名、年年齡、片號(hào)號(hào)、部位、、目的。2、治療時(shí)，，查對(duì)科別別、病房、、姓名、部部位、條件件、時(shí)間、、角度、劑劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對(duì)科科別、病房房。（四）血庫(kù)庫(kù)1、血型鑒定定和交叉配配血試驗(yàn)，，兩人工作作時(shí)要“雙雙查雙簽””，一人工工作時(shí)要重重做一次。。2、發(fā)血時(shí)，，要與取血血人共同查查對(duì)科別、、病房、床床號(hào)、姓名名、血型、、交叉配血血試驗(yàn)結(jié)果果、血瓶(袋)號(hào)、采血日日期、血液液種類和劑劑量、血液液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)驗(yàn)科1、采取標(biāo)本本時(shí)，要查查對(duì)科別、、床號(hào)、姓姓名、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本本時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、姓姓名、性別別、聯(lián)號(hào)、、標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量。。3、檢驗(yàn)時(shí)，，查對(duì)試劑劑、項(xiàng)目，，化驗(yàn)單與與標(biāo)本是否否相符。4、檢驗(yàn)后，，查對(duì)目的的、結(jié)果。。5、發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對(duì)科科別、病房房。查對(duì)制度查對(duì)制度（八）理療療科及針灸灸室1、各種治療療時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、病病房、姓名名、部位、、種類、劑劑量、時(shí)間間、皮膚。。2、低頻治療療時(shí)，并查查對(duì)極性、、電流量、、次數(shù)。3、高頻治療療時(shí)，并檢檢查體表、、體內(nèi)有無(wú)無(wú)金屬異常常。4、針刺治療療前，檢查查針的數(shù)量量和質(zhì)量，，取針時(shí)，，檢查針數(shù)數(shù)和有無(wú)斷斷針。（九）特殊殊檢查室(心電圖、腦腦電圖、基基礎(chǔ)代謝等等部門)1、檢查時(shí)，，查對(duì)科別別、床號(hào)、、姓名、性性別、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，，查對(duì)姓名名、編號(hào)、、臨床診斷斷、檢查結(jié)結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)查對(duì)科別別、病房。。其他科室亦亦應(yīng)根據(jù)上上述要求，，制定本科科室工作的的查對(duì)制度度。（十）供應(yīng)應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械械包時(shí)，查查對(duì)品名、、數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清潔潔度。2、發(fā)器械包包時(shí)，查對(duì)對(duì)名稱、消消毒日期。。3、收器械包包時(shí)，查對(duì)對(duì)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清潔潔處理情況況。4、高壓消毒毒滅菌后的的物件要查查驗(yàn)化學(xué)指指示卡是否否達(dá)標(biāo)。十、病歷書寫與管理制度1、病歷書寫寫要認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行衛(wèi)生部部制定的《病歷書寫基基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀觀、真實(shí)、、準(zhǔn)確、及及時(shí)、完整整。2、病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)使用用藍(lán)黑墨水水、碳素墨墨水，需復(fù)復(fù)寫的病歷歷資料可以以使用藍(lán)或或黑色油水水的圓珠筆筆。