臨床檢驗質(zhì)量管理

臨床檢驗質(zhì)量管理⑼臨床醫(yī)學檢驗主管技師考試輔導《臨床實驗室質(zhì)量管理》室內(nèi)質(zhì)量控制基本統(tǒng)計量平均數(shù)：用來說明一組變量值的集中趨勢.中心位置或平均水平。標準差（s）：表示結果分布的寬度極差（R）：一組數(shù)值中最大值與最小值的差值變異系數(shù)（CV）：（標準差！均值）X100%平均數(shù)常用的平均數(shù)有算術平均數(shù).幾何平均數(shù).中位數(shù)和百分位數(shù)及眾數(shù)等，前三種較為常見。算術平均數(shù)又簡稱為均數(shù)，樣本均數(shù)用拉丁字母表示，是一組變量值數(shù)值上的平均，即結果之和除以結果個數(shù)。式中Z是希臘字母，為求和符號；X為變量值；n為變量值個數(shù)（樣本個數(shù)）。方差方差（簡記。2或S2）計算公式如下：總體方差。2=Z（X-u）2/N（u總體均數(shù)）樣本方差由上式可知：方差考慮了每個變量值X與均數(shù)之差，稱為離均差。由于離均差有正有負，而總和為0,這樣仍不能反映變異度的大小，故將離均差平方后再相加，稱為離均差平方和。但此值的大小除了與變異度有關外，還與變量值的個數(shù)的多少有關。為了消除這一影響，取其均值。標準差標準差（符號為。，s）計算公式如下：總體標準差在實際工作中，總體均數(shù)不易得到，常用樣本均數(shù)作為總體均數(shù)u的估計值；用樣本標準差s作為總體標準差。的估計值，則：S=由于用代替u,E（X-）2比Z（X-u）2小，用n代替N,計算標準差常比實際。偏小，為了克服這一缺點，英國統(tǒng)計學家W.S.Gossett于1908年建議用n—1來代替分母中的n。當n很大時，n—1與n相差甚微.亦可用n作分母。上式中n—1稱為自由度。其意義是隨機變量值能“自由”取值的個數(shù)。應用標準差時應注意：①它表示變量值的離散程度。標準差越大，變量值分布越散，均數(shù)的代表性越差，即s越大，代表性越小，反之亦然。但當資料的度量單位不同或均數(shù)相差較大時，兩組資料的標準差不能直接相比。常與均數(shù)結合一起描述正態(tài)分布特征。通過土s的倍數(shù)形式來概括描述變量值的分布，可對資料的頻數(shù)分布作出概括性的估計。按上述原理，來確定檢驗結果的參考區(qū)間。常用的方法是以土1.96s計算出95%觀察值所在范圍界限，作為臨床的參考區(qū)間。標準差是計算變異系數(shù)及結合樣本含量計算標準誤。變異系數(shù)變異系數(shù)（簡記為CV）:是標準差與平均值之比，用百分數(shù)表示，計算公式為：CV=標準差（S）/均值（）X100%變異系數(shù)是相對量，沒有單位，便于資料間的分析比較。常用于：①比較均數(shù)相差懸殊的幾組資料的變異度；②比較度量衡單位不同的多組資料的變異度；③變異系數(shù)還常用于比較多個樣品重復測定的誤差。極差極差（簡記R）：是一組數(shù)值中最大值與最小值的差值。極差越大，變異度可能越大，各變量值離均值越遠，數(shù)據(jù)越分散，均數(shù)的代表性越差，反之亦然。極差是最簡單的一種離散趨勢指標。但以極差反映變異度，較為粗略。因為：①除了最大值和最小值外，不能反映其他數(shù)據(jù)的變異度；②當樣本含量不同時，樣本含量越大，遇到較大或較小極端值的機會就加大，極差可能越大，故樣本含量懸殊時不宜比較其極差；③既使樣本含量不變，極差的抽樣誤差亦較大。正態(tài)分布包括：正態(tài)分布特性正態(tài)曲線下面積的分布規(guī)律正態(tài)分布的應用（一）正態(tài)分布的特征正態(tài)分布曲線是以均數(shù)為中心.左右完全對稱的鐘型曲線，它表示變量值出現(xiàn)的概率。均數(shù)的概率最高。正態(tài)分布有兩個參數(shù)，即均數(shù)u和標準差。。口是位置參數(shù)，。是變異參數(shù)。一般用N（口，。2）表示均數(shù)為u，方差為。2的正態(tài)分布。服從正態(tài)分布的變量的頻數(shù)分布由u.。完全決定。U是正態(tài)分布的位置參數(shù)，描述正態(tài)分布的集中趨勢位置。正態(tài)分布以x=u為對稱軸，左右完全對稱。正態(tài)分布的均數(shù).中位數(shù).眾數(shù)相同，均等于U。