兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）

目錄

定義

病原學(xué)

臨床特征

實驗室檢查

嚴(yán)重度評估

治療

社區(qū)獲得性肺炎定義

社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。是相對于醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomailpneumoniaNP；或稱hospitalacquiredpneumonia，HAP）而言。該定義強調(diào)：（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性羅音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X線的異常改變。

本指南不涉及吸入性、過敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎。（2）CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時間概念；包括部分患兒肺炎發(fā)生在社區(qū)，但發(fā)病在醫(yī)院，也即入院時處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎；（3）原本健康的兒童，這是出于CAP病原學(xué)評估的考慮，一個有免疫抑制的患兒，其CAP病原學(xué)評估應(yīng)參照NP病原學(xué)。

研究CAP病原學(xué)還應(yīng)該注意患兒是否使用過抗生素，如果已使用過抗生素，CAP常見病原菌可能被抑制或殺滅，造成病原學(xué)的假陰性。小兒年齡分期胎兒期：受精卵形成到胎兒出生，共40周新生兒期：胎兒娩出到生后28天嬰兒期：生后第29天到1歲幼兒期：1-3周歲學(xué)齡前期（幼童期）：3-7周歲學(xué)齡期（兒童期）：7-12周歲青春期（女孩）12-18周歲（男孩）14-20周歲記憶：123456嬰兒期1周歲+2

3周歲+47周歲+512周歲+618周歲CAP常見病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，

此外還有真菌和原蟲。

支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌等）又稱非典型肺炎病原，以區(qū)分肺炎鏈球菌等典型肺炎病原。

由于真菌及原蟲感染的特殊性，本指南不作敘述。

病原學(xué)一、病原學(xué)概述

1.病毒病原占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段。常見有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腸道病毒等。單純病毒感染可占小兒CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性隨年齡的增長而下降。

2.細(xì)菌病原

常見細(xì)菌包括：

肺炎鏈球菌（SP,出生20d后個年齡期小兒CAP的首位病原菌）

流感嗜血桿菌（HI,主要是b型，主要見于3個月～5歲小兒）

金黃色葡萄球菌（SA）

卡它莫拉菌（MC）

此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌等。

腸桿菌屬、B族鏈球菌、SA多見于6個月以內(nèi)小嬰兒。要注意結(jié)核分枝桿菌作為小兒CAP病原菌的可能。

3.肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）、沙眼衣原體（CT）和嗜肺軍團(tuán)菌（LP）是小兒CAP的重要病原，其中前兩者多見于學(xué)齡期和青少年感染，近年有報道5歲以下兒童感染并不少見。

沙眼衣原體是6個月以內(nèi)尤其3個月以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一。

嗜肺軍團(tuán)菌是引起重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。

4.混合感染

兒童CAP混合感染率為8％～40％，年齡越小，混合感染的幾率越高。二、影響CAP病原檢測結(jié)果的因素

1.年齡與季節(jié)年齡是小兒CAP病原診斷最好的提示；

2.檢測技術(shù)的敏感性和特異性，判定標(biāo)準(zhǔn)的非同一性；

3.地域、年代和社會經(jīng)濟(jì)；

4.研究期間同時存在某種病原的流行等。

三、20％～60％CAP病例無法作出病原學(xué)診斷

檢測技術(shù)的改進(jìn)有可能改變這種狀態(tài)，兩項大樣本多病原聯(lián)合檢測資料中，明確病原者分別達(dá)43％和85％。

就我國目前小兒CAP管理現(xiàn)狀，我們?nèi)蕴岢嗖≡瓕W(xué)聯(lián)合檢測，明確病原是合理使用抗生素的基礎(chǔ)。年齡常見病原少見病原出生～20d細(xì)菌細(xì)菌大腸埃希菌厭氧菌

B族鏈球菌D族鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌病毒單純皰疹病毒巨細(xì)胞病毒

3周～3月細(xì)菌細(xì)菌肺炎鏈球菌百日咳桿菌大腸埃希菌非發(fā)酵革蘭陰性菌沙眼衣原體b型和不定型流感嗜血桿菌病毒呼吸道合胞病毒卡它莫拉菌

副流感病毒1，2，3金黃色葡萄球菌流感病毒病毒腺病毒巨細(xì)胞病毒人類偏肺病毒

年齡常見病原少見病原4月～5歲細(xì)菌細(xì)菌肺炎鏈球菌卡它莫拉菌

b型流感嗜血桿菌結(jié)核分枝桿菌肺炎支原體奈瑟腦膜炎球菌肺炎衣原體金黃色葡萄球菌病毒病毒呼吸道合胞病毒水痘帶狀皰疹病毒鼻病毒人類偏肺病毒副流感桿菌病毒1，2，3冠狀病毒（警惕SARS病毒）