力求文文字工整，，字跡清晰晰，表述準(zhǔn)準(zhǔn)確，語(yǔ)句句通順，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確。。3、各種癥狀狀、體征均均須應(yīng)用醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，，不得使用用俗語(yǔ)。4、病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)使用用中文，通通用的外文文縮寫和無(wú)無(wú)正式中文文譯名的癥癥狀、體征征、疾病名名稱等可以以使用外文文。中醫(yī)術(shù)術(shù)語(yǔ)的使用用依照有關(guān)關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)規(guī)范執(zhí)行。。診斷、手手術(shù)應(yīng)按照照疾病和手手術(shù)分類等等名稱填寫寫。5、度量衡衡均用法法定計(jì)量量單位,書寫時(shí)一一律采用用國(guó)際符符號(hào)。一一律采用用中華人人民共和和國(guó)法定定計(jì)量單單位，如如米（m）、厘米米（cm）、升（（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。。6、病歷書書寫一律律使用阿阿拉伯?dāng)?shù)數(shù)字書寫寫日期和和時(shí)間，，采用24小時(shí)制記記錄。7、病歷的的每頁(yè)均均應(yīng)填寫寫病人姓姓名、住住院號(hào)和和頁(yè)碼。。各種檢檢查單、、記錄單單均應(yīng)清清楚填寫寫姓名、、性別、、住院號(hào)號(hào)及日期期。8、因搶救救急?；蓟颊?，未未能及時(shí)時(shí)書寫病病歷的，，有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)當(dāng)在在搶救結(jié)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以注明明。9、對(duì)按照照有關(guān)規(guī)規(guī)定需取取得患者者書面同同意方可可進(jìn)行的的醫(yī)療活活動(dòng)（如如特殊檢檢查、特特殊治療療、手術(shù)術(shù)、輸血血、自費(fèi)費(fèi)藥的使使用及實(shí)實(shí)驗(yàn)性臨臨床醫(yī)療療等），，應(yīng)當(dāng)由由患者本本人簽署署同意書書。患者者不具備備完全民民事行為為能力時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其法法定代理理人簽字字；患者者因無(wú)法法簽字時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其近近親屬簽簽字，沒沒有近親親屬的，，由其關(guān)關(guān)系人簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或近親屬屬、關(guān)系系人無(wú)法法及時(shí)簽簽字的情情況下，，可由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人人或者被被授權(quán)負(fù)負(fù)責(zé)人簽簽字。因因?qū)嵤┍１Ｗo(hù)性醫(yī)醫(yī)療措施施不宜向向患者說(shuō)說(shuō)明情況況的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)將有有關(guān)情況況通知患患者近親親屬，由由患者近近親屬簽簽署同意意書，并并及時(shí)記記錄?；蓟颊邿o(wú)近近親屬的的或者患患者近親親屬無(wú)法法簽署同同意書的的，由患患者的法法定代理理人或者者關(guān)系人人簽署同同意書。。10、按規(guī)定定真實(shí)、、客觀地地完成患患者評(píng)估估制度相相關(guān)內(nèi)容容。（一）病歷書寫的一般要求病歷書寫與管理制度（二）門診病歷書寫要求1、門診病病人一律律建立門門診病歷歷，患者者保管。。2、病歷應(yīng)應(yīng)使用藍(lán)藍(lán)色（黑黑色）鋼鋼筆、圓圓珠筆書書寫。3、病歷一一律用中中文填寫寫，力求求通順、、準(zhǔn)確、、簡(jiǎn)練、、完整，，字跡清清晰工整整、不潦潦草，重重要字段段不得有有涂改。。4、醫(yī)師簽簽字要簽簽全名。。