2.0描述正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)分布的離散程度。。越大，數(shù)據(jù)分布越分散，。越小，數(shù)據(jù)分布越集中。。也稱為是正態(tài)分布的形狀參數(shù)，。越大，曲線越扁平，反之，。越小，曲線越瘦高。（二） 正態(tài)曲線下面積的分布規(guī)律正態(tài)曲線下的面積有一定的分布規(guī)律。正態(tài)曲線總面積為1或100%，則理論上曲線下面積為：口土1。的面積占總面積的68.2%；口土2。的面積占總面積的95.5%；u士3。的面積占總面積的99.7%。u士1。的范圍內(nèi)包含68.2%的變量值；u土2。的范圍內(nèi)包含95.5%的變量值；u土3。的范圍內(nèi)包含99.7%的變量值。如果資料呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，u和。未知，可用樣本均數(shù)作為總體均數(shù)的估計值，用樣本的標準差作為總體標準差的估計值，只要求出和s，便可對其頻率分布作出概括估計。正態(tài)曲線下的面積分布圖（三） 正態(tài)分布的應用估計參考值范圍：在醫(yī)學上通常把95%的正常人某指標所在范圍作為參考值范圍。如果資料近似正態(tài)分布，且樣本含量較大，可按下式估計參考值范圍：土1.96s。質(zhì)量控制：為了控制實驗中的檢測誤差，常以±2s作為上.下警告限，以±3s作為上.下控制界限。正態(tài)分布：是許多統(tǒng)計方法的理論基礎。測量誤差（一）測量誤差測量結果減去被測量的真值所得的差，稱為測量誤差，簡稱誤差。公式可表示為：測量誤差=測量結果一真值?！皽y量結果”是由測量所得的賦予被測量的值，是客觀存在的量的實驗表現(xiàn)，是對被測量之值的近似或估計，顯然它是人們認識的結果，不僅與量的本身有關，而且與測量程序.測量儀器.測量環(huán)境以及測量人員等有關?！罢嬷怠笔俏镔|(zhì)的天然屬性。真值反映了人們力求接近的理想目標或客觀真理，本質(zhì)上是不能確定的，目前所說的真值實際上用的是約定真值，須以測量不確定度來表征其所處的范圍。因此，作為測量結果與真值之差的測量誤差，也是無法準確得到的。通過誤差分析給出的往往是被測量值不能確定的范圍，而不是真正的誤差值。誤差與測量結果有關，即不同的測量結果有不同的誤差，合理賦予的被測量之值各有其誤差而并不存在一個共同的誤差。一個測量結果的誤差，若不是正值（正誤差）就是負值（負誤差），它取決于這個結果是大于還是小于真值。（二） 相對誤差測量誤差除以被測量的真值所得的商，稱為相對誤差。當被測量的大小相近時，通常用絕對誤差進行測量水平的比較。當被測量值相差較大時，用相對誤差才能進行有效的比較。（三） 隨機誤差和系統(tǒng)誤差隨機誤差：測量結果與在重復性條件下，對同一被測量進行無限多次測量所得結果的平均值之差，稱為隨機誤差。重復性條件是指在盡量相同的條件下，包括測量程序.人員.儀器.環(huán)境等，以及盡量短的時間間隔內(nèi)完成重復測量任務。隨機誤差的統(tǒng)計規(guī)律性，主要可歸納為對稱性.有界性和單峰性三條：（1）對稱性是指絕對值相等而符號相反的誤差，出現(xiàn)的次數(shù)大致相等，也即測得值是以它們的算術平均值為中心而對稱分布的。由于所有誤差的代數(shù)和趨近于零，故隨機誤差又有抵償性，這個統(tǒng)計特性是最為本質(zhì)的；換言之，凡是有抵償性的誤差，原則上均可按隨機誤差處理。（2） 有界性是指測得值誤差的絕對值不會超過一定的界限，即不會出現(xiàn)絕對值很大的誤差。（3） 單峰性是指絕對值小的誤差比絕對值大的誤差數(shù)目多，即測得值是以它們的算術平均值為中心而相對集中地分布的。系統(tǒng)誤差：在重復性條件下，對同一被測量進行無限多次測量所得結果的平均值與被測量的真值之差，稱為系統(tǒng)誤差。它是測量結果中期望不為零的誤差分量。系統(tǒng)誤差大抵來源于影響量，它對測量結果的影響若已知并可定量表述，則稱為“系統(tǒng)效應”。該效應的大小若是顯著的，則可通過估計的修正值予以補償。另外，為了盡可能消除系統(tǒng)誤差，測量儀器須經(jīng)常地用計量標準或標準物質(zhì)進行調(diào)整或校準；但是同時須考慮的是：這些標準自身仍帶著不確定度。至于誤差限.最大允許誤差.可能誤差.