流感病毒（警惕人禽流感病毒）腺病毒

5歲～青少年細(xì)菌細(xì)菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體結(jié)核分枝桿菌金黃色葡萄球菌病毒

鼻病毒流感病毒副流感病毒

臨床特征

CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。一、臨床征象對病原學(xué)的提示

1.細(xì)菌性下呼吸道感染特征

（1）腋溫≥38.5℃；

（2）呼吸增快；

（3）存在吸氣性胸壁凹陷；

（4）可有兩肺干濕性羅音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應(yīng)考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎(chǔ)性疾??；

（5）臨床體征和胸X線片（簡稱胸片）呈肺實變征象，而不是肺不張征象；

（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。

2.病毒性下呼吸道感染特征

（1）多見于嬰幼兒；

（2）喘鳴癥狀常見；

（3）腋溫一般﹤38.5℃；

（4）明顯胸壁吸氣性凹陷；

（5）肺部多有過渡充氣體征；

（6）RR正常或加快；

（7）胸片示肺部過度充氣，25％患兒存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉性肺不張。

3.支原體下呼吸道感染特征

（1）多見于學(xué)齡期兒童；

（2）多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部羅音；

（3）胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大。

二、實驗室檢查

（一）一般檢查

1.CAP患兒可常規(guī)檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)和相對百分?jǐn)?shù)以及C反應(yīng)蛋白（CRP），也可檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）、前降鈣素（PCT）等，但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與病毒病原的敏感性和特異性均較低。

有些病毒，特別是腺病毒、流感病毒能引起侵襲性感染，也可以導(dǎo)致急相反應(yīng)標(biāo)記物升高。

要結(jié)合臨床征象和特點以及其他實驗室檢查結(jié)果去分析判斷，也可以將首次檢測值作為基線參考值與復(fù)查檢測值比較。在確診肺炎的患兒，ESR值升高可作為病情進(jìn)展的參考，如活動性肺結(jié)核、MP肺炎劇期等。

2.脈搏血氧飽和度測定

CAP死亡的危險性隨低氧血癥程度的加重而增加，脈搏血氧飽和度的測定提供了非侵入性檢測動脈氧合的手段，因此國外學(xué)者推薦對每一位住院CAP患兒均必須檢測脈搏血氧飽和度，這在我國目前尚難普及，但在有條件的醫(yī)院尤其對重癥CAP患兒應(yīng)做此項檢測，也可做動脈血氣分析。

3.血清尿素合電解質(zhì)

對重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測血清尿素和電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。

三、嚴(yán)重度評估

國內(nèi)目前將病情分類的標(biāo)準(zhǔn)簡化為有無呼吸系統(tǒng)以外受累作為依據(jù)，有者為重度肺炎、無者為輕度肺炎。

20世紀(jì)90年代WHO重度肺炎標(biāo)準(zhǔn)是確診肺炎患兒出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷，如果同時再出現(xiàn)中心性紫紺就要考慮極重度肺炎。英國胸科學(xué)會觀點，結(jié)合我國實際情況擬定CAP嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn)。年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫＜38.5℃

呼吸增快，但＜70次/min正常進(jìn)食腋溫≥38.5℃RR≥70次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響）胸壁吸氣性凹陷，鼻煽、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟拒食年長兒腋溫＜38.5℃呼吸增快，但＜50次/min無脫水征象腋溫≥38.5℃RR≥50次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響）鼻煽、紫紺、呼吸呻吟有脫水征象不同年齡期小兒CAP病情嚴(yán)重度評估

四、住院指征

收住院的關(guān)鍵是低氧血癥。具備以下1項者：

1.呼吸空氣條件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫紺；

2.呼吸空氣條件下，RR≥70次/min（嬰兒），≥50次/min（年長兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；

3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻煽；

4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；

5.持續(xù)高熱3～5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；

6.胸片等影像學(xué)資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；

7.拒食或并有脫水征；

8.家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個月齡以下CAP患兒。

五、收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征：

具備下列1項者：

1.吸入氧濃度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；

2.休克（或）意識障礙；

3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；

4.反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。

治療

一、一般治療中若干問題

1.選擇何級醫(yī)院診治?

