臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理⑼臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)主管技師考試輔導(dǎo)《臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理》室內(nèi)質(zhì)量控制基本統(tǒng)計(jì)量平均數(shù)：用來說明一組變量值的集中趨勢(shì).中心位置或平均水平。標(biāo)準(zhǔn)差（s）：表示結(jié)果分布的寬度極差（R）：一組數(shù)值中最大值與最小值的差值變異系數(shù)（CV）：（標(biāo)準(zhǔn)差！均值）X100%平均數(shù)常用的平均數(shù)有算術(shù)平均數(shù).幾何平均數(shù).中位數(shù)和百分位數(shù)及眾數(shù)等，前三種較為常見。算術(shù)平均數(shù)又簡稱為均數(shù)，樣本均數(shù)用拉丁字母表示，是一組變量值數(shù)值上的平均，即結(jié)果之和除以結(jié)果個(gè)數(shù)。式中Z是希臘字母，為求和符號(hào)；X為變量值；n為變量值個(gè)數(shù)（樣本個(gè)數(shù)）。方差方差（簡記。2或S2）計(jì)算公式如下：總體方差。2=Z（X-u）2/N（u總體均數(shù)）樣本方差由上式可知：方差考慮了每個(gè)變量值X與均數(shù)之差，稱為離均差。由于離均差有正有負(fù)，而總和為0,這樣仍不能反映變異度的大小，故將離均差平方后再相加，稱為離均差平方和。但此值的大小除了與變異度有關(guān)外，還與變量值的個(gè)數(shù)的多少有關(guān)。為了消除這一影響，取其均值。標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差（符號(hào)為。，s）計(jì)算公式如下：總體標(biāo)準(zhǔn)差在實(shí)際工作中，總體均數(shù)不易得到，常用樣本均數(shù)作為總體均數(shù)u的估計(jì)值；用樣本標(biāo)準(zhǔn)差s作為總體標(biāo)準(zhǔn)差。的估計(jì)值，則：S=由于用代替u,E（X-）2比Z（X-u）2小，用n代替N,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差常比實(shí)際。偏小，為了克服這一缺點(diǎn)，英國統(tǒng)計(jì)學(xué)家W.S.Gossett于1908年建議用n—1來代替分母中的n。當(dāng)n很大時(shí)，n—1與n相差甚微.亦可用n作分母。上式中n—1稱為自由度。其意義是隨機(jī)變量值能“自由”取值的個(gè)數(shù)。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)應(yīng)注意：①它表示變量值的離散程度。標(biāo)準(zhǔn)差越大，變量值分布越散，均數(shù)的代表性越差，即s越大，代表性越小，反之亦然。但當(dāng)資料的度量單位不同或均數(shù)相差較大時(shí)，兩組資料的標(biāo)準(zhǔn)差不能直接相比。常與均數(shù)結(jié)合一起描述正態(tài)分布特征。通過土s的倍數(shù)形式來概括描述變量值的分布，可對(duì)資料的頻數(shù)分布作出概括性的估計(jì)。按上述原理，來確定檢驗(yàn)結(jié)果的參考區(qū)間。常用的方法是以土1.96s計(jì)算出95%觀察值所在范圍界限，作為臨床的參考區(qū)間。標(biāo)準(zhǔn)差是計(jì)算變異系數(shù)及結(jié)合樣本含量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)誤。變異系數(shù)變異系數(shù)（簡記為CV）:是標(biāo)準(zhǔn)差與平均值之比，用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)算公式為：CV=標(biāo)準(zhǔn)差（S）/均值（）X100%變異系數(shù)是相對(duì)量，沒有單位，便于資料間的分析比較。常用于：①比較均數(shù)相差懸殊的幾組資料的變異度；②比較度量衡單位不同的多組資料的變異度；③變異系數(shù)還常用于比較多個(gè)樣品重復(fù)測(cè)定的誤差。極差極差（簡記R）：是一組數(shù)值中最大值與最小值的差值。極差越大，變異度可能越大，各變量值離均值越遠(yuǎn)，數(shù)據(jù)越分散，均數(shù)的代表性越差，反之亦然。極差是最簡單的一種離散趨勢(shì)指標(biāo)。但以極差反映變異度，較為粗略。因?yàn)椋孩俪俗畲笾岛妥钚≈低?，不能反映其他?shù)據(jù)的變異度；②當(dāng)樣本含量不同時(shí)，樣本含量越大，遇到較大或較小極端值的機(jī)會(huì)就加大，極差可能越大，故樣本含量懸殊時(shí)不宜比較其極差；③既使樣本含量不變，極差的抽樣誤差亦較大。正態(tài)分布包括：正態(tài)分布特性正態(tài)曲線下面積的分布規(guī)律正態(tài)分布的應(yīng)用（一）正態(tài)分布的特征正態(tài)分布曲線是以均數(shù)為中心.左右完全對(duì)稱的鐘型曲線，它表示變量值出現(xiàn)的概率。均數(shù)的概率最高。正態(tài)分布有兩個(gè)參數(shù)，即均數(shù)u和標(biāo)準(zhǔn)差。。口是位置參數(shù)，。是變異參數(shù)。一般用N（口，。2）表示均數(shù)為u，方差為。2的正態(tài)分布。服從正態(tài)分布的變量的頻數(shù)分布由u.。完全決定。U是正態(tài)分布的位置參數(shù)，描述正態(tài)分布的集中趨勢(shì)位置。正態(tài)分布以x=u為對(duì)稱軸，左右完全對(duì)稱。正態(tài)分布的均數(shù).中位數(shù).眾數(shù)相同，均等于U。2.0描述正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)分布的離散程度。。越大，數(shù)據(jù)分布越分散，。越小，數(shù)據(jù)分布越集中。。也稱為是正態(tài)分布的形狀參數(shù)，。