引用誤差等，它們的前面帶有正負（±）號，因而是一種可能誤差的分散區(qū)間，并不是某個測量結果的誤差。對于測量儀器而言，其示值的系統(tǒng)誤差稱為測量儀器的“偏移”，通常用適當次數(shù)重復測量示值誤差的均值來估計。準確度和精密度（一） 準確度準確度是測量結果中系統(tǒng)誤差與隨機誤差的綜合，表示測量結果與真值的一致程度。準確度不能以數(shù)字表達，它往往以不準確度來衡量。以不準確度的數(shù)據(jù)表達。在單次測量時，每個測量都會顯示出某種不準確的程度，即它與真值的偏離。實際上，一個即使沒有系統(tǒng)誤差的測量系統(tǒng)也不可能產(chǎn)生準確的單次測量值，因為隨機誤差為零的幾率是零。（二） 精密度精密度表示測量結果中的隨機誤差大小的程度。精密度是指在一定條件下進行多次測定時，所得測定結果之間的符合程度。測量過程應該足夠精密，才能在使用時達到最少的重復測量次數(shù)。非常精密的測量系統(tǒng)僅需要一次測量就能滿足要求。精密度差的測量系統(tǒng)即使增加重復次數(shù)也不會明顯改善精密度。精密度無法直接衡量，往往以不精密度表達，常用標準差表示，較小的標準差表示有較高的精密度。可用一個樣本的重復測定結果，或由多個樣本多次重復測定所得的信息合并在一起來估計精密度。（三）準確度和精密度關系準確度與精密度雖然概念不同，但是兩者卻有密切的關系。準確度是由系統(tǒng)誤差和隨機誤差所決定的。而精密度是由隨機誤差決定的。在檢測過程中，雖然有很高的精密度，但并不能說明試驗結果準確。只有在消除了系統(tǒng)誤差之后，精密度和準確度才是一致的。此時精密度越高，準確度也就越高。準確度和精密度關系圖由此可知，要使準確度高，精密度一定要好，精密度好是保證準確度高的前提；但精密度好，不一定準確度高，檢驗人員必須經(jīng)常采取比對試驗.校準儀器等方法，消除系統(tǒng)誤差，才能保證檢驗的準確度。允許總誤差（一）總誤差在常規(guī)測定中每個標本測定結果都會有誤差，這個誤差包括了各種類型的隨機誤差和系統(tǒng)誤差，因此測定結果與真值的差異是隨機誤差（RE）和系統(tǒng)誤差（SE）的總和，即總誤差（TE）。也可用TE=

1.96s+Bias表示（95%允許誤差限）。所選用的檢測方法1.96s+Bias表示（95%允許誤差限）。所選用的檢測方法的總誤差必須在臨床可接受的水平范圍內(nèi)（也就是允許總誤差，TEa），這種檢測方法才能用于臨床常規(guī)檢查。（二） 分析質(zhì)量規(guī)范檢驗項目的分析質(zhì)量規(guī)范對于臨床應用是非常重要的和有用的。分析質(zhì)量規(guī)范可表現(xiàn)為允許不精密度（CV%），允許偏倚（bias）和允許總誤差（TEa）等形式，其中最重要的是允許總誤差要求，它是醫(yī)學實用性所能耐受的分析誤差的大小。醫(yī)學實驗室所使用的方法要求在不精密度.不準確度和總誤差上應小于這些分析質(zhì)量技術要求。如表：常規(guī)分析項目總分析不精密度和（CV%）和不準確度的推薦和臨時（括號內(nèi)）質(zhì)量規(guī)范（三） 如何制定允許總誤差1.制定的允許總誤差，既應反映臨床應用的要求，又應不超過實驗室所能達到的技術水平。因此，需要由臨床醫(yī)學家和臨床化學家共同研究制定。IFCC/IUPAC/WH0三機構于1999年4月在瑞典斯德哥爾摩舉辦的“建立全球檢驗醫(yī)學質(zhì)量技術要求的策略會議”上提出了“一致性聲明（草案）”，其中提出可應用下列層次模型來建立分析質(zhì)量技術要求。（1） 評價在特定的臨床情況下分析性能對臨床結果的影響。（2） 評價在一般情況下分析性能對臨床決定的影響：①基于生物變異分量的數(shù)據(jù)；②基于臨床醫(yī)師觀點分析的數(shù)據(jù)。（3） 已發(fā)表的專業(yè)性推薦文件：①來源于國家和國際專業(yè)團體；②來源于地區(qū)性或個別的專家。（4） 性能目標由以下機構確定：①政府機構；②室間質(zhì)量評價（EQA）計劃的組織者。（5） 基于當前技術水平的目標：①由室間質(zhì)評或能力驗證計劃數(shù)據(jù)證實；②當前關于方法學的發(fā)表文章。根據(jù)生物學變異制定的標準生物學變異或稱生理變異（CVB），包括個體內(nèi)變異（CVI）及個體間變異（CVG），也就是通常所說的生理波動。生物學變異可用來導出臨床實驗檢測項目不精密度.不準確度和總誤差的分析質(zhì)量規(guī)范。