（1）輕度CAP可以在門診/家中治療，但同時應(yīng)向家長宣教CAP護(hù)理、病情觀察，治療48h無效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、青紫等，必須及時轉(zhuǎn)診治療。

（2）重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)/縣級及以上醫(yī)院。

2.氧療CAP患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可無青紫。

（1）吸氧指征海平面、呼吸空氣條件下SaO2≤0.92，Pa2≤60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。如以中心性青紫作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和RR≥70次/min等征象，并應(yīng)注意有無嚴(yán)重貧血有無變性血紅蛋白血癥以及外周循環(huán)等情況；

（2）給氧方法可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法，注意氣道分泌物的堵塞會影響吸氧效果。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無創(chuàng)正壓通氣給氧。

（3）對氧療患兒應(yīng)至少4h監(jiān)測1次體溫、脈率、呼吸頻率和SaO2。

3.液體療法

（1）輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補液，飲水和攝食可以保證液體入量；

（2）對不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量80％。

（3）液體種類；5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4～5：1，補液速度應(yīng)該是24h勻速，控制在5ml/（kg.h）以下;

（1ml約15滴，即1.25滴/kg.min）

（4）患兒同時有中度以上脫水者，補液總量可先按脫水分度推薦量的1/2～2/3給予，含鈉溶液同樣應(yīng)酌減。

4.糖皮質(zhì)激素治療

（1）CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。

（2）下列情況下可以短療程（3～5d）使用糖皮質(zhì)激素:喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒敗血癥者（注：需在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素），有急性肺損傷或全身炎癥反應(yīng)綜合癥者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)者。

（3）糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼松1～2mg/（kg.d）或琥珀酸氫化可的松5～10mg/（kg.d）或地塞米松0.2～0.4mg/（kg.d）。二、抗病原微生物治療

包括使用指征、選擇藥物和劑量、使用途徑和方法、療程和藥物聯(lián)合治療、藥物對機(jī)體不良作用以及用藥依從性等，

1.指征

CAP抗生素治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征的，但必須注意病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。

2.抗生素選擇中的幾個具體問題

（1）病原治療還是經(jīng)驗治療

正確診斷、盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。但是，無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，初始治療均是經(jīng)驗性的，不能因等待病原學(xué)檢測而延誤治療。

（2）經(jīng)驗選擇抗生素的依據(jù)

CAP的可能病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、原先抗生素使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據(jù)抗生素－機(jī)體－致病菌三者關(guān)系，選擇選取最適宜的、有效而安全的抗生素，要兼顧個體特點。經(jīng)驗選擇抗生素要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌，包括MP、CP等。

（3）選擇β內(nèi)酰胺類還是選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢病原：

3個月以下有沙眼衣原體性肺炎可能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分小兒CAP病原菌。

對4個月～5歲CAP尤其重癥患兒時，必須考慮病原菌是對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥SP，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。

（4）根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，氨基糖甙類抗生素有明顯耳、腎毒性，小兒CAP者應(yīng)盡量避免使用。喹諾酮類抗菌藥對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類抗生素引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下兒童。

﹤6個月CAP小兒，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應(yīng)慎用。阿奇霉素對胃腸道的不良反應(yīng)以及可能引起的嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應(yīng)該嚴(yán)格控制。

（5）所有CAP患兒在選擇抗生素時應(yīng)排除肺結(jié)核的可能性，高度懷疑者可給予抗結(jié)核藥物的診斷性治療。

3.抗生素的選擇明確CAP的病原，才能使抗生素療法針對性強、治療效果好、治療費用低。但是，針對具體每一位CAP患兒，初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗生素。有效和安全是選擇抗生素的首要原則。

（1）輕度CAP可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用。

對1～3個月齡患兒：要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

對4～5歲患兒：除RSV病毒外，主要病原是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，首選口服阿莫西林，劑量加大至80～90mg/（kg.d），也可以選擇阿莫西林/克拉維酸（7：1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇。

對＞5歲～18歲患兒：主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可口服四環(huán)素。

若起病急、伴有膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量80～90mg/（kg.d）。

（2）重度CAP

應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗治療選擇胃腸道外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗生素能夠覆蓋SP、HI、MC、和SA；要考慮MP和CP病原。要考慮病原菌耐藥。

可以首選下列方案之一，胃腸道外給藥：

1、阿莫西林/克拉維酸（2：1）或氨芐西林/舒巴坦（2：1）；

2、頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；

3、懷疑SA肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選；

4、考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。CAP患兒口服抗生素是有效而安全的。

對重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可以考慮胃腸道外抗生素療法。目前國內(nèi)兒科普遍存在過多、過度地選擇靜脈給藥，其中相當(dāng)壓力來自家長。

要注意抗生素血清濃度和感染組織部位濃度。

β內(nèi)酰胺類抗生素是時間依賴性抗生素，除頭孢曲松半衰期達(dá)6～9h、可以每日1用藥外，其余的半衰期均僅1～2h，必須每6～8h用藥1次。

5.抗生素療程

CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5天，要充分考慮機(jī)體的免疫功能，要完整地評估組織修復(fù)能力，而不是單一依賴抗生素治療、無原則地延長其療程。

一般SP肺炎療程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長至21～28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14～21d，銅綠假單胞肺炎約需21～28d，MP肺炎、CP肺炎療程平均14～21d，個別需更長，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d。

6.抗生素療效評估

初始治療48h后應(yīng)做病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗生素療效評估的主要依據(jù)。

7.關(guān)于抗生素序貫治療法