動態(tài)心電圖臨床應用及注意事項

動態(tài)心電圖臨床應用及注意事項第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日一、概述動態(tài)心電圖——DynamicElectrocardiogram.DCGHolterLong-termECGRecording第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日動態(tài)心電圖——1.全面了解一天中心電生物周期變化；2.心律失常的定性及定量；3.檢測心肌缺血，篩選高?；颊咝募」Ｋ篮罂赡馨l(fā)生的心臟事件；4.評定藥物療效；5.隨訪起搏器功能。第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日二、熟悉、了解設備的工作原理（1）心律失常的分析：A.根據(jù)QRS波群的形態(tài)和寬度進行QRS波群的分析，從而檢測出基本心律和室性心律；B.根據(jù)R-R周期的提前百分比來確認室上性心律失常；C.根據(jù)R-R周期的延遲的量來確認緩慢心律失常。第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日分析方法前瞻性分析——在心率疊加掃描的過程中，計算機智能化的學習識別；回顧性分析——計算機首先進行智能化的分析，以同類型的模版分類，然后由人工進行校對性的分析；以上二者共存。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日（2）ST段的分析根據(jù)基礎心律的基線、J點及J點后60～80ms的ST段進行分析，計算機可提供ST段偏移的幅度、持續(xù)的時間、發(fā)作的頻度等數(shù)據(jù)。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日（3）起搏器功能的評估大多數(shù)的DCG系統(tǒng)對起搏器的分析軟件設計的都不理想，對起搏脈沖的辨認也不盡人意，尤其對起搏器合并的心律失常幾乎都無法辨認。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日三、動態(tài)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)胸前雙極導聯(lián)：目前較廣泛使用的是三個通道，均為模擬導聯(lián)，即MV5、MV1及MaVF。胸前12導聯(lián)：閃光卡應世，容量大，目前部分設備中已存在。改良胸前12導聯(lián)：用改良的Frank導聯(lián)推算出12導，臨床應用有明顯的局限性。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日四、動態(tài)心電圖的應用價值（一）觀測人體生物周期內(nèi)的心電變化正常竇性心律：60～100bpm西方人提出的標準：50～90bpm竇性心律變化范圍：在劇烈活動中心率可達180bpm左右，甚至達200bpm；在安睡時可降至40～50bpm左右，甚至達35bpm。夜間由于迷走神經(jīng)張力過高，可出現(xiàn)P-P長間歇，青年人多見，但長間歇應小于2秒。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日（二）捕捉心律失常1.竇房結功能低下應具備以下幾點：1.24h總心率＜80000次；2.最快竇性心率＜90次/分；3.最慢竇性心率＜40次/分；4.平均竇性心率＜40～50次/分；5.出現(xiàn)頻發(fā)的竇性暫停、竇房阻滯；6.如伴有房室傳導阻滯或逸搏周期＞2s者提示雙結病變；7.慢-快綜合征。第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.室上性心律失常正常人群中發(fā)生率較高，多數(shù)為偶發(fā)，并隨年齡增加而增加，60歲以下者不應有陣發(fā)性房性心動過速。正常人室上性早搏≤100次/24h或≤5次/h。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日軟件在室上性心律失常檢測中存在的不足無法分辨P波，僅從R-R節(jié)律的提前量作統(tǒng)計，房早伴P'-R間期延長及房早未下傳無法檢出；大多數(shù)軟件提前百分比全程是一致的，不能隨心率的變化而改變；陣發(fā)性房顫都統(tǒng)計在房早或房速中；伴有室內(nèi)差異性傳導的心搏幾乎都統(tǒng)計在室性心律失常中。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.室性心律失常在健康人群中發(fā)現(xiàn)室性心律失常的檢出率約在50%左右。發(fā)作頻度隨年齡而增加；一般以單源室早為多，不應有多源室早、連發(fā)或室速。正常人室性早搏≤100次/24h，或≤5次/h。超過正常次數(shù)只能說明心臟電活動異常，是否屬于病理性應綜合臨床資料分析。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日器質(zhì)性心臟病發(fā)生率高，其中復雜形式的百分率亦高。復雜形式的室早為：多源、成對、短陣室速。第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日不論有無心臟病，室早的自然變化為上午10時至12時密度最高，下午逐漸降低，凌晨2～6時降至最低水平。如密度高達≥300次/小時的室早，變異性不顯著。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日室性心律失常漏檢的常見原因室性心律的QRS主波方向與分析主通道的正常QRS主波方向一致；室性心律的QRS與分析主通道的QRS形態(tài)相似；室性心律的QRS波振幅較小；解決方法：選擇室性心律與正常QRS的形態(tài)差別顯著的導聯(lián)作為分析主通道。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日誤檢室性心律失常的原因室上性心律失常伴室內(nèi)差傳；間歇性束支傳導阻滯；間歇性預激綜合征；各種的偽差。解決方法：提高閱讀心電圖的能力。第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日（三）幫助臨床有關癥狀學及發(fā)病機理的解釋解釋癥狀及相關的心電關系非DCG莫屬。尤其是嚴重的、致命的臨床癥狀，其相關的心電圖對診斷和治療都有十分重要的價值。例如：暈厥、心源性猝死：快速心律失常：在心源性猝死中占89%；緩慢心律失常：在心源性猝死中占11%。