臨床實驗室性能應滿足醫(yī)學要求，其包括監(jiān)測.篩查.診斷。對于監(jiān)測.篩查.診斷患者情況，分析變異必須維持在低于1/2的個體內(nèi)生物變異，分析偏倚必須維持在低于1/4個體內(nèi)和個體間變異分量。生物變異是導出滿足一般醫(yī)學要求分析質(zhì)量規(guī)范的很好基礎。個體內(nèi)和個體間變異分量表達為變異系數(shù)（分別為CVI和CVG），分析不精密度（I）.偏倚/）和總誤差（TE）的分析質(zhì)量規(guī)范表示為百分數(shù)，分別按下列公式計算：不精密度要求：IV0.5CVI偏倚要求：BV0.25總誤差要求：TEV1.65I+B（aV0.05）TEV2.33I+B（aV0.01）如圖：根據(jù)生物學變異確定的不精密度.偏倚和總誤差要求室間質(zhì)量評價的評價準則作為分析質(zhì)量要求：美國臨床實驗室改進修正案’88（CLIA‘88）能力驗證（室間質(zhì)量評價）分析質(zhì)量要求，見下表。此評價準則也作為我國室間質(zhì)量評價的標準。使用穩(wěn)定質(zhì)控品的分析質(zhì)量控制通過檢測已知濃度的標本，然后將測定的結果與已知的值進行比較可監(jiān)測分析方法的性能。已知的值通常表示為可接受值的區(qū)間，或質(zhì)控的上下界限（質(zhì)控界限）。當測定的結果落在質(zhì)控界限內(nèi)，則可提示分析人員分析方法正常地工作。如果測定的結果落在質(zhì)控界限之外，則提示分析人員，其分析測定可能存在問題。（一）質(zhì)控品用于質(zhì)量控制目的的標本被稱為質(zhì)控品。此種材料需要有其穩(wěn)定性能.以小瓶包裝，在長時間內(nèi)進行分析測定。這種質(zhì)控品應具有小的瓶間變異，這樣測定結果之間的差才能歸究于方法本身。質(zhì)控品應具有與測試樣本一樣的基質(zhì)；例如，當血清作為分析檢測的材料時，蛋白基質(zhì)是最好的。分析物的濃度應處于正常和病理范圍之內(nèi)，這樣的濃度對于試驗結果的醫(yī)學解釋是很關鍵的。大多數(shù)實驗室目前選擇購買商品的質(zhì)控品。這樣的質(zhì)控品一般是凍干品或冷凍干燥品，在使用時需要加入水或特殊的稀釋液來進行復溶。同樣地可提供以尿.腦脊液和全血基質(zhì)的質(zhì)控品。液體質(zhì)控品也可提供，其具有消除復溶誤差的優(yōu)點。然而，這些液體材料的基質(zhì)含有對于某些分析方法和儀器具有潛在誤差的物質(zhì)。購買的質(zhì)控品可以是定值，也可以是非定值。定值質(zhì)控品標有預期的濃度水平。所標出的值通常包括一些常規(guī)分析方法的均值和標準差，最好是用于測定分析物的參考方法值。由于需要確定這些值的工作，定值質(zhì)控品的價格會更昂貴些。盡管定值有利于選擇期望的質(zhì)控品，建議用戶實驗室自己確定質(zhì)控品的均值和標準差，因為，這一過程將改進統(tǒng)計質(zhì)量控制方法性能特征。（二）質(zhì)控圖的一般原理將質(zhì)控品測定結果與已知值進行比較的最常用的方法是通過使用質(zhì)控圖的方式。質(zhì)控圖是一種簡單的圖形，其顯示的是當獲得質(zhì)控結果時按照時間的順序?qū)⒔Y果標在圖上。已知值代表的是值的可接受范圍，在圖中由上下控制界限線表示。當描的點落在質(zhì)控界限之內(nèi)時，一般解釋為方法工作正常。當點落在質(zhì)控界限之外時，表示可能存在問題。質(zhì)控界限通常由受控的特定分析方法對已知標本作重復測定獲得結果的平均值（）和標準差（s）計算。假定分析方法的誤差分布是高斯分布。質(zhì)控限的設置包括了絕大多數(shù)的質(zhì)控結果，通常為95%到99.7%，其相當于平均值加減2或3倍的標準差（s）。由于相對地較少的質(zhì)控結果出現(xiàn)在分布的尾端（對于2s界限，20次中只有1次；對于3s界限，1000次中只有3次），這樣的測定結果是值得懷疑的，并建議分析方法可能發(fā)生了某些問題。這樣的發(fā)生可能導致均值的偏移（準確度問題），其造成較高的超出界限的概率，或者是造成標準差的增加（精密度問題），其加寬了分布，同樣可導致了較高的超出界限的幾率。