5、初診病病歷書寫寫要求：：⑴認(rèn)認(rèn)真逐項(xiàng)項(xiàng)書寫首首次病歷歷，不可可漏項(xiàng)；；⑵有有就診日日期；⑶⑶有患患者主訴訴、病史史、查體體；⑷⑷有檢查查、初步步診斷、、處置；；⑸有有醫(yī)師簽簽名。6、復(fù)診病病歷書寫寫要求：：⑴有有就診日日期；⑵⑵有患患者治療療后自覺覺癥狀的的主訴（（簡(jiǎn)明扼扼要、重重點(diǎn)突出出）、治治療效果果、重要要檢查結(jié)結(jié)果；⑶⑶有病病情變化化后的查查體；有有初診陽(yáng)陽(yáng)性體征征的復(fù)查查；⑷⑷有處置置、復(fù)診診時(shí)間；；⑸有有醫(yī)師簽簽名。7、有藥物物過(guò)敏史史者，應(yīng)應(yīng)在門診診病歷首首頁(yè)注明明過(guò)敏藥藥物名稱稱。8、病歷中中詳細(xì)記記錄治療療方案，，應(yīng)有藥藥名、劑劑量、用用法、數(shù)數(shù)量。9、開具診診斷證明明、休假假證明和和重要病病情交待待，病歷歷中要有有記錄。。10、診斷書書寫要規(guī)規(guī)范，待待查病例例要有印印象診斷斷，不能能確診的的病例要要有鑒別別診斷，，跨科開開藥要有有相應(yīng)的的疾病診診斷。病歷書寫與管理制度（三）急診病歷書寫要求原則上與與門診病病歷相同同，但應(yīng)應(yīng)突出以以下幾點(diǎn)點(diǎn)：（一）急急診病歷歷書寫就就診時(shí)間間應(yīng)當(dāng)具具體到分分鐘。（二）必必須記錄錄體溫、、脈搏、、呼吸和和血壓等等有關(guān)生生命體征征。（三）危危重疑難難的病歷歷應(yīng)體現(xiàn)現(xiàn)首診負(fù)負(fù)責(zé)制，，應(yīng)記錄錄有關(guān)專專業(yè)醫(yī)師師的會(huì)診診或轉(zhuǎn)接接等內(nèi)容容。（四）搶搶救危重重患者時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)書寫搶搶救記錄錄。對(duì)需需要即刻刻搶救的的患者，，應(yīng)先搶搶救后補(bǔ)補(bǔ)寫病歷歷，或邊邊搶救邊邊觀察記記錄，以以不延誤誤搶救為為前提。。病歷書寫與管理制度（四）住院病歷書寫要求1、書寫時(shí)時(shí)間和審審閱要求求（1）新入院院患者由由見習(xí)醫(yī)醫(yī)師、住住院醫(yī)師師或值班班醫(yī)師在在24小時(shí)內(nèi)完完成住院院病歷（（或表格格病歷））?；颊哒咭蛲灰环N疾病病再次或或多次入入住本院院，應(yīng)寫寫再次或或多次入入院記錄錄，要求求及特點(diǎn)點(diǎn)按《病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范》（試行））的規(guī)定定。（2）對(duì)入院院不足24小時(shí)即出出院的患患者，可可只書寫寫24小時(shí)入出出院記錄錄。記錄錄應(yīng)詳細(xì)細(xì)記錄主主訴、入入院時(shí)情情況、查查體、入入院診斷斷、診治治經(jīng)過(guò)、、出院的的理由以以及患者者或家屬屬的簽字字；入院院時(shí)間超超過(guò)8小時(shí)的應(yīng)應(yīng)書寫首首次病程程記錄；；24小時(shí)入出出院記錄錄應(yīng)于患患者出院院后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完。。（3）入院院不足足24小時(shí)死死亡的的患者者，可可只書書寫24小時(shí)入入院死死亡記記錄，，必須須詳細(xì)細(xì)記錄錄主訴訴、入入院時(shí)時(shí)情況況、查查體、、入院院診斷斷、搶搶救經(jīng)經(jīng)過(guò)、、死亡亡時(shí)間間、死死亡原原因、、死亡亡診斷斷，24小時(shí)入入院死死亡記記錄應(yīng)應(yīng)于患患者死死亡后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。（4）急癥癥和危危重患患者入入院后后，值值班醫(yī)醫(yī)師要要及時(shí)時(shí)書寫寫首次次病程程記錄錄，在在不妨妨礙搶搶救的的前提提下，，盡快快完成成住院院病歷歷。書寫時(shí)間和審閱要求（5）實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師師或進(jìn)進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師等等（未未取得得我院院注冊(cè)冊(cè)執(zhí)業(yè)業(yè)資格格的醫(yī)醫(yī)師））書寫寫的病病歷，，必須須由本本院取取得注注冊(cè)執(zhí)執(zhí)業(yè)資資格的的住院院醫(yī)師師修改改、補(bǔ)補(bǔ)充以以及審審閱簽簽字。。