越大，曲線越扁平，反之，。越小，曲線越瘦高。（二） 正態(tài)曲線下面積的分布規(guī)律正態(tài)曲線下的面積有一定的分布規(guī)律。正態(tài)曲線總面積為1或100%，則理論上曲線下面積為：口土1。的面積占總面積的68.2%；口土2。的面積占總面積的95.5%；u士3。的面積占總面積的99.7%。u士1。的范圍內(nèi)包含68.2%的變量值；u土2。的范圍內(nèi)包含95.5%的變量值；u土3。的范圍內(nèi)包含99.7%的變量值。如果資料呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，u和。未知，可用樣本均數(shù)作為總體均數(shù)的估計(jì)值，用樣本的標(biāo)準(zhǔn)差作為總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值，只要求出和s，便可對(duì)其頻率分布作出概括估計(jì)。正態(tài)曲線下的面積分布圖（三） 正態(tài)分布的應(yīng)用估計(jì)參考值范圍：在醫(yī)學(xué)上通常把95%的正常人某指標(biāo)所在范圍作為參考值范圍。如果資料近似正態(tài)分布，且樣本含量較大，可按下式估計(jì)參考值范圍：土1.96s。質(zhì)量控制：為了控制實(shí)驗(yàn)中的檢測(cè)誤差，常以±2s作為上.下警告限，以±3s作為上.下控制界限。正態(tài)分布：是許多統(tǒng)計(jì)方法的理論基礎(chǔ)。測(cè)量誤差（一）測(cè)量誤差測(cè)量結(jié)果減去被測(cè)量的真值所得的差，稱為測(cè)量誤差，簡稱誤差。公式可表示為：測(cè)量誤差=測(cè)量結(jié)果一真值。“測(cè)量結(jié)果”是由測(cè)量所得的賦予被測(cè)量的值，是客觀存在的量的實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)，是對(duì)被測(cè)量之值的近似或估計(jì)，顯然它是人們認(rèn)識(shí)的結(jié)果，不僅與量的本身有關(guān)，而且與測(cè)量程序.測(cè)量儀器.測(cè)量環(huán)境以及測(cè)量人員等有關(guān)。“真值”是物質(zhì)的天然屬性。真值反映了人們力求接近的理想目標(biāo)或客觀真理，本質(zhì)上是不能確定的，目前所說的真值實(shí)際上用的是約定真值，須以測(cè)量不確定度來表征其所處的范圍。因此，作為測(cè)量結(jié)果與真值之差的測(cè)量誤差，也是無法準(zhǔn)確得到的。通過誤差分析給出的往往是被測(cè)量值不能確定的范圍，而不是真正的誤差值。誤差與測(cè)量結(jié)果有關(guān)，即不同的測(cè)量結(jié)果有不同的誤差，合理賦予的被測(cè)量之值各有其誤差而并不存在一個(gè)共同的誤差。一個(gè)測(cè)量結(jié)果的誤差，若不是正值（正誤差）就是負(fù)值（負(fù)誤差），它取決于這個(gè)結(jié)果是大于還是小于真值。（二） 相對(duì)誤差測(cè)量誤差除以被測(cè)量的真值所得的商，稱為相對(duì)誤差。當(dāng)被測(cè)量的大小相近時(shí)，通常用絕對(duì)誤差進(jìn)行測(cè)量水平的比較。當(dāng)被測(cè)量值相差較大時(shí)，用相對(duì)誤差才能進(jìn)行有效的比較。（三） 隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差隨機(jī)誤差：測(cè)量結(jié)果與在重復(fù)性條件下，對(duì)同一被測(cè)量進(jìn)行無限多次測(cè)量所得結(jié)果的平均值之差，稱為隨機(jī)誤差。重復(fù)性條件是指在盡量相同的條件下，包括測(cè)量程序.人員.儀器.環(huán)境等，以及盡量短的時(shí)間間隔內(nèi)完成重復(fù)測(cè)量任務(wù)。隨機(jī)誤差的統(tǒng)計(jì)規(guī)律性，主要可歸納為對(duì)稱性.有界性和單峰性三條：（1）對(duì)稱性是指絕對(duì)值相等而符號(hào)相反的誤差，出現(xiàn)的次數(shù)大致相等，也即測(cè)得值是以它們的算術(shù)平均值為中心而對(duì)稱分布的。由于所有誤差的代數(shù)和趨近于零，故隨機(jī)誤差又有抵償性，這個(gè)統(tǒng)計(jì)特性是最為本質(zhì)的；換言之，凡是有抵償性的誤差，原則上均可按隨機(jī)誤差處理。（2） 有界性是指測(cè)得值誤差的絕對(duì)值不會(huì)超過一定的界限，即不會(huì)出現(xiàn)絕對(duì)值很大的誤差。（3） 單峰性是指絕對(duì)值小的誤差比絕對(duì)值大的誤差數(shù)目多，即測(cè)得值是以它們的算術(shù)平均值為中心而相對(duì)集中地分布的。系統(tǒng)誤差：在重復(fù)性條件下，對(duì)同一被測(cè)量進(jìn)行無限多次測(cè)量所得結(jié)果的平均值與被測(cè)量的真值之差，稱為系統(tǒng)誤差。它是測(cè)量結(jié)果中期望不為零的誤差分量。系統(tǒng)誤差大抵來源于影響量，它對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響若已知并可定量表述，則稱為“系統(tǒng)效應(yīng)”。該效應(yīng)的大小若是顯著的，則可通過估計(jì)的修正值予以補(bǔ)償。另外，為了盡可能消除系統(tǒng)誤差，測(cè)量儀器須經(jīng)常地用計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)進(jìn)行調(diào)整或校準(zhǔn)；但是同時(shí)須考慮的是：這些標(biāo)準(zhǔn)自身仍帶著不確定度。至于誤差限.最大允許誤差.可能誤差.引用誤差等，它們的前面帶有正負(fù)（±）號(hào)，因而是一種可能誤差的分散區(qū)間，并不是某個(gè)測(cè)量結(jié)果的誤差。對(duì)于測(cè)量儀器而言，其示值的系統(tǒng)誤差稱為測(cè)量儀器的“偏移”，通常用適當(dāng)次數(shù)重復(fù)測(cè)量示值誤差的均值來估計(jì)。