急性冠脈綜合征的診斷與治療

動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂血栓形成不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）急性冠脈綜合征（ACS)猝死不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的診斷和治療

常見原因是動脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致二者關(guān)系密切，病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同，病人沒有出現(xiàn)心肌壞死生化標(biāo)志物（CK、CK-MB或TnI）升高，為UA，否則為NSTEMIA、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時，并且時間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級3級以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低（CCS分級增加

1級以上或CCS分級3級以上）心絞痛的分級（CCS）：

I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。

II級：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛，平地步行兩個街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā)的心絞痛。

III：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。

IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。癥狀：發(fā)作性胸痛

胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。壓迫，發(fā)悶或緊縮感，常不自覺停止活動。

常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發(fā)。

疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。臨床表現(xiàn)AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時間項目肌紅蛋白心肌肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間(h)1-23-42-463-46-12100%敏感時間(h)4-88-128-128-12峰值時間(h)4-810-2410-242416-2424-48持續(xù)時間（d)1-27-1010-143-42-43-5UAandNSTEMI如何進行臨床危險度分層—————————————————————————危險性心絞痛類別發(fā)作時ST持續(xù)cTnT/

段壓低幅度時間cTnI—————————————————————————低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無靜息時發(fā)作中

A.1個月內(nèi)出現(xiàn)的正常

靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度

B.梗死后心絞痛

升高高

A.48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20min升高

B.梗死后心絞痛—————————————————————————如何進行臨床危險度分層陳舊性心肌梗死患者危險度分層上調(diào)一級，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時視為高度危險組；LVEF＜40%，視為高度危險組；心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓（收縮≤90mmHg），為高度危險組；當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時，按危險度高的指標(biāo)分類；GRACE風(fēng)險評分系統(tǒng)心率，bpm<5050-6970-8990-109110-149150-199≥20003915243846收縮壓，mmHg<8080-99100-119120-139140-159160-199≥2005853433424100年齡<3030-3940-4950-5960-6970-7980-89≥90082541587591100血清肌酐，mg/dl0-0.390.4-0.790.8-1.191.2-1.591.6-1.992.0-3.99≥4.014710132128Killip分級ⅠⅡⅢⅣ0203959危險因素院前心臟驟停ST段下移心肌酶升高392814GRACE風(fēng)險分層風(fēng)險分層GRACE風(fēng)險評分院內(nèi)死亡低?！?08<1%中危109-1401-3%高危>140>3%風(fēng)險分層GRACE風(fēng)險評分出院至6個月的死亡低?！?8<3%中危89-1183-8%高危>118>8%A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg靜注，必要時重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑飲食少量多餐，清淡為主；B、抗血小板治療1、首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，嚼服）并持續(xù)長期用藥（常用量100mg/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血(呈劑量依賴性)。阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（波立維）75mg/d替代。2、立即給予氯吡格雷300mg,以后每天75mg,建議持續(xù)應(yīng)用一年以上；3、中高危NSTEACS患者在抗凝基礎(chǔ)上靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。雙重抗血小板治療不做PCI支架手術(shù)的藥物保守治療ACS患者也需要服用波立維和阿司匹林一年嗎？是的！C、抗凝治療普通肝素：1、作用機理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，該藥防止血栓形成的級聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注80U/kg，之后以18U/(kg.h)速度維持靜脈滴注，以APTT值延長到對照1.5-2倍來調(diào)節(jié)滴速，每4-6小時監(jiān)測1次APTT值，超出2倍時減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；C、抗凝治療低分子肝素：依諾肝素為1mg/Kg，每12小時1次，皮下注射，建議持續(xù)使用5-7天。那曲肝素或達肝素均可應(yīng)用。選擇保守治療且出血風(fēng)險高的患者：磺達肝葵鈉C、抗凝治療低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強；2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測aPTT、停藥無反跳、使用方便依諾肝素?——NSTE/ACS領(lǐng)域

