冠心病患者的社區(qū)管理方屏

冠心病患者的社區(qū)管理方屏第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日72歲59歲46歲第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日一、冠心病概述

二、冠心病的三級(jí)預(yù)防及康復(fù)治療

三、冠心病患者社區(qū)管理內(nèi)容

和管理效果評(píng)估第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日一、冠心病概述

（一）冠心病的定義

（二）心絞痛

（三）急性心肌梗死第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）冠心病的定義冠心病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）心絞痛1.心絞痛的臨床分型：穩(wěn)定型心絞痛：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛：變異型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等的統(tǒng)稱。第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.心絞痛的診斷癥狀：發(fā)作性胸痛體征：危險(xiǎn)因素：心電圖：其他檢查：除外其他原因所致的心絞痛第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.心絞痛的診斷靜息時(shí)：約半數(shù)正常，可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)心律失常。發(fā)作時(shí)：絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位（壓低），緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?。第八?yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日3.心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死其他疾病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等。第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日4.1心絞痛的社區(qū)處理治療原則：穩(wěn)定型心絞痛：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧治療動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定型心絞痛：緊急處理的同時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日4.2心絞痛的社區(qū)處理穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)的治療：休息：藥物：硝酸酯制劑（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）

鎮(zhèn)靜劑

中成藥（速效救心丸、麝香保心丸）第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日4.3心絞痛的社區(qū)處理穩(wěn)定型心絞痛緩解期的治療：避免誘發(fā)因素、調(diào)節(jié)飲食、禁煙酒、減輕精神負(fù)擔(dān)藥物治療：β受體阻滯劑、硝酸酯制劑、鈣通道阻滯劑、

曲美他嗪、中成藥等適度運(yùn)動(dòng)鍛煉轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院做介入或者外科治療第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日4.4心絞痛的社區(qū)處理不穩(wěn)定型心絞痛：處理同時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診；一般處理：休息、心電監(jiān)測(cè)、吸氧、鎮(zhèn)靜，他汀類藥物緩解疼痛：硝酸酯類制劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日5.心絞痛的轉(zhuǎn)診原則首次發(fā)生心絞痛；無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變；不穩(wěn)定心絞痛；需要調(diào)整治療方案者；需要作進(jìn)一步檢查者；病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪；病人要求轉(zhuǎn)診。第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析陳××，男，66歲。活動(dòng)后心前區(qū)悶痛2年，每次持續(xù)幾十秒至1分鐘，休息后緩解。近2個(gè)月發(fā)作較前頻繁，每次持續(xù)達(dá)10分鐘，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3-5分鐘方可緩解。既往：原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳。吸煙(20支／天，30年)，少量飲酒。病史分析？進(jìn)一步檢查側(cè)重點(diǎn)？第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析【體格檢查】T36．6℃，P70次／分，Rl8次／分，Bpl68／96mmHg神清，眼瞼無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺。胸廓無(wú)叩壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無(wú)干濕性啰音。心界不擴(kuò)大，心率70次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未捫及腫大。頸、脊柱、四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常

第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析【輔助檢查】心電圖：竇性心律，V5、V6ST段近似水平下移，T波低平。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5．2×109／L；總膽固醇5.95mmol／L，甘油三酯2.17mmol／L，肌酸激酶同工酶(CK—MB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)0．01ng／L。第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析【輔助檢查】(3)胸部X線：見(jiàn)主動(dòng)脈弓迂曲，余未見(jiàn)異常。(4)超聲心動(dòng)圖：示左室、左房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動(dòng)

幅度降低，與左室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；(5)運(yùn)動(dòng)平板：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)中，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.4mV。輔助檢查分析？診斷？治療？第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病2級(jí)第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析治療方案：(1)發(fā)作時(shí)治療：①一般治療：