準(zhǔn)確度和精密度（一） 準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度是測(cè)量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測(cè)量結(jié)果與真值的一致程度。準(zhǔn)確度不能以數(shù)字表達(dá)，它往往以不準(zhǔn)確度來衡量。以不準(zhǔn)確度的數(shù)據(jù)表達(dá)。在單次測(cè)量時(shí)，每個(gè)測(cè)量都會(huì)顯示出某種不準(zhǔn)確的程度，即它與真值的偏離。實(shí)際上，一個(gè)即使沒有系統(tǒng)誤差的測(cè)量系統(tǒng)也不可能產(chǎn)生準(zhǔn)確的單次測(cè)量值，因?yàn)殡S機(jī)誤差為零的幾率是零。（二） 精密度精密度表示測(cè)量結(jié)果中的隨機(jī)誤差大小的程度。精密度是指在一定條件下進(jìn)行多次測(cè)定時(shí)，所得測(cè)定結(jié)果之間的符合程度。測(cè)量過程應(yīng)該足夠精密，才能在使用時(shí)達(dá)到最少的重復(fù)測(cè)量次數(shù)。非常精密的測(cè)量系統(tǒng)僅需要一次測(cè)量就能滿足要求。精密度差的測(cè)量系統(tǒng)即使增加重復(fù)次數(shù)也不會(huì)明顯改善精密度。精密度無法直接衡量，往往以不精密度表達(dá)，常用標(biāo)準(zhǔn)差表示，較小的標(biāo)準(zhǔn)差表示有較高的精密度?？捎靡粋€(gè)樣本的重復(fù)測(cè)定結(jié)果，或由多個(gè)樣本多次重復(fù)測(cè)定所得的信息合并在一起來估計(jì)精密度。（三）準(zhǔn)確度和精密度關(guān)系準(zhǔn)確度與精密度雖然概念不同，但是兩者卻有密切的關(guān)系。準(zhǔn)確度是由系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差所決定的。而精密度是由隨機(jī)誤差決定的。在檢測(cè)過程中，雖然有很高的精密度，但并不能說明試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確。只有在消除了系統(tǒng)誤差之后，精密度和準(zhǔn)確度才是一致的。此時(shí)精密度越高，準(zhǔn)確度也就越高。準(zhǔn)確度和精密度關(guān)系圖由此可知，要使準(zhǔn)確度高，精密度一定要好，精密度好是保證準(zhǔn)確度高的前提；但精密度好，不一定準(zhǔn)確度高，檢驗(yàn)人員必須經(jīng)常采取比對(duì)試驗(yàn).校準(zhǔn)儀器等方法，消除系統(tǒng)誤差，才能保證檢驗(yàn)的準(zhǔn)確度。允許總誤差（一）總誤差在常規(guī)測(cè)定中每個(gè)標(biāo)本測(cè)定結(jié)果都會(huì)有誤差，這個(gè)誤差包括了各種類型的隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差，因此測(cè)定結(jié)果與真值的差異是隨機(jī)誤差（RE）和系統(tǒng)誤差（SE）的總和，即總誤差（TE）。也可用TE=

1.96s+Bias表示（95%允許誤差限）。所選用的檢測(cè)方法1.96s+Bias表示（95%允許誤差限）。所選用的檢測(cè)方法的總誤差必須在臨床可接受的水平范圍內(nèi)（也就是允許總誤差，TEa），這種檢測(cè)方法才能用于臨床常規(guī)檢查。（二） 分析質(zhì)量規(guī)范檢驗(yàn)項(xiàng)目的分析質(zhì)量規(guī)范對(duì)于臨床應(yīng)用是非常重要的和有用的。分析質(zhì)量規(guī)范可表現(xiàn)為允許不精密度（CV%），允許偏倚（bias）和允許總誤差（TEa）等形式，其中最重要的是允許總誤差要求，它是醫(yī)學(xué)實(shí)用性所能耐受的分析誤差的大小。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室所使用的方法要求在不精密度.不準(zhǔn)確度和總誤差上應(yīng)小于這些分析質(zhì)量技術(shù)要求。如表：常規(guī)分析項(xiàng)目總分析不精密度和（CV%）和不準(zhǔn)確度的推薦和臨時(shí)（括號(hào)內(nèi)）質(zhì)量規(guī)范（三） 如何制定允許總誤差1.制定的允許總誤差，既應(yīng)反映臨床應(yīng)用的要求，又應(yīng)不超過實(shí)驗(yàn)室所能達(dá)到的技術(shù)水平。因此，需要由臨床醫(yī)學(xué)家和臨床化學(xué)家共同研究制定。IFCC/IUPAC/WH0三機(jī)構(gòu)于1999年4月在瑞典斯德哥爾摩舉辦的“建立全球檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量技術(shù)要求的策略會(huì)議”上提出了“一致性聲明（草案）”，其中提出可應(yīng)用下列層次模型來建立分析質(zhì)量技術(shù)要求。（1） 評(píng)價(jià)在特定的臨床情況下分析性能對(duì)臨床結(jié)果的影響。（2） 評(píng)價(jià)在一般情況下分析性能對(duì)臨床決定的影響：①基于生物變異分量的數(shù)據(jù)；②基于臨床醫(yī)師觀點(diǎn)分析的數(shù)據(jù)。（3） 已發(fā)表的專業(yè)性推薦文件：①來源于國家和國際專業(yè)團(tuán)體；②來源于地區(qū)性或個(gè)別的專家。（4） 性能目標(biāo)由以下機(jī)構(gòu)確定：①政府機(jī)構(gòu)；②室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA）計(jì)劃的組織者。（5） 基于當(dāng)前技術(shù)水平的目標(biāo)：①由室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃數(shù)據(jù)證實(shí)；②當(dāng)前關(guān)于方法學(xué)的發(fā)表文章。根據(jù)生物學(xué)變異制定的標(biāo)準(zhǔn)生物學(xué)變異或稱生理變異（CVB），包括個(gè)體內(nèi)變異（CVI）及個(gè)體間變異（CVG），也就是通常所說的生理波動(dòng)。