醫(yī)院三大導(dǎo)管感染預(yù)防與控制

三大導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與控制

主要內(nèi)容一三管相關(guān)感染的概念二三管感染診斷三三管監(jiān)測方法四三管相關(guān)感染的預(yù)防與控制三管感染的概念1.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：

是指患者在氣管插管或氣管切開并行呼吸機(jī)治療48h后拔管48h內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。2.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CA-UTI）:

主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）

是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌?！叭堋备腥驹\斷VAP:

1.使用呼吸機(jī)48小時后發(fā)病。2.胸片：與機(jī)械通氣前比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變。

3.肺部聽診可聞及濕羅音，并有：

白細(xì)胞＞10x109/L;發(fā)熱，體溫＞37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；發(fā)病后從支氣管分泌物分離到新的病原體病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)：氣管導(dǎo)管吸取分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng)：分離細(xì)菌的濃度＞10CFU/ML2.氣管鏡支氣管肺泡灌洗:分離細(xì)菌的濃度＞10CFU/ML3.陽性膿液或血培養(yǎng)結(jié)果.

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI）:

患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血菌，并伴有發(fā)熱（T＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明顯感染源。至少有一次外周外周靜脈血培養(yǎng)陽性。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，包括下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。

尿檢：白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野。病人發(fā)熱＞38℃標(biāo)本采集時機(jī)：在發(fā)生或懷疑感染時及時留送微生物標(biāo)本。留置導(dǎo)尿管超過六天需進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測（尿培養(yǎng)計數(shù)）?；颊甙l(fā)生感染時由醫(yī)生填寫“本科醫(yī)院感染病例登記本”。合格的標(biāo)本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證可以提高病原體培養(yǎng)陽性率和準(zhǔn)確率監(jiān)測方法感染病例發(fā)現(xiàn)的方法：

查看醫(yī)師病程記錄、檢查及檢驗報告單、護(hù)理記錄單、體溫單等。了解患者情況;關(guān)注有留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者。觀察臨床癥狀、實驗室報告等確定相關(guān)部位的感染監(jiān)測方法1、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)2、明確各級人員的職責(zé)與任務(wù)

醫(yī)師

護(hù)士

專職人員3、信息收集4、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計5、反饋與評估監(jiān)測方法1、醫(yī)師：①嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管適應(yīng)癥、置管部位、正確的置管方法。②對置管患者每日進(jìn)行拔管評估。③當(dāng)發(fā)生或懷疑感染時，完善檢驗檢查項目，及時送標(biāo)本做細(xì)菌微生物培養(yǎng)。④根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗菌治療⑤發(fā)生醫(yī)院感染病例時及時上報院感辦。監(jiān)測方法2、護(hù)士：①對置管患者每日進(jìn)行評估。觀察患者生命體征及插管部位變化。不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象時，應(yīng)檢查插管部位②加強導(dǎo)管和置管部位護(hù)理。③當(dāng)發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標(biāo)本并及時送檢。標(biāo)本應(yīng)在采集后1小時內(nèi)送往實驗室（厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢或床邊采樣）。監(jiān)測方法3.信息收集護(hù)士——填寫三管評估表”醫(yī)生——固定專人每周五進(jìn)行“臨床病情等級評分發(fā)現(xiàn)感染患者填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”專職人員——通過查閱病歷、護(hù)理記錄、檢查檢驗報告、查房、病例討論等持續(xù)了解患者感染情況，填寫《ICU患者醫(yī)院感染監(jiān)測表》。★三管預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：1、如無禁忌癥應(yīng)將床頭抬高30-45度;2、對存在VAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔護(hù)理，每天2-3次。3、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。4、診療患者前后應(yīng)當(dāng)徹底、正確的洗手.5、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。6、對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制

7、建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期做聲門下分泌物引流。

8、對于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。

9、呼吸機(jī)螺紋管每周更換一次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換；濕化器中必須使用無菌水，每24小時更換一次，螺紋管冷凝水應(yīng)及時作為污水清除，不可直接傾倒在地面，不可使冷凝水流向患者氣道。

10、正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：⑴消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天一次。⑵耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、濕化罐等首選清洗消毒機(jī)消毒，干燥封閉保存不耐高溫的物品應(yīng)選擇高水平消毒方法呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制

置管前：

1、嚴(yán)格掌握插管適應(yīng)癥，無充分必要，盡量避免導(dǎo)管插入置管。

2、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。

3、選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。4、患癤、腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不得進(jìn)行置管操作。置管時預(yù)防控制措施：

1、皮膚準(zhǔn)備：采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。2、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)：⑴接觸置管部位前后，以及置管、拔管、更換輔料前后均應(yīng)進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒。⑵置管和維護(hù)導(dǎo)管時必須遵守?zé)o菌操作技術(shù)。⑶置管時帶無菌手套。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制3、最大無菌屏障，遵守最大無菌屏障原則，包括戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌衣、患者全身覆蓋無菌巾，以免操作時無菌導(dǎo)絲接觸到非無菌區(qū)域而污染。4、穿刺點的輔料：使用無菌紗布或無菌透明輔料覆蓋穿刺點。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制置管后：1、應(yīng)當(dāng)定期更換穿刺點覆蓋的輔料，不同輔料，更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明輔料為1-2次/周，如果紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)立即更換2、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，在注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用消毒劑進(jìn)行消毒，待消毒劑干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制3、嚴(yán)格保證輸注的液體安全、無菌。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，當(dāng)無必要時，應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。在不能保證無菌技術(shù)的情況下（如緊急置管）應(yīng)在48小時內(nèi)盡早拔除血管內(nèi)置管。5、導(dǎo)管更換：不應(yīng)常規(guī)更換導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制6、給藥裝置更換：⑴對于不輸注血、血液制品、脂肪乳的患者，可不必在96小時內(nèi)更換給藥裝置，但至少應(yīng)該每7日更換一次。⑵在輸血、輸入血制品、脂肪乳的患者，應(yīng)在輸注開始后24小時內(nèi)更換輸液管路。7、告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管淋濕或浸入水中。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制8、一旦懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎，或者導(dǎo)管出現(xiàn)故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)對導(dǎo)管尖端進(jìn)行微生物的監(jiān)測。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制置管前:1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2、仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，立即更換導(dǎo)尿包。3、根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。4、對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。5、告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制置管時：1、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。2、嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

3、正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障4、按導(dǎo)尿操作要求充分消毒尿道口，防止污染。5、使用單劑量包裝的無菌潤滑劑。6、導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。7、置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制置管后的預(yù)防控制措施：1、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。2、保證尿液引流裝置密閉、通暢、完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。3、應(yīng)當(dāng)使用個人專用容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵守?zé)o菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制4、患者在沐浴或擦拭身體時注意對導(dǎo)尿管的保護(hù)，不能把導(dǎo)管浸入水中。

5、留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物檢查時，應(yīng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時，可以從集尿袋中采集。

6、不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注預(yù)防尿路感染。7、應(yīng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。在患者留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制8、對于長期留置導(dǎo)尿管