微服私訪和現(xiàn)場(chǎng)核查的基本流程及重點(diǎn)環(huán)節(jié)于波

CCPCCCPC微服私訪和現(xiàn)場(chǎng)核查基本流程及重點(diǎn)環(huán)節(jié)于

波哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中國(guó)胸痛中心

ChinaChestPainCenter資料審核在線評(píng)估微服私訪現(xiàn)場(chǎng)核查中國(guó)胸痛中心

ChinaChestPainCenter中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)胸痛中心

ChinaChestPainCenter胸痛中心建設(shè)五大要素基本條件與資質(zhì)對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估和救治院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合培訓(xùn)與教育持續(xù)改進(jìn)中國(guó)胸痛中心

ChinaChestPainCenter微服私訪中國(guó)胸痛中心

ChinaChestPainCenter微服私訪主要是客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院的實(shí)際工作狀況常常是在核查之前或同期進(jìn)行核查人員與聘用志愿者模擬胸痛患者就診或者以觀察急診就診的真實(shí)患者中國(guó)胸痛中心

ChinaChestPainCenter主要環(huán)節(jié)標(biāo)識(shí)、指引、急診環(huán)境診療環(huán)節(jié)中的急性胸痛優(yōu)先原則關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)是否規(guī)范（符合流程+時(shí)間節(jié)點(diǎn)）先救治后收費(fèi)原則人員培訓(xùn)效果中國(guó)胸痛中心

ChinaChestPainCenter標(biāo)識(shí)與指引現(xiàn)場(chǎng)核查人員必查微服私訪也必查不熟悉醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境的情況下能否容易進(jìn)入急診科或胸痛中心中國(guó)胸痛中心

ChinaChestPainCenter標(biāo)識(shí)與指引內(nèi)部指引（急診區(qū)域及導(dǎo)管室）是否清晰明了，引導(dǎo)無誤是否有利于節(jié)省就診時(shí)間有無優(yōu)先標(biāo)識(shí)中國(guó)胸痛中心