生物學(xué)變異可用來導(dǎo)出臨床實(shí)驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目不精密度.不準(zhǔn)確度和總誤差的分析質(zhì)量規(guī)范。臨床實(shí)驗(yàn)室性能應(yīng)滿足醫(yī)學(xué)要求，其包括監(jiān)測(cè).篩查.診斷。對(duì)于監(jiān)測(cè).篩查.診斷患者情況，分析變異必須維持在低于1/2的個(gè)體內(nèi)生物變異，分析偏倚必須維持在低于1/4個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間變異分量。生物變異是導(dǎo)出滿足一般醫(yī)學(xué)要求分析質(zhì)量規(guī)范的很好基礎(chǔ)。個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間變異分量表達(dá)為變異系數(shù)（分別為CVI和CVG），分析不精密度（I）.偏倚/）和總誤差（TE）的分析質(zhì)量規(guī)范表示為百分?jǐn)?shù)，分別按下列公式計(jì)算：不精密度要求：IV0.5CVI偏倚要求：BV0.25總誤差要求：TEV1.65I+B（aV0.05）TEV2.33I+B（aV0.01）如圖：根據(jù)生物學(xué)變異確定的不精密度.偏倚和總誤差要求室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則作為分析質(zhì)量要求：美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案’88（CLIA‘88）能力驗(yàn)證（室間質(zhì)量評(píng)價(jià)）分析質(zhì)量要求，見下表。此評(píng)價(jià)準(zhǔn)則也作為我國室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。使用穩(wěn)定質(zhì)控品的分析質(zhì)量控制通過檢測(cè)已知濃度的標(biāo)本，然后將測(cè)定的結(jié)果與已知的值進(jìn)行比較可監(jiān)測(cè)分析方法的性能。已知的值通常表示為可接受值的區(qū)間，或質(zhì)控的上下界限（質(zhì)控界限）。當(dāng)測(cè)定的結(jié)果落在質(zhì)控界限內(nèi)，則可提示分析人員分析方法正常地工作。如果測(cè)定的結(jié)果落在質(zhì)控界限之外，則提示分析人員，其分析測(cè)定可能存在問題。（一）質(zhì)控品用于質(zhì)量控制目的的標(biāo)本被稱為質(zhì)控品。此種材料需要有其穩(wěn)定性能.以小瓶包裝，在長時(shí)間內(nèi)進(jìn)行分析測(cè)定。這種質(zhì)控品應(yīng)具有小的瓶間變異，這樣測(cè)定結(jié)果之間的差才能歸究于方法本身。質(zhì)控品應(yīng)具有與測(cè)試樣本一樣的基質(zhì)；例如，當(dāng)血清作為分析檢測(cè)的材料時(shí)，蛋白基質(zhì)是最好的。分析物的濃度應(yīng)處于正常和病理范圍之內(nèi)，這樣的濃度對(duì)于試驗(yàn)結(jié)果的醫(yī)學(xué)解釋是很關(guān)鍵的。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室目前選擇購買商品的質(zhì)控品。這樣的質(zhì)控品一般是凍干品或冷凍干燥品，在使用時(shí)需要加入水或特殊的稀釋液來進(jìn)行復(fù)溶。同樣地可提供以尿.腦脊液和全血基質(zhì)的質(zhì)控品。液體質(zhì)控品也可提供，其具有消除復(fù)溶誤差的優(yōu)點(diǎn)。然而，這些液體材料的基質(zhì)含有對(duì)于某些分析方法和儀器具有潛在誤差的物質(zhì)。購買的質(zhì)控品可以是定值，也可以是非定值。定值質(zhì)控品標(biāo)有預(yù)期的濃度水平。所標(biāo)出的值通常包括一些常規(guī)分析方法的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，最好是用于測(cè)定分析物的參考方法值。由于需要確定這些值的工作，定值質(zhì)控品的價(jià)格會(huì)更昂貴些。盡管定值有利于選擇期望的質(zhì)控品，建議用戶實(shí)驗(yàn)室自己確定質(zhì)控品的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，因?yàn)?，這一過程將改進(jìn)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制方法性能特征。（二）質(zhì)控圖的一般原理將質(zhì)控品測(cè)定結(jié)果與已知值進(jìn)行比較的最常用的方法是通過使用質(zhì)控圖的方式。質(zhì)控圖是一種簡單的圖形，其顯示的是當(dāng)獲得質(zhì)控結(jié)果時(shí)按照時(shí)間的順序?qū)⒔Y(jié)果標(biāo)在圖上。已知值代表的是值的可接受范圍，在圖中由上下控制界限線表示。當(dāng)描的點(diǎn)落在質(zhì)控界限之內(nèi)時(shí)，一般解釋為方法工作正常。當(dāng)點(diǎn)落在質(zhì)控界限之外時(shí)，表示可能存在問題。質(zhì)控界限通常由受控的特定分析方法對(duì)已知標(biāo)本作重復(fù)測(cè)定獲得結(jié)果的平均值（）和標(biāo)準(zhǔn)差（s）計(jì)算。假定分析方法的誤差分布是高斯分布。質(zhì)控限的設(shè)置包括了絕大多數(shù)的質(zhì)控結(jié)果，通常為95%到99.7%，其相當(dāng)于平均值加減2或3倍的標(biāo)準(zhǔn)差（s）。由于相對(duì)地較少的質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)在分布的尾端（對(duì)于2s界限，20次中只有1次；對(duì)于3s界限，1000次中只有3次），這樣的測(cè)定結(jié)果是值得懷疑的，并建議分析方法可能發(fā)生了某些問題。