病區(qū)區(qū)無(wú)住住院醫(yī)醫(yī)師時(shí)時(shí)，則則由主主治醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)修修改、、補(bǔ)充充和審審閱簽簽字。。上級(jí)級(jí)醫(yī)師師修改改過(guò)多多或書書寫不不合格格者應(yīng)應(yīng)重寫寫。病病歷書書寫完完畢其其真實(shí)實(shí)性必必須由由患者者或家家屬簽簽字確確認(rèn)。。（6）住院院時(shí)間間過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)的患患者，，每月月應(yīng)寫寫一次次階段段小結(jié)結(jié)。階階段小小結(jié)原原則上上由住住院醫(yī)醫(yī)師按按有關(guān)關(guān)格式式書寫寫，主主治醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)審審閱簽簽字。。交（（接））班記記錄、、轉(zhuǎn)科科記錄錄可代代替階階段小小結(jié)。。主治治醫(yī)師師按《住院時(shí)時(shí)間超超過(guò)30天的患患者管管理與與評(píng)價(jià)價(jià)制度度》要求完成成相關(guān)表表格填寫寫。（7）醫(yī)師變變更時(shí)，，由交班班醫(yī)師在在交班前前完成交交班記錄錄；接班班后，由由接班醫(yī)醫(yī)師及時(shí)時(shí)完成接接班記錄錄。（8）患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科時(shí)，，由轉(zhuǎn)出出病區(qū)醫(yī)醫(yī)師及時(shí)時(shí)書寫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄，接收收病區(qū)醫(yī)醫(yī)師于患患者轉(zhuǎn)入入后24小時(shí)內(nèi)完完成接收收記錄。。轉(zhuǎn)科患患者屬危危重患者者，應(yīng)及及時(shí)完成成接收記記錄。書書寫文件件必須符符合我院院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科規(guī)定定。（四）住住院病歷歷書寫要要求2、病程記記錄書寫寫要求（1）首次病病程記錄錄由本院院注冊(cè)執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師書寫，，在病人人入院8小時(shí)內(nèi)完完成。書書寫內(nèi)容容包括病病例特點(diǎn)點(diǎn)、診斷斷依據(jù)及及必要的的鑒別診診斷以及及診療意意見等。。（2）日常病病程記錄錄由實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師、、進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師或住住院醫(yī)師師書寫；；書寫時(shí)時(shí)首先書書寫“病病程記錄錄”為標(biāo)標(biāo)題，另另起一行行標(biāo)明記記錄日期期，再另另起一行行記錄具具體內(nèi)容容。對(duì)病病危、病病重患者者應(yīng)根據(jù)據(jù)病情變變化隨時(shí)時(shí)記錄，，每天至至少2次。病程記錄錄書寫要要求1）上級(jí)醫(yī)師師對(duì)診斷斷和鑒別別診斷的的分析，，當(dāng)前診診治措施施、療效效的分析析以及下下一步診診療意見見。2）患者病病情發(fā)展展或變化化（主要要癥狀和和體征的的判定，，處理情情況及治治療效果果）。3）與治療療和預(yù)后后有關(guān)重重要化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果和和特檢報(bào)報(bào)告，應(yīng)應(yīng)有確切切的記錄錄。4）重要治治療的名名稱、方方法、療療效及反反應(yīng)和重重要醫(yī)囑囑的修改改及理由由。5）凡待診診、診斷斷不明確確或原診診斷需修修正時(shí)，，應(yīng)及時(shí)時(shí)進(jìn)行修修正并記記錄修正正診斷的的依據(jù)和和理由。。