ChinaChestPainCenter急診環(huán)境考察重點(diǎn)考察急診科接待急性胸痛患者的能力功能區(qū)設(shè)置是否齊全、方便、合理：分診、掛號(hào)分診臺(tái)是重點(diǎn)輪椅及平車診室、心電圖、肌鈣蛋白觀察室、搶救室拍照取證中國(guó)胸痛中中心ChinaChestPainCenter中國(guó)胸痛中中心ChinaChestPainCenter關(guān)鍵診療措措施的時(shí)間間節(jié)點(diǎn)重點(diǎn)考察急急診科的首首次醫(yī)療接接觸自行來院救護(hù)車入院院主要時(shí)間節(jié)節(jié)點(diǎn)（明確記錄錄，精確到到分）自行來院：：分診及掛掛號(hào)、首份份心電圖、、醫(yī)師接診診、肌鈣蛋蛋白抽血及及報(bào)告時(shí)間間、CT時(shí)間、心血血管醫(yī)師會(huì)會(huì)診時(shí)間救護(hù)車入院院：交接時(shí)時(shí)間、首份份心電圖、、醫(yī)師接診診、STEMI啟動(dòng)導(dǎo)管室室時(shí)間及機(jī)機(jī)制、患者者進(jìn)入導(dǎo)管管室時(shí)間有沒有啟用用時(shí)間節(jié)點(diǎn)點(diǎn)管理表格格、觀察醫(yī)醫(yī)護(hù)人員是是否有時(shí)鐘鐘統(tǒng)一概念念中國(guó)胸痛中中心ChinaChestPainCenter急性胸痛優(yōu)優(yōu)先分診臺(tái)是否有人進(jìn)進(jìn)行分診、、是否有分分診流程圖圖是否按照分分診流程將將不穩(wěn)定患患者送進(jìn)搶搶救室、對(duì)對(duì)穩(wěn)定急性性胸痛患者者先進(jìn)行心心電圖檢查查、優(yōu)先醫(yī)醫(yī)師接診含掛號(hào)、收收費(fèi)、檢查查、取藥等等在內(nèi)的各診療環(huán)節(jié)節(jié)是否有急急性胸痛優(yōu)優(yōu)先標(biāo)識(shí)實(shí)際就診時(shí)時(shí)是否被優(yōu)優(yōu)先中國(guó)胸痛中中心ChinaChestPainCenter先救治后收收費(fèi)的原則則分診臺(tái)是否否一定要先先掛號(hào)后就就診心電圖、肌肌鈣蛋白等等時(shí)間要求求很高的項(xiàng)項(xiàng)目STEMI患者的急診診PCI是否等待先先辦理住院院手續(xù)才進(jìn)進(jìn)入導(dǎo)管室室阿司匹林、、氯吡格雷雷等抗血小小板藥物中國(guó)胸痛中中心ChinaChestPainCenter診療環(huán)節(jié)是是否規(guī)范、、符合流程程流程程圖圖是是否否被被遵遵循循急性性胸胸痛痛診診治治流流程程、、中中低低危?；蓟颊哒叩牡氖资状未魏秃驮僭俅未卧u(píng)評(píng)估估流流程程是是否否符符合合指指南南要要求求，，是是否否在在規(guī)規(guī)定定的的時(shí)時(shí)間間節(jié)節(jié)點(diǎn)點(diǎn)內(nèi)內(nèi)完完成成是否否存存在在濫濫用用檢檢查查及及治治療療急診診醫(yī)醫(yī)師師對(duì)對(duì)急急性性胸胸痛痛診診療療能能力力的的基基本本素素質(zhì)質(zhì)胸痛痛患患者者離離院院時(shí)時(shí)，，是是否否宣宣教教，，是是否否簽簽署署知知情情同同意意書書中國(guó)國(guó)胸胸痛痛中中心心ChinaChestPainCenter微服私訪報(bào)告告撰寫微服私訪訪實(shí)錄及小結(jié)結(jié)報(bào)告照片材料中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter就診過程中的的照片中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter原始材料門診病例收費(fèi)單檢驗(yàn)回執(zhí)單照片舉例中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter首份心電圖肌鈣蛋白檢測(cè)測(cè)健康宣教手冊(cè)冊(cè)微服私訪記錄錄表中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter微服私訪記錄錄表中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter綜合評(píng)估評(píng)分表原始病例與照照片微服私訪小結(jié)結(jié)提交給認(rèn)證辦辦公室，現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查結(jié)論提交認(rèn)證證工作委員會(huì)會(huì)討論中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)核查中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter核對(duì)材料的真實(shí)性考察是否符合認(rèn)證基本條件流程是否被落實(shí)提出改進(jìn)意見現(xiàn)場(chǎng)核查的目目的中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)核查的內(nèi)內(nèi)容認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的全全部?jī)?nèi)容，重重點(diǎn)是:基本條件：組織機(jī)構(gòu)、管管理制度、設(shè)設(shè)備條件、人員資質(zhì)、標(biāo)標(biāo)識(shí