這樣的發(fā)生可能導(dǎo)致均值的偏移（準(zhǔn)確度問題），其造成較高的超出界限的概率，或者是造成標(biāo)準(zhǔn)差的增加（精密度問題），其加寬了分布，同樣可導(dǎo)致了較高的超出界限的幾率。下面A圖闡述了質(zhì)控結(jié)果的分布如何出現(xiàn)三種不同的情況：①穩(wěn)定的性能，僅偶然的質(zhì)控結(jié)果超出質(zhì)控界限；②出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，分布的均值已偏移，并造成質(zhì)控結(jié)果超出質(zhì)控界限很高的期望或概率；③出現(xiàn)隨機(jī)誤差增加或不精密度，其加寬了分布，并造成質(zhì)控結(jié)果超出界很高的幾率。A圖：不同誤差條件下在質(zhì)控觀測(cè)值的頻數(shù)分布。通過一定的決策準(zhǔn)則或質(zhì)控規(guī)則可以指導(dǎo)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的解釋，質(zhì)控規(guī)則規(guī)定了判斷分析批是“在控”（可接受）或“失控”（不可接受）。這些質(zhì)控規(guī)則以符號(hào)AL或nL表示，其中A是統(tǒng)計(jì)量的縮寫，n是質(zhì)控測(cè)定值個(gè)數(shù)，L是質(zhì)控界限。例如，13s指的是一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超出平均數(shù)±3s質(zhì)控界限，就判斷分析批為失控的規(guī)則。“分析批”在此被用來指的是作出可接受性決定的數(shù)據(jù)段。這是指在某一段時(shí)間內(nèi)，基于可獲得質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行檢查，可報(bào)告的一組患者結(jié)果。當(dāng)作出分析批可接受的決定時(shí)可獲得質(zhì)控測(cè)定結(jié)果的總數(shù)被指定為“N”。（三）質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能可由其失控幾率來描述。幾率指的是事件將發(fā)生的可能性；在本文中，事件是判斷分析批為失控。理想的情況下，當(dāng)分析方法正常地工作時(shí)，不應(yīng)有判斷分析批為失控。另一方面，當(dāng)額外分析誤差發(fā)生時(shí)，質(zhì)控方法應(yīng)提出失控的信號(hào)。這就相當(dāng)于在第一種情況的幾率為0.00，第二種情況下的幾率為1.00。“假失控幾率（pfr）”一詞被用來描述第一種情況，即分析方法除了固有的不精密度或固有的隨機(jī)誤差外沒有額外分析誤差。（即使是當(dāng)分析方法正常地工作時(shí)，總是存在一些隨機(jī)誤差。這種隨機(jī)誤差可通過方法評(píng)價(jià)研究中的重復(fù)試驗(yàn)來估計(jì)）。當(dāng)僅存在固有的隨機(jī)誤差沒有額外的誤差時(shí)，判斷分析批失控的幾率應(yīng)該為0。假失控發(fā)生的幾率是很關(guān)鍵的，因?yàn)?，假失控就象假警?bào)。太多的假警報(bào)使得分析人員不再采用警報(bào)系統(tǒng)。“誤差檢出幾率（ped）”是用來描述第二種情況的名詞，即除了固有的或背景的隨機(jī)誤差外還存在額外分析誤差時(shí)，誤差檢出概率應(yīng)是高的（接近1.00）。遺憾的是，這是難以達(dá)到的，因?yàn)橘|(zhì)控方法是試圖檢出存在噪音（固有隨機(jī)誤差）時(shí)的信號(hào)（額外誤差）。（四）選擇質(zhì)控方法的具體步驟實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立選擇適當(dāng)質(zhì)控方法的系統(tǒng)過程。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室也必須滿足一定的國家室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（能力驗(yàn)證）計(jì)劃要求，法規(guī)或?qū)I(yè)組織已規(guī)定的分析質(zhì)量要求。以允許總誤差（TEa）形式規(guī)定的分析質(zhì)量要求。使用能力驗(yàn)證計(jì)劃準(zhǔn)則作為規(guī)定必須取得的最低質(zhì)量作為實(shí)際的起點(diǎn)。評(píng)價(jià)方法性能獲得不精密度和不準(zhǔn)確度的估計(jì)。從方法重復(fù)和比較試驗(yàn)獲得方法的性能。也可從常規(guī)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（能力驗(yàn)證）調(diào)查獲得其估計(jì)值。獲得質(zhì)控規(guī)則和n的功效函數(shù)圖或規(guī)定TEa的操作過程規(guī)范圖（OPSpecs圖）。計(jì)算臨界系統(tǒng)誤差，在功效函數(shù)圖畫垂直線顯示其位置，或在已規(guī)定TEa的OPSpecs圖上畫上觀測(cè)的不精密度和不準(zhǔn)確度的點(diǎn)。評(píng)價(jià)誤差檢出幾率和假失控幾率。選擇質(zhì)控規(guī)則和n提供90%的臨界系統(tǒng)誤差的檢出，及小于5%的假失控幾率。對(duì)于非常穩(wěn)定的方法，如果需要維持少的質(zhì)控測(cè)定結(jié)果個(gè)數(shù)和低的假失控幾率，也可以考慮50%的誤差檢出。選擇全面質(zhì)量控制策略來提供統(tǒng)計(jì)和非統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制方法。如果需要，重新評(píng)價(jià)方法性能的改進(jìn)。（五）Levey-Jennings質(zhì)控圖質(zhì)控圖由美國休哈特（W.A.Shewhart）于1924年首先提出。他采用3。（在Shewhart原文獻(xiàn)中，。