下面A圖闡述了質(zhì)控結果的分布如何出現(xiàn)三種不同的情況：①穩(wěn)定的性能，僅偶然的質(zhì)控結果超出質(zhì)控界限；②出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，分布的均值已偏移，并造成質(zhì)控結果超出質(zhì)控界限很高的期望或概率；③出現(xiàn)隨機誤差增加或不精密度，其加寬了分布，并造成質(zhì)控結果超出界很高的幾率。A圖：不同誤差條件下在質(zhì)控觀測值的頻數(shù)分布。通過一定的決策準則或質(zhì)控規(guī)則可以指導質(zhì)控數(shù)據(jù)的解釋，質(zhì)控規(guī)則規(guī)定了判斷分析批是“在控”（可接受）或“失控”（不可接受）。這些質(zhì)控規(guī)則以符號AL或nL表示，其中A是統(tǒng)計量的縮寫，n是質(zhì)控測定值個數(shù)，L是質(zhì)控界限。例如，13s指的是一個質(zhì)控結果超出平均數(shù)±3s質(zhì)控界限，就判斷分析批為失控的規(guī)則。“分析批”在此被用來指的是作出可接受性決定的數(shù)據(jù)段。這是指在某一段時間內(nèi)，基于可獲得質(zhì)控結果進行檢查，可報告的一組患者結果。當作出分析批可接受的決定時可獲得質(zhì)控測定結果的總數(shù)被指定為“N”。（三）質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能可由其失控幾率來描述。幾率指的是事件將發(fā)生的可能性；在本文中，事件是判斷分析批為失控。理想的情況下，當分析方法正常地工作時，不應有判斷分析批為失控。另一方面，當額外分析誤差發(fā)生時，質(zhì)控方法應提出失控的信號。這就相當于在第一種情況的幾率為0.00，第二種情況下的幾率為1.00?！凹偈Э貛茁剩╬fr）”一詞被用來描述第一種情況，即分析方法除了固有的不精密度或固有的隨機誤差外沒有額外分析誤差。（即使是當分析方法正常地工作時，總是存在一些隨機誤差。這種隨機誤差可通過方法評價研究中的重復試驗來估計）。當僅存在固有的隨機誤差沒有額外的誤差時，判斷分析批失控的幾率應該為0。假失控發(fā)生的幾率是很關鍵的，因為，假失控就象假警報。太多的假警報使得分析人員不再采用警報系統(tǒng)?！罢`差檢出幾率（ped）”是用來描述第二種情況的名詞，即除了固有的或背景的隨機誤差外還存在額外分析誤差時，誤差檢出概率應是高的（接近1.00）。遺憾的是，這是難以達到的，因為質(zhì)控方法是試圖檢出存在噪音（固有隨機誤差）時的信號（額外誤差）。（四）選擇質(zhì)控方法的具體步驟實驗室應建立選擇適當質(zhì)控方法的系統(tǒng)過程。大多數(shù)實驗室也必須滿足一定的國家室間質(zhì)量評價（能力驗證）計劃要求，法規(guī)或?qū)I(yè)組織已規(guī)定的分析質(zhì)量要求。以允許總誤差（TEa）形式規(guī)定的分析質(zhì)量要求。使用能力驗證計劃準則作為規(guī)定必須取得的最低質(zhì)量作為實際的起點。評價方法性能獲得不精密度和不準確度的估計。從方法重復和比較試驗獲得方法的性能。也可從常規(guī)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價（能力驗證）調(diào)查獲得其估計值。獲得質(zhì)控規(guī)則和n的功效函數(shù)圖或規(guī)定TEa的操作過程規(guī)范圖（OPSpecs圖）。計算臨界系統(tǒng)誤差，在功效函數(shù)圖畫垂直線顯示其位置，或在已規(guī)定TEa的OPSpecs圖上畫上觀測的不精密度和不準確度的點。評價誤差檢出幾率和假失控幾率。選擇質(zhì)控規(guī)則和n提供90%的臨界系統(tǒng)誤差的檢出，及小于5%的假失控幾率。對于非常穩(wěn)定的方法，如果需要維持少的質(zhì)控測定結果個數(shù)和低的假失控幾率，也可以考慮50%的誤差檢出。選擇全面質(zhì)量控制策略來提供統(tǒng)計和非統(tǒng)計質(zhì)量控制方法。如果需要，重新評價方法性能的改進。（五）Levey-Jennings質(zhì)控圖質(zhì)控圖由美國休哈特（W.A.Shewhart）于1924年首先提出。他采用3。（在Shewhart原文獻中，。為總體標準差）質(zhì)控圖，并以數(shù)理統(tǒng)計的方法預測和預防產(chǎn)品質(zhì)量變動來保證工業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)量。