第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日緩慢心律失?！猂-R長周期竇性心動過緩；早搏后超代償；阻滯型房早或連續(xù)未下傳的房速；竇房阻滯；竇性暫停；房室傳導阻滯，或伴心室靜止。第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日建議根據(jù)病人心率情況隨時調(diào)整R-R長周期的檢測參數(shù)。常規(guī)設置R-R長周期以1.5秒為妥，以便檢出逸搏心律，從而發(fā)現(xiàn)基礎的緩慢心律失常。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

出現(xiàn)逸搏的心律失常——所有緩慢的竇性心律失常除一度以外的所有房室傳導阻滯早搏后代償異位心動過速、房顫、房撲發(fā)作終止后第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日對房室傳導阻滯的正確認識正常人群在夜間出現(xiàn)房室傳導阻滯的比率約為2～8%，均為短暫的一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯，為迷走神經(jīng)張力過高所致。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷一度房室傳導阻滯存在的困難目前的記錄盒采樣率不足以使分析系統(tǒng)識別P波，只能人工診斷；因檢查者在活動中記錄心電圖，偽差、干擾等影響診斷；間歇性一度，不作全程瀏覽，易漏診；存在房室結雙徑路，酷似一度。第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷房室傳導阻滯時應注意房率和室率的變化二度房室傳導阻滯時，心房率緩慢，可出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖表現(xiàn)二度房室傳導阻滯時，逸搏頻率增快，亦可出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖表現(xiàn)。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日診斷三度房室傳導阻滯的要點觀測應連續(xù)性，注意與阻滯合并干擾的鑒別逸搏周期長，心室率慢診斷的可靠性大依靠長程心電圖檢查第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日DCG診斷缺血型ST改變的實際意義

計算機自動診斷心肌缺血的標準是：ST段水平或下斜型壓低≥1mm，持續(xù)時間＞1分鐘，如原有ST段壓低者，在原有基礎上再壓低≥1mm；發(fā)作間隔超過1分鐘統(tǒng)計為2次。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日無痛性心肌缺血冠心病無痛性心肌缺血的發(fā)生率較有癥狀的心肌缺血為高，統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率在冠心病中高達71～90%。無痛性心肌缺血的發(fā)作晝夜節(jié)律：高峰在上午6～12時；0～6時發(fā)生率最低。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日無痛性心肌缺血與心室率的關系快頻率依賴性：心率增快時發(fā)生，占80%以上——與交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌有關；慢頻率依賴性：夜間心率減慢后發(fā)生——與迷走神經(jīng)張力增高導致冠脈阻力增加、血流緩慢、血小板聚集增加有關。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日該項檢查有假陽性，亦有假陰性，究其原因，可能為：DCG所采用的導聯(lián)體系與常規(guī)心電圖不同；經(jīng)常受到體位、調(diào)頻、調(diào)幅的影響，其ST段改變的真實性也相應受到影響；由于活動及電極安裝等因素，造成記錄中的偽差，亦可影響。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日有關動態(tài)心電圖中ST斷改變的意義影響ST段改變的原因很多，因此無痛性心肌缺血的概念只適用于有明確冠心病的隨訪中；正確掌握ST段假陽性的附加形態(tài)標準——ST段降低突然發(fā)作，ST段降低時PR和ST段同向移位，或R和P波振幅同時增高或降低。突然的改變無意義，多因體位改變引起；動態(tài)改變有意義。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日假陽性者ST段壓低的幅度相對小，且持續(xù)時間長，而臨床有意義的ST段壓低則幅度相對較深，而持續(xù)時間短。有關這方面的現(xiàn)象尚需做進一步的觀測分析。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日（五）起搏器功能的評估起搏器的技術發(fā)展很快，起搏器的功能日趨增多，用DCG監(jiān)測安裝起搏器的患者于不同環(huán)境進行各種活動時的心電活動情況有十分重要的價值。第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日DCG對起搏信號、起搏間期直方圖的分析，幫助我們了解起搏器的感知功能、帶動功能、頻率范圍。并能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)許多一般心電圖記錄不能發(fā)現(xiàn)的心律失常，包括自身心律失常和起搏器引起的及合并的心律失常，為恰當處理病人提供了依據(jù)。第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日觀測起搏器工作的運作情況熟悉了解各類起搏器的工作原理——AAI、VVI、DDD；熟悉了解起搏器的計時周期；掌握起搏器可能伴隨的心律失常及起搏器故障的心電圖表現(xiàn)；了解起搏器的有關設置參數(shù)。第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日感知過度過度感知肌電第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日感知不良第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日（六）抗心律失常藥物的選用在試用抗心律失常藥物前，必須先確定不用藥的基礎狀態(tài)時出現(xiàn)的自發(fā)性心律失常的類型和發(fā)作頻度。第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日用DCG監(jiān)測評定藥物有效的標準是陣發(fā)性室速完全消失；成對室早減少≥90%；單個室早減少≥50%。第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日心律失常惡化的標準為（與基礎心律失常相比）單個室早數(shù)目增加4倍；連續(xù)出現(xiàn)的室早（成對、成串）增加10倍；發(fā)生持續(xù)室速（異位搏動連續(xù)≥100個，或發(fā)作時間＞30秒）。第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日五、對DCG資料分析者的要求操作時不能全部依賴計算機分析；操作時應堅持觀測信息的連續(xù)性；操作者要有過硬的心電圖閱圖能力及鑒別偽差的能力；操作者必須有高度的責任性。第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日第四十一頁，共四十