冠心病疾病知識

1冠心病基礎(chǔ)知識2學(xué)習(xí)要點了解動脈粥樣硬化的發(fā)展過程掌握冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)了解冠心病的分類和治療原則3動脈粥樣硬化形成VIDEO4動脈粥樣硬化斑塊的形成進(jìn)程泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋期細(xì)胞外脂質(zhì)池脂核動脈粥樣硬化斑塊在纖維中的植入復(fù)雜的動脈粥樣硬化斑(斑塊破裂,血栓形成，出血)細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的蓄積脂核的生成周圍脂核纖維化的發(fā)展斑塊生長動脈粥樣硬化斑塊破裂無癥狀最終臨床事件穩(wěn)定斑塊造成管腔嚴(yán)重狹窄病變不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成

穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊動脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定&不穩(wěn)定區(qū)分分類脂質(zhì)核心纖維帽炎癥斑塊偏心破裂穩(wěn)定性斑塊小厚少不偏心不易破裂不穩(wěn)定性斑塊大薄多偏心易于破裂穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊動脈粥樣硬化是全身性、系統(tǒng)性疾病缺血性卒中/TIA冠心病周圍血管病變8學(xué)習(xí)要點了解動脈粥樣硬化的發(fā)展過程掌握冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)了解冠心病的分類和治療原則9冠狀動脈的生理解剖

冠狀動脈正常解剖

左冠狀動脈（leftcoronaryartery，LCA）：左冠狀動脈開口于主動脈竇的中上部，位于主動脈根部的左后方。發(fā)出后為左主干（LM）。左主干（LM），行走于主肺動脈和左心耳間的左房室溝內(nèi)，右室流出道的后面。LM直徑4~7mm，可延伸0~10mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。左前降支（LAD）：由LM向前下沿前室間溝行走于左右心室間，遠(yuǎn)抵心尖部，在78%的心臟中折向心臟膈面的后室間溝與后降支吻合。主要向左室游離壁、室間隔前上2/3及心尖部供血。沿途發(fā)出對角支和前室間隔支對角支（diagonal）：從LAD發(fā)出1~3支至左室游離壁，向左室前側(cè)壁、前壁供血。部分心臟的第1對角支由左主干上LAD和LCX之間發(fā)出，稱中間支（intermediatramus，IR）。前間隔支（septal）：從LAD向室間隔垂直發(fā)出5~10支，向室間隔前上2/3和心尖部供血。

左冠狀動脈分支I

左回旋支（LCX）呈近乎直角從LAD發(fā)出，沿左房室溝向左后行走至后室間溝。向左室側(cè)壁、后壁供血。約8％的呈左優(yōu)勢型，此時，LCX延伸至后降支（posteriordescending）中止在心尖部與前降支終末端吻合。鈍緣支（OM）：從LCX發(fā)出1~3支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁供血。左房旋支（LACX）：從LCX近側(cè)端發(fā)出1~2支至左房，向左房側(cè)面、后面供血

左冠狀動脈分支II

右冠狀動脈（RCA）：

開口于右主動脈竇的外側(cè)中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動脈根部的右前方。發(fā)出后，行走于右房室溝內(nèi)，繞向心臟右后方再向左后行走至后十字交叉處，分成后降支和左室后側(cè)支。直徑約3~5mm。其開口和起始部的走行有較大的生理變異。圓錐支（conusbranch，CB）：右冠狀動脈的第1分支，向左前上方經(jīng)右室流出道走行，向右室左前上方和肺動脈圓錐供血。約50%的心臟CB單獨開口于RCA開口上方。竇房結(jié)支（sinusnode，SN）：向右后上方走行，供應(yīng)竇房結(jié)和右心房。右室支（rightventricular，RV）：向左前方行走，通常為1支，供應(yīng)右室前壁銳緣支（acutemarginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供應(yīng)右室側(cè)壁。

右冠狀動脈分支I

后降支（posteriordescendingartery，PDA）：從RCA由后十字交叉處分出，沿后室間溝下行至心尖與LAD吻合。沿途發(fā)出數(shù)支后室間隔支與前間隔支吻合。供應(yīng)左、右室后壁、右室下壁、后室間隔。左室后側(cè)支（posterolateral，PL）：為RCA越過后十字交叉后的延續(xù)，沿途發(fā)出數(shù)支分支，末端與LCX吻合。供應(yīng)左室膈面。房室結(jié)支（AVN）：在房室交叉處附近由優(yōu)勢動脈發(fā)出，供應(yīng)房室結(jié)和房室束。