Levey和Jennings在五年代初把質(zhì)控圖引入到臨床檢驗中，即為此種情況。他們描述的質(zhì)控方法，是建立在單個質(zhì)控物雙份測定值的平均數(shù)（）和極差（R）的基礎上。這種質(zhì)控圖從六年代起已在臨床檢驗中普遍使用并被稱之為Levey-Jennings質(zhì)控圖。此圖的優(yōu)點是可以從兩個角度觀察誤差，即：可觀察批內(nèi)誤差（R）和批間誤差（均值的變化）。每一分析批將包括一定數(shù)量的患者標本和質(zhì)控物樣本，亦即分析批是作出關于測定值正確性決定的一組樣本。質(zhì)控測定值的個數(shù)N（即質(zhì)控品的測定結果個數(shù)）則是臨床檢驗質(zhì)控方法中確定質(zhì)控方法性能特征的關鍵指標之一。在Levey-Jennings質(zhì)控方法中，繪制質(zhì)控圖的數(shù)據(jù)，來源于20對質(zhì)控樣本的檢測值。利用這些數(shù)據(jù)，可計算每對數(shù)據(jù)的極差（R）和平均數(shù)（）以及所有樣本的總均數(shù)和平均極差（）。然后，建立以總（）為中心線，質(zhì)控限為土1.88R的-質(zhì)控圖。類似地，也建立以平均極差R為中心線，質(zhì)控限為0到3.27的R質(zhì)控圖。質(zhì)控限實際上大體相當于3倍的標準差。這意味著穩(wěn)定系統(tǒng)由于隨機誤差的原因使得1000個結果中只有3個超出了質(zhì)控限，當觀測到的平均數(shù)或極差超過各自的質(zhì)控限時則判斷為失控。在Levey和Jennings的研究中，每周兩次對質(zhì)控物樣本進行雙份測定，并嚴格要求應把質(zhì)控物樣本當作常規(guī)患者樣本一樣對待，不能給予特殊的處理。測定后將雙份測定值的平均數(shù)和極差畫在制好的質(zhì)控圖上，來判斷質(zhì)控結果是在控還是失控。自Levey和Jennings建立了臨床檢驗質(zhì)控圖后，這種方法在臨床檢驗中得到了普遍的應用。Henry和Segalove對Levey-Jennings質(zhì)控圖（-R）進行了修改，以20份質(zhì)控物的試驗結果，計算平均數(shù)和標準差，定出質(zhì)控限（一般±2s為警告限，±3s為失控限），每天或每批隨患者樣本測定質(zhì)控物一次，將所得的質(zhì)控結果標在質(zhì)控圖上。這種質(zhì)控圖一般稱為單值質(zhì)控圖，也就是目前大家所熟悉的Levey-Jennings質(zhì)控圖。為了使用Levey-Jennings質(zhì)控圖，需要遵循以下的步驟：由受控制的分析方法分析質(zhì)控樣本至少20天。計算這些質(zhì)控結果的平均數(shù)和標準差。在圖紙上用手工的方法或使用圖形軟件自動地繪制質(zhì)控圖。Y軸標記為“質(zhì)控結果”，并設置濃度范圍，包括平均值±4s。畫出平均數(shù).上和下控制界限線。當質(zhì)控測定值個數(shù)n為2或更多時質(zhì)控限設置為平均數(shù)±3s。X軸可標記為時間.天.批號.質(zhì)控測定值個數(shù)，或最恰當?shù)挠涗涃|(zhì)控測定值的相對時間。在每一分析批中檢測質(zhì)控標本，記錄質(zhì)控結果，并將每個質(zhì)控結果畫在質(zhì)控圖上。當質(zhì)控結果落在質(zhì)控界限內(nèi)時，判斷分析批為“在控”，并發(fā)出患者結果。當單個質(zhì)控結果超過質(zhì)控界限時，停止方法；不能報告患者結果。檢查方法來確定造成誤差的原因。解決問題，然后重復整個分析批標本和質(zhì)控品。以相同的方式確定新分析批的質(zhì)控狀態(tài)。如圖：Levey-Jennings質(zhì)控圖其質(zhì)控界限設置為平均數(shù)±3s質(zhì)控結果為y軸，分析批號為x軸（六）Westgard多規(guī)則質(zhì)控圖由Westgard等人提出的“多規(guī)則”質(zhì)控方法采用了一系列的質(zhì)控規(guī)則來解釋質(zhì)控結果。由于選擇的這些規(guī)則其單個的假失控幾率都很低（0.01或更小）而且其聯(lián)合規(guī)則的假失控幾率也很低。這些規(guī)則特別是對隨機誤差和系統(tǒng)誤差均敏感，這樣提高了誤差檢出幾率。該方法要求在質(zhì)控圖上繪制平均數(shù)±1s，2s和3s質(zhì)控界限線，這樣通過加入一組或幾組質(zhì)控界限就可在Levey-Jennings質(zhì)控圖上應用。