（3）日常病病程記錄錄6）胸腔穿穿刺、腹腹腔穿刺刺、骨髓髓穿刺、、腰椎穿穿刺、心心包穿刺刺、腎穿穿刺和床床旁靜脈脈切開等等各種有有創(chuàng)診療療操作經(jīng)經(jīng)過(guò)均按按統(tǒng)一格格式記錄錄書寫。。術(shù)前一一定要有有告知同同意書。。7）胃鏡、、纖支鏡鏡、膽道道鏡、直直腸鏡、、膀胱鏡鏡等重要要操作后后，均應(yīng)應(yīng)有術(shù)后后情況記記錄。術(shù)術(shù)前一定定要有患患者同意意書。8）患者以以及其委委托人（（代理人人）拒絕絕治療或或檢查，，應(yīng)有相相關(guān)的記記錄，并并說(shuō)明拒拒絕的理理由以及及患者或或其委托托人（代代理人））的簽字字。9）患者死死亡后，，其委托托人（代代理人））簽署死死亡通知知書后是是否同意意尸解，，應(yīng)有相相關(guān)記錄錄。10）與患者者委托人人（代理理人）溝溝通的主主要內(nèi)容容以及對(duì)對(duì)其交待待的特殊殊事項(xiàng)應(yīng)應(yīng)有記錄錄；手術(shù)術(shù)患者應(yīng)應(yīng)有與患患者或其其委托人人談話主主要內(nèi)容容的記錄錄。11）手術(shù)患患者術(shù)中中改變麻麻醉方式式、手術(shù)術(shù)方式和和臨時(shí)決決定摘除除器官應(yīng)應(yīng)有委托托代理人人同意的的記錄和和簽字。。12）輸血病病人輸血血當(dāng)天要要有病程程記錄，，記錄病病員有無(wú)無(wú)輸血反反應(yīng)。13）患者出出院當(dāng)日日應(yīng)有記記錄，重重點(diǎn)記錄錄患者出出院時(shí)的的情況。。自動(dòng)出出院者，，應(yīng)記錄錄注明，，并有患患者或其其代理人人（委托托人）的的簽名。。病程記錄錄書寫要要求（4）新入院院患者48小時(shí)內(nèi)，，主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)進(jìn)行首次次查房。。急診危危重入院院病人，，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)應(yīng)有副主主任醫(yī)師師以上人人員或科科主任的的查房記記錄。首首次查房房記錄重重點(diǎn)記錄錄主治醫(yī)醫(yī)師對(duì)病病史、查查體的補(bǔ)補(bǔ)充以及及診斷的的分析依依據(jù)和治治療用藥藥的依據(jù)據(jù)，凡記記錄上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房?jī)?nèi)容容時(shí)，均均應(yīng)注明明查房醫(yī)醫(yī)師的全全名及職職稱，若若系（副副）主任任醫(yī)師代代理主治治醫(yī)師查查房的要要有注明明。（5）上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房后1—2天內(nèi)，應(yīng)應(yīng)檢查審審閱查房房記錄是是否完整整、準(zhǔn)確確并簽字字。（6）住院期期間需他他科醫(yī)師師協(xié)助診診治時(shí)，，按《會(huì)診制度度》規(guī)定進(jìn)行行會(huì)診，，同時(shí)，，分別由由申請(qǐng)醫(yī)醫(yī)師和會(huì)會(huì)診醫(yī)師師書寫申申請(qǐng)會(huì)診診記錄和和會(huì)診記記錄。（7）患者入入院時(shí)間間大于一一周未確確診時(shí)，，應(yīng)組織織全科討討論。入入院診斷斷為待查查、患者者入院時(shí)時(shí)間大于于兩周未未確診時(shí)時(shí)，應(yīng)組組織多科科多專業(yè)業(yè)討論。。大查房房和多科科會(huì)診時(shí)時(shí)，由主主管醫(yī)師師按統(tǒng)一一書寫格格式要求求書寫大大查房記記錄和多多科會(huì)診診記錄。。在科室室危重疑疑難病人人討論記記錄本中中記錄每每個(gè)發(fā)言言醫(yī)師的的分析。。病歷記記錄中，，一律不不記錄每每個(gè)發(fā)言言醫(yī)師的的分析，，而只記記錄較統(tǒng)統(tǒng)一的總總結(jié)性診診斷和診診療措施施意見。。（8）凡危重重、急癥癥患者的的病程記記錄中，，必須有有三級(jí)醫(yī)醫(yī)師的查查房記錄錄。記錄錄時(shí)，應(yīng)應(yīng)寫出查查房醫(yī)師師的全名名和相