為總體標(biāo)準(zhǔn)差）質(zhì)控圖，并以數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法預(yù)測(cè)和預(yù)防產(chǎn)品質(zhì)量變動(dòng)來保證工業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)量。Levey和Jennings在五年代初把質(zhì)控圖引入到臨床檢驗(yàn)中，即為此種情況。他們描述的質(zhì)控方法，是建立在單個(gè)質(zhì)控物雙份測(cè)定值的平均數(shù)（）和極差（R）的基礎(chǔ)上。這種質(zhì)控圖從六年代起已在臨床檢驗(yàn)中普遍使用并被稱之為Levey-Jennings質(zhì)控圖。此圖的優(yōu)點(diǎn)是可以從兩個(gè)角度觀察誤差，即：可觀察批內(nèi)誤差（R）和批間誤差（均值的變化）。每一分析批將包括一定數(shù)量的患者標(biāo)本和質(zhì)控物樣本，亦即分析批是作出關(guān)于測(cè)定值正確性決定的一組樣本。質(zhì)控測(cè)定值的個(gè)數(shù)N（即質(zhì)控品的測(cè)定結(jié)果個(gè)數(shù)）則是臨床檢驗(yàn)質(zhì)控方法中確定質(zhì)控方法性能特征的關(guān)鍵指標(biāo)之一。在Levey-Jennings質(zhì)控方法中，繪制質(zhì)控圖的數(shù)據(jù)，來源于20對(duì)質(zhì)控樣本的檢測(cè)值。利用這些數(shù)據(jù)，可計(jì)算每對(duì)數(shù)據(jù)的極差（R）和平均數(shù)（）以及所有樣本的總均數(shù)和平均極差（）。然后，建立以總（）為中心線，質(zhì)控限為土1.88R的-質(zhì)控圖。類似地，也建立以平均極差R為中心線，質(zhì)控限為0到3.27的R質(zhì)控圖。質(zhì)控限實(shí)際上大體相當(dāng)于3倍的標(biāo)準(zhǔn)差。這意味著穩(wěn)定系統(tǒng)由于隨機(jī)誤差的原因使得1000個(gè)結(jié)果中只有3個(gè)超出了質(zhì)控限，當(dāng)觀測(cè)到的平均數(shù)或極差超過各自的質(zhì)控限時(shí)則判斷為失控。在Levey和Jennings的研究中，每周兩次對(duì)質(zhì)控物樣本進(jìn)行雙份測(cè)定，并嚴(yán)格要求應(yīng)把質(zhì)控物樣本當(dāng)作常規(guī)患者樣本一樣對(duì)待，不能給予特殊的處理。測(cè)定后將雙份測(cè)定值的平均數(shù)和極差畫在制好的質(zhì)控圖上，來判斷質(zhì)控結(jié)果是在控還是失控。自Levey和Jennings建立了臨床檢驗(yàn)質(zhì)控圖后，這種方法在臨床檢驗(yàn)中得到了普遍的應(yīng)用。Henry和Segalove對(duì)Levey-Jennings質(zhì)控圖（-R）進(jìn)行了修改，以20份質(zhì)控物的試驗(yàn)結(jié)果，計(jì)算平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，定出質(zhì)控限（一般±2s為警告限，±3s為失控限），每天或每批隨患者樣本測(cè)定質(zhì)控物一次，將所得的質(zhì)控結(jié)果標(biāo)在質(zhì)控圖上。這種質(zhì)控圖一般稱為單值質(zhì)控圖，也就是目前大家所熟悉的Levey-Jennings質(zhì)控圖。為了使用Levey-Jennings質(zhì)控圖，需要遵循以下的步驟：由受控制的分析方法分析質(zhì)控樣本至少20天。計(jì)算這些質(zhì)控結(jié)果的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。在圖紙上用手工的方法或使用圖形軟件自動(dòng)地繪制質(zhì)控圖。Y軸標(biāo)記為“質(zhì)控結(jié)果”，并設(shè)置濃度范圍，包括平均值±4s。畫出平均數(shù).上和下控制界限線。當(dāng)質(zhì)控測(cè)定值個(gè)數(shù)n為2或更多時(shí)質(zhì)控限設(shè)置為平均數(shù)±3s。X軸可標(biāo)記為時(shí)間.天.批號(hào).質(zhì)控測(cè)定值個(gè)數(shù)，或最恰當(dāng)?shù)挠涗涃|(zhì)控測(cè)定值的相對(duì)時(shí)間。在每一分析批中檢測(cè)質(zhì)控標(biāo)本，記錄質(zhì)控結(jié)果，并將每個(gè)質(zhì)控結(jié)果畫在質(zhì)控圖上。當(dāng)質(zhì)控結(jié)果落在質(zhì)控界限內(nèi)時(shí)，判斷分析批為“在控”，并發(fā)出患者結(jié)果。當(dāng)單個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過質(zhì)控界限時(shí)，停止方法；不能報(bào)告患者結(jié)果。檢查方法來確定造成誤差的原因。解決問題，然后重復(fù)整個(gè)分析批標(biāo)本和質(zhì)控品。以相同的方式確定新分析批的質(zhì)控狀態(tài)。如圖：Levey-Jennings質(zhì)控圖其質(zhì)控界限設(shè)置為平均數(shù)±3s質(zhì)控結(jié)果為y軸，分析批號(hào)為x軸（六）Westgard多規(guī)則質(zhì)控圖由Westgard等人提出的“多規(guī)則”質(zhì)控方法采用了一系列的質(zhì)控規(guī)則來解釋質(zhì)控結(jié)果。由于選擇的這些規(guī)則其單個(gè)的假失控幾率都很低（0.01或更?。┒移渎?lián)合規(guī)則的假失控幾率也很低。這些規(guī)則特別是對(duì)隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差均敏感，這樣提高了誤差檢出幾率。該方法要求在質(zhì)控圖上繪制平均數(shù)±1s，2s和3s質(zhì)控界限線，這樣通過加入一組或幾組質(zhì)控界限就可在Levey-Jennings質(zhì)控圖上應(yīng)用。12S：一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過平均數(shù)±2s，僅用作“警告”規(guī)則，并啟動(dòng)由其他規(guī)則來檢驗(yàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。