右冠狀動脈分支II

冠狀動脈樹15冠狀動脈的解剖左冠狀動脈左主干前降支

回旋支對角支前間隔支鈍緣支左房支右冠狀動脈圓錐支竇房結(jié)動脈右室支銳緣支后降支左室后側(cè)支后間隔支房室結(jié)動脈冠狀動脈正常解剖

CTA：CT血管造影冠狀動脈的類型（Schlesinger分類）右優(yōu)勢型：右冠狀動脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點和后室間溝。左優(yōu)勢型：左冠狀動脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。我國：右優(yōu)勢型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢型約占6%。正常冠狀動脈CTA圖像CTA:CT血管成像右冠優(yōu)勢型左冠優(yōu)勢型冠狀動脈分段標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)AHA制定的冠狀動脈造影的血管分段標(biāo)準(zhǔn)（15段）AustenWG,EdwardsJE,FryeRL,etal.Areportingsystemonpatientsevaluatedforcoronaryarterydisease.Circulation1975,51(suppl):5-40.12CT-RCA3414CT-RCA15678910111213CT-LCA91011121314CT-LCA冠狀動脈分段（國內(nèi)）右冠狀動脈分段：-近段（Ⅰ）：起始于右冠狀動脈開口部到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或有冠狀動脈的第一個彎曲部。-中段（Ⅱ）：始于第一個較大的右室支動脈發(fā)出處，到銳角緣支動脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，有心室的銳角緣上）。-遠(yuǎn)段（Ⅲ）：起于銳角緣支動脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動脈）。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動脈也起源在附近。左前降支動脈分段：-近段（Ⅵ）：左主干末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發(fā)出處。-中段（Ⅶ）：第一間隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出。-遠(yuǎn)段（Ⅷ）：左前降支動脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動脈。冠狀動脈分段（國內(nèi)）左回旋支動脈分段：-近段（Ⅺ）：從開口部到第一鈍角緣支動脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動脈發(fā)出應(yīng)排除在外。-遠(yuǎn)段（XIII）：從第一鈍角緣支動脈發(fā)出處起，到回旋支動脈終未。當(dāng)右冠狀動脈優(yōu)勢時，這一段非常細(xì)??；而當(dāng)左冠狀動脈優(yōu)勢時或平衡型時，它可以延伸跨過心后十字形成左房室動脈。冠狀動脈分段（國內(nèi)）30學(xué)習(xí)要點了解動脈粥樣硬化的發(fā)展過程掌握冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)了解冠心病的分類和治療原則31冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,簡稱冠狀動脈性心臟病或冠心病（coronaryheartdisease,CHD）,有時又被稱為冠狀動脈?。╟oronaryarterydisease,CAD）或缺血性心臟病（ischemicheartdisease）。指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。為動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。32冠狀動脈粥樣硬化的分級主要依其造成的狹窄程度而定造成狹窄的主要病變不是脂紋，常常是纖維斑塊、粥樣斑塊、斑塊內(nèi)出血及斑塊繼發(fā)的血栓形成狹窄程度在25%以下為Ⅰ級，25-50%之間為Ⅱ級，50-75%之間為Ⅲ級，75%以上為Ⅳ級33冠心病病理生理學(xué)冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響到心肌血供

-當(dāng)血管輕度狹窄時（<50%）,心肌的血供未受影響，病人無癥狀，客觀檢查也無心肌缺血的表現(xiàn)

-當(dāng)血管重度狹窄時（>50%-75%）時，對心肌的供血能力大減，心肌發(fā)生缺血34冠心病臨床類型穩(wěn)定性心絞痛:在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的缺血、缺氧臨床綜合癥非ST段抬高急性冠脈綜合癥(NSTE-ACS):不伴有心電圖ST段抬高的急性缺血胸痛不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）:在冠狀動脈疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使供血區(qū)域的心肌嚴(yán)重而持久地缺血，導(dǎo)致心肌死亡無癥狀性心肌梗死:存在冠狀動脈病變或冠狀動脈痙攣的患者具有心肌缺血的客觀證據(jù)，而臨床無心絞痛或心絞痛等同癥狀心臟性猝死:由心臟原因引起的急性癥狀，開始1H內(nèi)以心臟驟停、意識喪失為前驅(qū)的自然死亡中華人民衛(wèi)生部2011年11月1日實施標(biāo)準(zhǔn)35急性冠脈綜合癥(ACS)定義

-系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜ACS包括：

-不穩(wěn)定性心絞痛(UA)

-ST段抬高心肌梗死(STEMI)

-非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)-

心