12S：一個質(zhì)控結果超過平均數(shù)±2s，僅用作“警告”規(guī)則，并啟動由其他規(guī)則來檢驗質(zhì)控數(shù)據(jù)。13S：一個質(zhì)控結果超過平均數(shù)±3s，就判斷失控，該規(guī)則主要對隨機誤差敏感。22S：兩個連續(xù)的質(zhì)控結果同時超過平均數(shù)+2s或平均數(shù)一2s，就判斷失控，該規(guī)則對系統(tǒng)誤差敏感。R4S：一個質(zhì)控結果超過平均數(shù)+2s，另一個質(zhì)控結果超過平均數(shù)一2s，就判斷失控，該規(guī)則對隨機誤差敏感。41S：四個連續(xù)的質(zhì)控結果同時超過平均數(shù)+1s或平均數(shù)一1s,就判斷失控，該規(guī)則對系統(tǒng)誤差敏感。10：10個連續(xù)的質(zhì)控結果落在平均數(shù)的一側(cè)（高或低與平均數(shù)，對偏離的大小沒有要求），就判斷失控，該規(guī)則對系統(tǒng)誤差敏感。小結：準確度：測量結果中系統(tǒng)誤差與隨機誤差的綜合，表示測量結果與真值的一致程度。精密度：測量結果中隨機誤差的大小程度。系統(tǒng)誤差：某個或某些恒定因素按照確定的一個方向起作用，而引起的多次測定平均值與真值的偏離。恒定系統(tǒng)誤差：正.負可變系統(tǒng)誤差：線性.周期.復雜可糾正隨機誤差：各種因素的偶然變動引起的單次測定值對平均值的偏離。（不能糾正，增加測定次數(shù)可減小誤差）過失誤差：超出規(guī)定條件下預期的誤差。多規(guī)則質(zhì)控方法的使用類似于Levey-Jennings質(zhì)控圖的使用，但是質(zhì)控結果的解釋更具有結構化。為了使用多規(guī)則質(zhì)控方法，應遵循下列這些步驟：至少20天由受控制的分析方法檢測質(zhì)控樣本。建議兩個不同的質(zhì)控品具有適當?shù)臐舛人?，但單個質(zhì)控品也可使用。計算每一質(zhì)控品結果的平均數(shù)和標準差。建立每一質(zhì)控品的質(zhì)控圖。質(zhì)控結果應標記在y軸上，設置的濃度范圍應包括平均數(shù)±4s。繪制平均數(shù).平均數(shù)±1s.平均數(shù)±2s.平均數(shù)±3s的水平線。對于這些線最好采用不同的顏色，可以將1s.2s.3s分別用綠色.黃色和紅色表示。X軸應標記為時間.天.或批號和根據(jù)要求進行標記。在每一分析批中檢測兩個不同濃度的質(zhì)控品，兩個濃度各測一次。記錄質(zhì)控結果，并將結果繪制在各自的質(zhì)控圖上。當兩個質(zhì)控結果落在2s質(zhì)控界限之內(nèi)時，接受分析批，報告患者結果。當有一個質(zhì)控結果超過其2s質(zhì)控界限時，保留患者結果。用13S.22S.R4S.41S，和10規(guī)則檢查質(zhì)控結果。當這些規(guī)則其中之一指示出分析批失控了，則判斷分析批失控，不能報告患者結果。當所有這些規(guī)則指示出分析批在控，接受分析批，報告患者結果。當分析批失控時，基于所違背的質(zhì)控規(guī)則可確定發(fā)生誤差的類型。查找誤差類型的來源。糾正問題，然后重新分析整批包括質(zhì)控和患者樣本。使用患者數(shù)據(jù)的分析質(zhì)量控制單個和多個患者結果已被用于質(zhì)量控制的目的。（一）單個患者結果患者試驗結果是大多數(shù)實驗室程序的最終產(chǎn)品，并且監(jiān)測這些結果是最直接的質(zhì)量控制方式。遺憾的是，監(jiān)測結果的程序不太敏感，并具有低的誤差檢出能力。最有效的方法是看試驗結果與其他患者信息，特別是外科的結果.治療的響應及尸檢數(shù)據(jù)的臨床相關性。這種方法不太敏感但易于執(zhí)行。最容易的方法是將試驗結果與病理的或理論上的界限相比較。臨床相關性與其他試驗的相關性例如：陰離子間隙(AG)：為了維持電中性，當以摩爾濃度表示時，血樣本中陰離子電荷之和必須等于陽離子電荷之和。陰離子間隙可按下列公式計算：AG=(Na++K+)—(C1-+HC03-)其值小于10mmol/L或大于20mmol/L可提示出誤差。值增高可出現(xiàn)在腎功能障礙.糖尿病酸中毒.心衰.缺氧癥等患者和其他疾病。低值出現(xiàn)在低蛋白血癥及具有靜脈內(nèi)水合作用。