13S：一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過平均數(shù)±3s，就判斷失控，該規(guī)則主要對(duì)隨機(jī)誤差敏感。22S：兩個(gè)連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果同時(shí)超過平均數(shù)+2s或平均數(shù)一2s，就判斷失控，該規(guī)則對(duì)系統(tǒng)誤差敏感。R4S：一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過平均數(shù)+2s，另一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過平均數(shù)一2s，就判斷失控，該規(guī)則對(duì)隨機(jī)誤差敏感。41S：四個(gè)連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果同時(shí)超過平均數(shù)+1s或平均數(shù)一1s,就判斷失控，該規(guī)則對(duì)系統(tǒng)誤差敏感。10：10個(gè)連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果落在平均數(shù)的一側(cè)（高或低與平均數(shù)，對(duì)偏離的大小沒有要求），就判斷失控，該規(guī)則對(duì)系統(tǒng)誤差敏感。小結(jié)：準(zhǔn)確度：測(cè)量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測(cè)量結(jié)果與真值的一致程度。精密度：測(cè)量結(jié)果中隨機(jī)誤差的大小程度。系統(tǒng)誤差：某個(gè)或某些恒定因素按照確定的一個(gè)方向起作用，而引起的多次測(cè)定平均值與真值的偏離。恒定系統(tǒng)誤差：正.負(fù)可變系統(tǒng)誤差：線性.周期.復(fù)雜可糾正隨機(jī)誤差：各種因素的偶然變動(dòng)引起的單次測(cè)定值對(duì)平均值的偏離。（不能糾正，增加測(cè)定次數(shù)可減小誤差）過失誤差：超出規(guī)定條件下預(yù)期的誤差。多規(guī)則質(zhì)控方法的使用類似于Levey-Jennings質(zhì)控圖的使用，但是質(zhì)控結(jié)果的解釋更具有結(jié)構(gòu)化。為了使用多規(guī)則質(zhì)控方法，應(yīng)遵循下列這些步驟：至少20天由受控制的分析方法檢測(cè)質(zhì)控樣本。建議兩個(gè)不同的質(zhì)控品具有適當(dāng)?shù)臐舛人剑珕蝹€(gè)質(zhì)控品也可使用。計(jì)算每一質(zhì)控品結(jié)果的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。建立每一質(zhì)控品的質(zhì)控圖。質(zhì)控結(jié)果應(yīng)標(biāo)記在y軸上，設(shè)置的濃度范圍應(yīng)包括平均數(shù)±4s。繪制平均數(shù).平均數(shù)±1s.平均數(shù)±2s.平均數(shù)±3s的水平線。對(duì)于這些線最好采用不同的顏色，可以將1s.2s.3s分別用綠色.黃色和紅色表示。X軸應(yīng)標(biāo)記為時(shí)間.天.或批號(hào)和根據(jù)要求進(jìn)行標(biāo)記。在每一分析批中檢測(cè)兩個(gè)不同濃度的質(zhì)控品，兩個(gè)濃度各測(cè)一次。記錄質(zhì)控結(jié)果，并將結(jié)果繪制在各自的質(zhì)控圖上。當(dāng)兩個(gè)質(zhì)控結(jié)果落在2s質(zhì)控界限之內(nèi)時(shí)，接受分析批，報(bào)告患者結(jié)果。當(dāng)有一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過其2s質(zhì)控界限時(shí)，保留患者結(jié)果。用13S.22S.R4S.41S，和10規(guī)則檢查質(zhì)控結(jié)果。當(dāng)這些規(guī)則其中之一指示出分析批失控了，則判斷分析批失控，不能報(bào)告患者結(jié)果。當(dāng)所有這些規(guī)則指示出分析批在控，接受分析批，報(bào)告患者結(jié)果。當(dāng)分析批失控時(shí)，基于所違背的質(zhì)控規(guī)則可確定發(fā)生誤差的類型。查找誤差類型的來源。糾正問題，然后重新分析整批包括質(zhì)控和患者樣本。使用患者數(shù)據(jù)的分析質(zhì)量控制單個(gè)和多個(gè)患者結(jié)果已被用于質(zhì)量控制的目的。（一）單個(gè)患者結(jié)果患者試驗(yàn)結(jié)果是大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室程序的最終產(chǎn)品，并且監(jiān)測(cè)這些結(jié)果是最直接的質(zhì)量控制方式。遺憾的是，監(jiān)測(cè)結(jié)果的程序不太敏感，并具有低的誤差檢出能力。最有效的方法是看試驗(yàn)結(jié)果與其他患者信息，特別是外科的結(jié)果.治療的響應(yīng)及尸檢數(shù)據(jù)的臨床相關(guān)性。這種方法不太敏感但易于執(zhí)行。最容易的方法是將試驗(yàn)結(jié)果與病理的或理論上的界限相比較。臨床相關(guān)性與其他試驗(yàn)的相關(guān)性例如：陰離子間隙(AG)：為了維持電中性，當(dāng)以摩爾濃度表示時(shí)，血樣本中陰離子電荷之和必須等于陽離子電荷之和。陰離子間隙可按下列公式計(jì)算：AG=(Na++K+)—(C1-+HC03-)其值小于10mmol/L或大于20mmol/L可提示出誤差。值增高可出現(xiàn)在腎功能障礙.糖尿病酸中毒.心衰.缺氧癥等患者和其他疾病。低值出現(xiàn)在低蛋白血癥及具有靜脈內(nèi)水合作用。