)與指引工作流程及流流程圖：時(shí)間統(tǒng)一方案案：數(shù)據(jù)庫(kù)核查：：培訓(xùn)與教育：：中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)核查的基基本程序雙方匯報(bào)與交交流：院領(lǐng)導(dǎo)、120、基層醫(yī)院原始文件復(fù)核核及數(shù)據(jù)庫(kù)核核查：現(xiàn)場(chǎng)考察：循ACS急診路徑考察察流程、設(shè)備備、人員、環(huán)環(huán)境及指引模擬演練：匯總分析：雙方交流評(píng)估估與反饋：中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter匯報(bào)內(nèi)容基本條件介紹紹簡(jiǎn)明扼要持續(xù)改進(jìn)（在過去6個(gè)月以來6個(gè)以上指標(biāo)））及改進(jìn)的措施是重點(diǎn)中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter交流內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)提問與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝溝通，了解中中心建設(shè)情況況與120人員溝通，了了解與中心合合作情況與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院溝溝通，了解與與中心合作情情況中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter核查原始材料料各種原始文件人員資質(zhì)與管管理文件與120、非PCI醫(yī)院合作協(xié)議議流程圖制訂記記錄及修改記記錄會(huì)議記錄人員資質(zhì)證書書及繼續(xù)教育育記錄培訓(xùn)教育記錄錄及原始證明材料料（簽到表、照照片、教材、、講稿等）中國(guó)胸痛中心心ChinaChestPainCenter核查原始材料料—核查的重點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)核查：：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及抽查（（6份STEMI急診PCI病例、10份急診登記急急性胸痛病例例）急性胸痛患者者登記比例>75%，ACS和STEMI患者登登記比比例=100%；原始始數(shù)據(jù)據(jù)溯源源性中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)考考察—標(biāo)識(shí)與與指引引院外標(biāo)標(biāo)識(shí)與與指引引的基基本要要求是是：指引不不熟悉悉醫(yī)院院的首首次急急診就就診患患者快快速到到達(dá)急診診科/胸痛中中心院外和和院內(nèi)內(nèi)的指指引、、標(biāo)志志、標(biāo)標(biāo)識(shí)急性胸胸痛優(yōu)優(yōu)先標(biāo)標(biāo)識(shí)因地制制宜，，無需需浪費(fèi)費(fèi)過多多資源源，結(jié)結(jié)合實(shí)實(shí)際情情況進(jìn)進(jìn)行標(biāo)標(biāo)識(shí)的的制定定中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)考考察—核查的的重點(diǎn)點(diǎn)與院前前急救救的合合作：：120應(yīng)答及及反應(yīng)應(yīng)、院院前傳傳輸心心電圖圖、繞繞行急急診方方案及及流程程圖（（查閱閱記錄錄及實(shí)實(shí)地演演示））標(biāo)識(shí)與與指引引：急診分分診：：分流流流程、、急救流流程、、時(shí)鐘統(tǒng)統(tǒng)一系系統(tǒng)胸痛接接診：：布局、、診斷斷與搶搶救流流程、、急救救設(shè)備備及藥藥品搶救留留觀中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)考考察—核查的的重點(diǎn)點(diǎn)考察ACS診治流流程從胸痛痛到ACS分類的的全程流流程圖圖（涵蓋蓋不同同來源源的病病人））STEMI：診斷、、激活活導(dǎo)管管室、、直至至達(dá)到到導(dǎo)管管室低?；蚧虿幻髅髟蛞蛐赝赐椿颊叩牡脑\治治流程程：評(píng)評(píng)估直直至出出院教教育、、隨訪訪計(jì)劃劃院內(nèi)發(fā)發(fā)生ACS的救治流流程中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)考考察—核查的的重點(diǎn)點(diǎn)導(dǎo)管室室的核核查人員資資質(zhì)、、設(shè)備備維修修保養(yǎng)養(yǎng)記錄錄激活-應(yīng)答機(jī)機(jī)制及及時(shí)間間（護(hù)護(hù)士、、技師師、介介入醫(yī)醫(yī)師））多個(gè)ACS(STEMI)同時(shí)到到達(dá)時(shí)時(shí)的處處理流流程指引與與標(biāo)識(shí)識(shí)時(shí)鐘統(tǒng)統(tǒng)一系系統(tǒng)占臺(tái)的的處理理流程程中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)考考察—核查的的重點(diǎn)點(diǎn)CCU的核查查床位、、設(shè)備備高危胸胸痛評(píng)評(píng)估流流程及及ACS診治流流程時(shí)鐘統(tǒng)