甲狀腺素-促甲狀腺素(TSH)正常情況下，甲狀腺素發(fā)出負反饋信息給腦垂體，并減少促甲狀腺素的分泌。血清甲狀腺素濃度高于8.0ug/dL的患者很少具有高濃度的TSH,除了出現(xiàn)繼發(fā)性和第三級的甲狀腺功能亢進。實驗室內(nèi)雙份測定樣本可分成相同的兩份并進行分析，雙份測定能用于質(zhì)量控制的目的。這是一種簡單的質(zhì)量控制方法，其不需要穩(wěn)定的質(zhì)控品，因此，當穩(wěn)定的質(zhì)控材料不可得時能用此種方法，或當質(zhì)控品可獲得時，此方法也作為補充的質(zhì)控方法。與以前患者試驗結果的Delta檢查一定的誤差，特別是標本標識的誤差，可通過將實驗室試驗結果與同一患者以前標本獲得結果進行比較可以檢出。試驗結果的預期變異性依賴于分析項目和測定值之間的時間間隔。Delta檢查推薦的界限試驗項目Delta檢查界限白蛋白20%總膽紅素50%鈣15%肌酸激酶99%肌酐50%磷20%總蛋白20%鈉5%甲狀腺素25%尿素氮50%尿酸40%界限檢查應該評價患者試驗結果來檢查它們是否在生理范圍之內(nèi)。這些界限檢查對于檢出人為誤差如變換位數(shù)或小數(shù)點位數(shù)錯位是很有幫助。這種檢查可與警告限檢查相結合用于檢出和驗證可能但不常出現(xiàn)的試驗結果。這些警告限依賴于試驗方法學和受試患者總體的特征。界限檢查推薦的范圍實驗項目低警告值高警告值酸性磷酸酶（U/L）0.110白蛋白（g/dl）1.56堿性磷酸酶（U/L）5300淀粉酶（U/L）201000膽紅素（mg/dL）0.210.0鈣（mg/dL）6.513.0肌酸激酶（U/L）51500肌酎（mg/dL）0.37.5磷（mg/dL）1.08.0鉀（mmol/L）3.06.0鈉（mmol/L）120150尿素氮（mg/dL）350尿酸（mg/dL）1.012.0（二）多個患者結果基于大量患者試驗結果的分布的統(tǒng)計量對于檢出系統(tǒng)誤差（變換或趨向）是有用的，但對于隨機誤差（增加的變異性或離散）的檢出沒有價值。它們是對基本質(zhì)量控制方法（使用穩(wěn)定質(zhì)控品）的有益的補充，但不能代替它們。患者數(shù)據(jù)包括許多變異的來源，除了分析方法引起的分析變異外還包括人口統(tǒng)計學的.生理的.病理的和分析前的變異。因為這樣，單個試驗結果具有太大的可變性，以至于必須使用多種質(zhì)控方法；然而，多個試驗結果或多組患者的平均值是更穩(wěn)定的，對于質(zhì)控目的是有用的?？傊诨颊邤?shù)據(jù)的質(zhì)控機制在監(jiān)測實驗室分析質(zhì)量上能提供額外有用的信息。這些方法常常是耗時間，一般來說作為質(zhì)量控制工具沒有足夠的敏感度。另一方面，這些技術檢出的許多質(zhì)控問題對于常規(guī)質(zhì)控方法來說并不明顯。質(zhì)量保證計劃應適當?shù)厥褂谩盎颊邤?shù)據(jù)質(zhì)控方法”，但是它必須認識到這些方法還沒有得到很好的發(fā)展，沒有廣泛地使用，在它們的優(yōu)勢和缺陷上也沒有很好的理解。定性測定室內(nèi)質(zhì)量控制定性測定的室內(nèi)質(zhì)控方法應根據(jù)具體的臨床檢驗項目來確定，目前尚無通用的質(zhì)控方法。最常用的方法是在檢測臨床標本的同時，加上陽性和陰性室內(nèi)質(zhì)控品，只有在陽性或陰性質(zhì)控品得到預期的結果時，才能發(fā)出患者檢測的報告。陽性和陰性結果的判斷，依賴于所采用的檢測方法，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）中的顏色的改變，凝集試驗的是否出現(xiàn)凝集.某些試驗的是否產(chǎn)氣以及細胞和細菌集落形態(tài)的描述等。在定性測定的室內(nèi)質(zhì)量控制中，應考慮檢測能力和特異性兩方面的質(zhì)控。有些臨床定性測定沒有明確的測定下限，此時，對其檢測能力的監(jiān)測可通過采用最大檢測能力的判斷標準來進行。例如，白細胞分類計數(shù)的檢測能力指的是檢出少數(shù)臨床上重要的白細胞的能力，如外周血涂片上查到未成熟細胞。又如選擇新批號瓊脂糖培養(yǎng)基時，要檢查培養(yǎng)基分離微生物能力。接種細菌后，如果菌落計數(shù)沒有接近期望的菌落數(shù)，則表明培養(yǎng)基的檢測能力發(fā)生了改變。有些檢測方法不能監(jiān)測