甲狀腺素-促甲狀腺素(TSH)正常情況下，甲狀腺素發(fā)出負(fù)反饋信息給腦垂體，并減少促甲狀腺素的分泌。血清甲狀腺素濃度高于8.0ug/dL的患者很少具有高濃度的TSH,除了出現(xiàn)繼發(fā)性和第三級(jí)的甲狀腺功能亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)雙份測(cè)定樣本可分成相同的兩份并進(jìn)行分析，雙份測(cè)定能用于質(zhì)量控制的目的。這是一種簡單的質(zhì)量控制方法，其不需要穩(wěn)定的質(zhì)控品，因此，當(dāng)穩(wěn)定的質(zhì)控材料不可得時(shí)能用此種方法，或當(dāng)質(zhì)控品可獲得時(shí)，此方法也作為補(bǔ)充的質(zhì)控方法。與以前患者試驗(yàn)結(jié)果的Delta檢查一定的誤差，特別是標(biāo)本標(biāo)識(shí)的誤差，可通過將實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)結(jié)果與同一患者以前標(biāo)本獲得結(jié)果進(jìn)行比較可以檢出。試驗(yàn)結(jié)果的預(yù)期變異性依賴于分析項(xiàng)目和測(cè)定值之間的時(shí)間間隔。Delta檢查推薦的界限試驗(yàn)項(xiàng)目Delta檢查界限白蛋白20%總膽紅素50%鈣15%肌酸激酶99%肌酐50%磷20%總蛋白20%鈉5%甲狀腺素25%尿素氮50%尿酸40%界限檢查應(yīng)該評(píng)價(jià)患者試驗(yàn)結(jié)果來檢查它們是否在生理范圍之內(nèi)。這些界限檢查對(duì)于檢出人為誤差如變換位數(shù)或小數(shù)點(diǎn)位數(shù)錯(cuò)位是很有幫助。這種檢查可與警告限檢查相結(jié)合用于檢出和驗(yàn)證可能但不常出現(xiàn)的試驗(yàn)結(jié)果。這些警告限依賴于試驗(yàn)方法學(xué)和受試患者總體的特征。界限檢查推薦的范圍實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目低警告值高警告值酸性磷酸酶（U/L）0.110白蛋白（g/dl）1.56堿性磷酸酶（U/L）5300淀粉酶（U/L）201000膽紅素（mg/dL）0.210.0鈣（mg/dL）6.513.0肌酸激酶（U/L）51500肌酎（mg/dL）0.37.5磷（mg/dL）1.08.0鉀（mmol/L）3.06.0鈉（mmol/L）120150尿素氮（mg/dL）350尿酸（mg/dL）1.012.0（二）多個(gè)患者結(jié)果基于大量患者試驗(yàn)結(jié)果的分布的統(tǒng)計(jì)量對(duì)于檢出系統(tǒng)誤差（變換或趨向）是有用的，但對(duì)于隨機(jī)誤差（增加的變異性或離散）的檢出沒有價(jià)值。它們是對(duì)基本質(zhì)量控制方法（使用穩(wěn)定質(zhì)控品）的有益的補(bǔ)充，但不能代替它們。患者數(shù)據(jù)包括許多變異的來源，除了分析方法引起的分析變異外還包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的.生理的.病理的和分析前的變異。因?yàn)檫@樣，單個(gè)試驗(yàn)結(jié)果具有太大的可變性，以至于必須使用多種質(zhì)控方法；然而，多個(gè)試驗(yàn)結(jié)果或多組患者的平均值是更穩(wěn)定的，對(duì)于質(zhì)控目的是有用的?？傊?，基于患者數(shù)據(jù)的質(zhì)控機(jī)制在監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室分析質(zhì)量上能提供額外有用的信息。這些方法常常是耗時(shí)間，一般來說作為質(zhì)量控制工具沒有足夠的敏感度。另一方面，這些技術(shù)檢出的許多質(zhì)控問題對(duì)于常規(guī)質(zhì)控方法來說并不明顯。質(zhì)量保證計(jì)劃應(yīng)適當(dāng)?shù)厥褂谩盎颊邤?shù)據(jù)質(zhì)控方法”，但是它必須認(rèn)識(shí)到這些方法還沒有得到很好的發(fā)展，沒有廣泛地使用，在它們的優(yōu)勢(shì)和缺陷上也沒有很好的理解。定性測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制定性測(cè)定的室內(nèi)質(zhì)控方法應(yīng)根據(jù)具體的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目來確定，目前尚無通用的質(zhì)控方法。最常用的方法是在檢測(cè)臨床標(biāo)本的同時(shí)，加上陽性和陰性室內(nèi)質(zhì)控品，只有在陽性或陰性質(zhì)控品得到預(yù)期的結(jié)果時(shí)，才能發(fā)出患者檢測(cè)的報(bào)告。陽性和陰性結(jié)果的判斷，依賴于所采用的檢測(cè)方法，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）中的顏色的改變，凝集試驗(yàn)的是否出現(xiàn)凝集.某些試驗(yàn)的是否產(chǎn)氣以及細(xì)胞和細(xì)菌集落形態(tài)的描述等。在定性測(cè)定的室內(nèi)質(zhì)量控制中，應(yīng)考慮檢測(cè)能力和特異性兩方面的質(zhì)控。有些臨床定性測(cè)定沒有明確的測(cè)定下限，此時(shí)，對(duì)其檢測(cè)能力的監(jiān)測(cè)可通過采用最大檢測(cè)能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行。例如，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的檢測(cè)能力指的是檢出少數(shù)臨床上重要的白細(xì)胞的能力，如外周血涂片上查到未成熟細(xì)胞。又如選擇新批號(hào)瓊脂糖培養(yǎng)基時(shí)，要檢查培養(yǎng)基分離微生物能力。接種細(xì)菌后，如果菌落計(jì)數(shù)沒有接近期望的菌落數(shù)，則表明培養(yǎng)基的檢測(cè)能力發(fā)生了改變。有些檢測(cè)方法不能監(jiān)測(cè)