統(tǒng)一系系統(tǒng)中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)考考察—核查的的重點(diǎn)點(diǎn)隨機(jī)抽抽查急診及及心血血管專專業(yè)人人員對(duì)對(duì)流程程圖熟熟悉、、理解解程度度再灌注注以及及流程程圖中中的時(shí)時(shí)間定定義其他專專業(yè)人人員對(duì)對(duì)突發(fā)心心臟意意外的的應(yīng)急處處理的的能力力戒煙控控酒的的環(huán)境境中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter現(xiàn)場(chǎng)考考察—醫(yī)療輔輔助人人員在考察察醫(yī)療療輔助助人員員時(shí)，，應(yīng)重重點(diǎn)詢?cè)儐枺海盒赝粗兄行牡牡拇笾轮鹿δ苣苄赝粗兄行牡牡穆?lián)系系電話話了解胸胸外心心臟按按壓的的要領(lǐng)領(lǐng)核查人人員提提出模擬狀狀況：在不常常接觸觸ACS的部門門，檢驗(yàn)全全員培培訓(xùn)—現(xiàn)場(chǎng)實(shí)實(shí)際演演練—核查人人員跟跟蹤觀觀察、、記錄錄—是否執(zhí)執(zhí)行流流程—是否在在流程程的目目標(biāo)時(shí)時(shí)間內(nèi)內(nèi)—操作是是否符符合指指南要要求中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter模擬演演練中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter模擬演演練三個(gè)場(chǎng)場(chǎng)景自行來來院的的胸痛痛患者者從就就診到到進(jìn)入入導(dǎo)管管室的的全部部流程程呼叫120來院的的胸痛痛患者者從呼呼救到到進(jìn)入入導(dǎo)管管室的的全部部流程程院內(nèi)其其他科科室的的胸痛痛患者者從發(fā)發(fā)病現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)到到進(jìn)入入導(dǎo)管管室的的全部部流程程中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter專家討討論和和反饋饋發(fā)現(xiàn)特特色總結(jié)不不足給出建建議不做結(jié)結(jié)論中國(guó)胸胸痛中中心ChinaChestPainCenter綜合評(píng)評(píng)估采用綜綜合分分?jǐn)?shù)制制必須條條件選擇性性條件件創(chuàng)新性性條件件在線評(píng)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)核核查微服私私訪提交認(rèn)認(rèn)證工工作委委員會(huì)會(huì)討論論、投投票通過認(rèn)認(rèn)證、、整改改后重重新評(píng)評(píng)估、、不通通過現(xiàn)場(chǎng)核核查的的常見見問題題一、會(huì)議現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)準(zhǔn)備不不充分分二、必須參參會(huì)的的人員員缺席席醫(yī)院主管胸胸痛中心工工作的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)本地120院前急救系系統(tǒng)的負(fù)責(zé)責(zé)人急診科主任任或相關(guān)負(fù)負(fù)責(zé)人也應(yīng)應(yīng)到場(chǎng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的的代表三、原始材料收收集散亂，，準(zhǔn)備不充充分，不方方便取閱現(xiàn)場(chǎng)核查的的常見問題題四、原始材料審審查與數(shù)據(jù)據(jù)庫(kù)核查不不在同一現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)，路路程較遠(yuǎn)時(shí)時(shí)可能會(huì)耽耽誤時(shí)間：：三臺(tái)電腦，，并能連接接外網(wǎng)，調(diào)調(diào)用云平臺(tái)臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，，并準(zhǔn)備好好原始病歷歷供核查時(shí)時(shí)溯源指派派三名熟悉悉流程和數(shù)數(shù)據(jù)管理的的工作人員員，每人負(fù)負(fù)責(zé)跟隨一一名專家，，幫助進(jìn)行行電腦操作作及材料翻翻頁(yè)等五、原始的導(dǎo)管管室登記本本不原始現(xiàn)場(chǎng)核查的的常見問題題六、幻燈匯匯報(bào)冗長(zhǎng)，，抓不住重點(diǎn)點(diǎn)。避免過多多篇幅介紹本院悠悠久歷史及及強(qiáng)大實(shí)力力的“宣傳傳片”七、提問環(huán)節(jié)回回答模糊，表述不清清晰。中國(guó)胸痛中中心ChinaChestPainCenter標(biāo)識(shí)與指引引現(xiàn)場(chǎng)核查人人員必查微服私訪也也必查不熟悉醫(yī)院院內(nèi)外環(huán)境境的情況下下能否容易易進(jìn)入急診診科或胸痛痛中心內(nèi)部指引是是否清晰明明了，引導(dǎo)導(dǎo)無誤是否有利于于節(jié)省就診診時(shí)間中國(guó)胸痛中中心ChinaChestPainCenter關(guān)鍵診療措措施的時(shí)間間節(jié)點(diǎn)重點(diǎn)考察