②藥物治療：硝酸酯類制劑；(2)緩解期治療：①改善生活方式：②藥物治療：ACEI、硝酸酯制劑、β受體阻滯劑；

他汀類、抗血小板第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）急性心肌梗死1.定義：是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌梗死的診斷依據(jù)先兆：癥狀：體征：特征心電圖改變：實(shí)驗(yàn)室檢查：其他檢查：第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.急性心肌梗死的心電圖特征ST段抬高性：ST段抬高呈弓背向上型（面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)）；寬而深的Q波（面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)）；T波倒置（面向損傷去周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)）；在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變。第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.急性心肌梗死的心電圖特征第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.急性心肌梗死的心電圖特征第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.急性心肌梗死的心電圖特征非ST段抬高性：無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≧0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有A1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置；無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.急性心肌梗死的心電圖特征動(dòng)態(tài)性改變：超急性期；急性期；亞急性期；慢性期。第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.急性心肌梗死的心電圖定位+表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型圖形；±表示該導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)壞死型圖形；*表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高、S-T段壓低及T波增高。第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日3.不典型心肌梗死的臨床表現(xiàn)無(wú)疼痛：一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；疼痛部位不典型：上腹部、下頜、頸部、背部上方、左上肢。容易誤診，需警惕！??！第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日4.心絞痛和心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日5.急性心肌梗死的鑒別診斷主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性心包炎第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.急性心肌梗死的處理原則及院前急救處理原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍保護(hù)和維持心臟功能及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.急性心肌梗死的處理原則及院前急救院前急救：觀察生命體征：血壓、心率、呼吸，監(jiān)測(cè)心電圖一般處理：嚼服阿司匹林300mg、建立靜脈通道、吸氧解除疼痛：杜冷丁、嗎啡、可待因、罌粟堿、硝酸酯制劑消除心律失常控制休克：補(bǔ)充血容量、升壓、擴(kuò)血管等及時(shí)轉(zhuǎn)診！第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日6.急性心肌梗死的轉(zhuǎn)診指征及轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診指征：所有可疑心肌梗死均要及時(shí)轉(zhuǎn)診；無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變有新近發(fā)生的心力衰竭轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)診同時(shí)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處理第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日7.急性心肌梗死恢復(fù)期、維持期的康復(fù)醫(yī)療評(píng)價(jià)心功能；康復(fù)運(yùn)動(dòng)；心理和營(yíng)養(yǎng)咨詢；健康教育和危險(xiǎn)因素控制。第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日7.急性心肌梗死恢復(fù)期、維持期的康復(fù)醫(yī)療康復(fù)運(yùn)動(dòng)第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日8.冠心病介入治療和外科治療的方法和適應(yīng)癥方法：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)；冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)；主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；適應(yīng)癥：第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日9.病例分析

男性，55歲，于2小時(shí)前搬重物時(shí)突感胸骨后壓榨性疼痛，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常，送至我院（社區(qū)）。

既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，吸煙20余年，每天1包。第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺呼吸音清無(wú)啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：ST段V1-5升高，QRSV1-V5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷？進(jìn)一步檢查？治療？第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析

診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

急性前壁心肌梗死室性期前收縮

第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析進(jìn)一步檢查：

1.監(jiān)測(cè)心電圖，觀察其動(dòng)態(tài)變化

；

2.血脂、血糖、腎功；3.心肌酶譜

、心肌壞死標(biāo)記物；

4.凝血功能檢查

；

5.冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。（社區(qū)）（上級(jí)醫(yī)院）}第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例分析治療原則：社區(qū)：緊急處理的同時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診！上級(jí)醫(yī)院:1.一般治療：休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧,低脂半流食，保持大便通暢

；

2.解除疼痛：3.再灌注心?。喝芩ㄖ委?；介入治療；主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；4.消除心律失常：5.控制休克：┈┈第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日二、冠心病三級(jí)預(yù)防第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日一級(jí)預(yù)防針對(duì)一般人群和高危人群，以健康教育為主:建議健康的生活方式（合理膳食、不吸煙、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、控制體重等）;對(duì)可以控制的危險(xiǎn)因素（如高血壓、血脂異常、糖尿病等）采取積極措施，定期監(jiān)測(cè)，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日二級(jí)預(yù)防

對(duì)冠心病患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，采用非藥物和藥物等手段預(yù)防病情發(fā)展、并發(fā)癥的發(fā)生。

具體措施：抗血小板聚集預(yù)防心律失常；控制血壓；控制飲食；戒煙；健康教育；抗心絞痛治療；減輕心臟負(fù)荷等；控制血脂；控制血糖；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日三級(jí)預(yù)防積極治療并發(fā)癥，防止病情進(jìn)一步惡化，延長(zhǎng)患者壽命，降低致殘率和死亡率。第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日三、冠心病患者社區(qū)管理內(nèi)容和管理效果評(píng)估第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日心內(nèi)科醫(yī)生全科醫(yī)生第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）冠心病患者社區(qū)管理內(nèi)容1.管理對(duì)象（轄區(qū)內(nèi)）：慢性穩(wěn)定型心絞痛；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者。第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）冠心病患者社區(qū)管理內(nèi)容2.建立健康檔案：主觀資料：主訴