唯一被證實優(yōu)于UFH的LMWH

FRAXIS(那屈肝素)n=3468FRIC(達肝素)n=1482TIMI11B(依諾肝素)n=3910ESSENCE(依諾肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%614

1414低分子肝素占優(yōu)UFH占優(yōu)天數(shù)顯著性

NSP=0.029P=0.023NS克賽是唯一大規(guī)模臨床研究證實在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗中顯著降低三重臨床重點事件（死亡，心梗，再發(fā)心絞痛或急性血運重建）療效優(yōu)于普通肝素的低分子肝素

依諾肝素是唯一被證實優(yōu)于UFH的LMWH，也是唯一被ACC/AHA/ESCUA/NSTEMI治療指南推薦的LMWH美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)2008指南2007ACC/AHA/ESCNSTEACS指南推薦指南強調(diào)依諾肝素經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實的有效性不能推廣到其他的低分子肝素D、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用藥物及用法：硝酸甘油5－10ug/min開始，以后每5－10min增加5－10ug/min；硝酸異山梨酯1.5mg/h開始；靶劑量：硝酸甘油最高劑量200ug/min，硝酸異山梨酯5mg/h。癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），癥狀緩解者，間斷給藥，以免產(chǎn)生耐藥禁忌癥：收縮壓<90mmHg、急性下壁伴右室心肌梗死的患者D、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。如美托洛爾，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100-200mg/d或靜息心率60-70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。D、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機理：擴張動脈而降低后負荷，并通過擴張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示其可以降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。E、ACEI或ARB的應(yīng)用長期應(yīng)用對預(yù)防再發(fā)缺血事件和死亡有益藥物與用法：任何一種ACEI或ARB均可選擇，但推薦培哚普利（雅施達），2mg1/日，逐漸加量至4-8mg/dF、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用（1）作用機理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他汀（舒降之）20-40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀20mg口服，每晚一次（3）LDL-C治療目標(biāo)值：<1.8mmol/L和/或LDL-C下降>50%近期臨床試驗顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后血運重建治療保守治療vsPCI治療（一）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：盡管已經(jīng)采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者TnT/TnI濃度進行性升高新出現(xiàn)的ST段下移復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全保守治療vsPCI治療（二）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn)左室收縮功能不全（LVEF＜40%）血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速6個月內(nèi)曾做過PCI既往做過CABG缺乏上述表現(xiàn)時，沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者早期保守治療或早期有創(chuàng)治療出血風(fēng)險評分—CRUSADE出血評分系統(tǒng)肌酐清除率，ml/min≤1515-3030-6060-9090-120>1203935281770收縮壓，mmHg≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135心率，bpm≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011基線紅細胞壓積<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320性別男性女性08有充血性心力衰竭的征象否是07糖尿病否是06CRUSADE出血風(fēng)險分級出血風(fēng)險最低分最高分出血率很低危1203.1%低危21305.5%中危31408.6%高危415011.9%很高危519119.5%STEMI的診斷與處理

定義：

心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死

ST段抬高心肌梗死（STEMI）的診斷和治療STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩條：1、缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)；2、心電圖的動態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變。注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。心電圖：

特異性變化：

ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌壞死區(qū)

T波倒置：心肌缺血區(qū)

動態(tài)變化

定位

ST段抬高心肌梗死（STEMI）的診斷和治療A、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mv以上，時間<12小時，年齡<75歲或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲再灌注治療（二）（3）溶栓治療的禁忌癥：任何時候發(fā)生出血性中風(fēng)、半年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；已知顱內(nèi)腫瘤；活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；高度懷疑主動脈夾層；近期嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)和頭部損傷注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險。再灌注治療（三）（4）、溶栓療法的具體方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水100ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，APTT延長倍，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量，48小時后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA15mg靜推，隨后50mg靜脈滴注30min，35mg靜脈滴注60min再灌注治療（四）（5）、溶栓療法的優(yōu)點簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法的缺點只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級達到再灌注的平均時間為45min沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測再灌注再次缺血的發(fā)生率高達15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為％再灌注治療（五）