截肢后的平衡(上篇)

截肢后的平衡(上篇)原文菲爾史蒂文斯

翻譯江蘇省南京市江蘇省傷殘人康復(fù)中心陳暉平衡是一個(gè)復(fù)雜的東西，對(duì)肢體健全的人來說，它依賴于人們視覺上的，前庭的及本體感受的輸入。對(duì)于許多假肢病人來說，平衡是一種能力，他們努力去重新學(xué)習(xí)并在不同程度上取得成功以獲得這種能力。由于平衡對(duì)于康復(fù)的重要性，因此是值得細(xì)加探討的。我們將回顧一些已經(jīng)進(jìn)行過的研究，這些研究梳理出了這種平衡動(dòng)作的各個(gè)組成部分。1990年，亞歷山大?葛茨(AlexanderC.H.Geurts)和他在荷蘭的研究團(tuán)隊(duì)開始在截肢人群中探索平衡問題。他們的研究報(bào)告以一個(gè)寬泛的陳述開頭：“雖然截肢主要是外圍障礙，感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)內(nèi)必須重組以對(duì)外圍的約束進(jìn)行反應(yīng)?！睋Q言之，即使是病人失去腿部，還有一些關(guān)于截肢后的殘肢成熟的各種問題，由于截肢者所經(jīng)歷的變化并不限于所涉及的肢體。中樞神經(jīng)系統(tǒng)必須產(chǎn)生其它的適應(yīng)性，使患者的殘肢即使產(chǎn)生很大的改變，也能接收同步信息，并做出相應(yīng)的補(bǔ)償性適應(yīng)運(yùn)動(dòng)。作者將這個(gè)過程描述為:“姿態(tài)控制重組?！睘榱嗽u(píng)估這個(gè)重組的過程，作者必須對(duì)平衡量化。一個(gè)方法是使用測(cè)力板，測(cè)定一個(gè)人的質(zhì)心在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，在規(guī)定平面上的運(yùn)動(dòng)軌跡。記錄到的晃動(dòng)幅度越大，受測(cè)者的平衡能力被認(rèn)為越差。這就是葛茨(Geurts)的團(tuán)隊(duì)用來確定健康對(duì)照組的十個(gè)對(duì)象和十個(gè)單側(cè)截肢的患者的姿態(tài)控制能力的方法，這里的十個(gè)患者都是剛剛裝上截肢后的第一具假肢。研究人員推測(cè)，如果姿態(tài)控制在截肢前是相對(duì)無意識(shí)的，它的術(shù)后重組可能需要更多的關(guān)注，或者如研究人員所述：“注意力的負(fù)荷。”他們研究的第二目標(biāo)是貫穿于整個(gè)康復(fù)過程的注意力負(fù)荷的影響及其動(dòng)力學(xué)。從根本上說，就是如果一個(gè)新的被截肢者不能把自己的注意力用于保持平衡，將發(fā)生什么，以及截肢者獲得對(duì)身體變化和假肢的使用經(jīng)驗(yàn)后，這些注意力需求是否改變？因此，除了對(duì)受測(cè)對(duì)象進(jìn)行靜立狀態(tài)的平衡評(píng)估外，還對(duì)其進(jìn)行修正的斯特魯普測(cè)試(Strooptest),并同時(shí)進(jìn)行平衡測(cè)定。在這種標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試中，受測(cè)者被給出25個(gè)表示色彩名稱的名詞，而這些名詞本身的顏色與其指示的色彩顏色又不一致，這些不一致是隨機(jī)產(chǎn)生的。例如，名詞“藍(lán)色”可能顯示成紅色。受試者被要求盡可能快地說出的名詞的顏色，所有時(shí)間內(nèi)抑制其僅僅閱讀名詞的傾向。這些評(píng)估，在兩個(gè)階段進(jìn)行。第一次是在安裝新假肢并進(jìn)行訓(xùn)練的最初幾天。第二次是在三至八個(gè)月后，治療完成前進(jìn)行。結(jié)果不出預(yù)期。首先，截肢者在靜立和“意識(shí)負(fù)荷”下都比與他們年齡相仿的對(duì)照組有更多的晃動(dòng)。其次，對(duì)靜立狀態(tài)在康復(fù)開始和結(jié)束階段的測(cè)試，雖然沒有“統(tǒng)計(jì)意義”上的差異，但截肢者的平衡，略有改善的趨勢(shì)。第三，雖然有額外的認(rèn)知任務(wù)的加入，但對(duì)身體健全的對(duì)照組平衡控制無甚影響，但截肢者在斯特魯普測(cè)試(Strooptest)這個(gè)“認(rèn)知負(fù)荷”加入后，平衡能力下降了。最后，認(rèn)知負(fù)荷下的平衡能力在康復(fù)結(jié)束期比康復(fù)開始期有顯著改善。因此，截肢者姿態(tài)控制到訓(xùn)練結(jié)束時(shí)似乎變得更加自然而然，較少有意識(shí)需求了。這是患者截肢后“姿勢(shì)控制重組”的初步印象之一。進(jìn)一步嘗試也接踵而來。一個(gè)以色列的團(tuán)隊(duì)再次證實(shí)了截肢者在正式接受了假肢康復(fù)后，重心晃動(dòng)呈下降趨勢(shì)。他們還研究了康復(fù)開始和結(jié)束階段時(shí)，“睜眼”和“閉眼”狀態(tài)下的平衡問題，并且發(fā)現(xiàn)截肢者在獲得假肢的使用經(jīng)驗(yàn)后，越來越少依賴于視覺反饋。他們的結(jié)論稍后被葛茨(Geurts)的荷蘭團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步證實(shí)。葛茨(Geurts)的荷蘭團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了非常相似的研究，并觀察到了相同的視覺依賴下降的趨勢(shì)，這大概就是他們的受試者的截肢后的姿態(tài)重組。第四個(gè)研究，是使用相同的測(cè)力板技術(shù)在瑞典進(jìn)行的，研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性截肢者的晃動(dòng)值高于健康對(duì)照組，低于因血管原因截肢者。最近，英國(guó)的研究人員研究了一些糖尿病性神經(jīng)病變患者的姿態(tài)晃動(dòng)值。將只單獨(dú)有神經(jīng)病變的對(duì)照組與具有潰瘍、局部腳截肢、脛骨截肢等足部并發(fā)癥者相對(duì)照。不出所料，研究人員發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組的歷史數(shù)據(jù)相比，只有神經(jīng)病變者，可以勉強(qiáng)維持平衡。此外，有足部并發(fā)癥的三個(gè)組的壓力中心的偏移值比僅有神經(jīng)病變的對(duì)照組顯著偏高。奇怪的是，足部潰瘍，半腳截肢，脛骨截肢三個(gè)組之間的偏移值沒有很大差別。這種研究對(duì)剛剛截肢者帶著假肢去適應(yīng)生活具有指導(dǎo)意義。然而，所有這些真正告訴我們的是一個(gè)受試者的腳跟內(nèi)側(cè)分開8.4厘米，每個(gè)腳從矢狀中線外展九度的受控實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下，試圖站立30秒時(shí)的結(jié)果。更讓人有興趣的是被截肢者的獨(dú)立穿著和行動(dòng)，從事社會(huì)活動(dòng)和家務(wù)勞動(dòng)的能力。在何種程度上平衡會(huì)影響這些現(xiàn)實(shí)世界的活動(dòng)？這種研究主題，并非來源于現(xiàn)實(shí)世界中對(duì)截肢者的平衡研究，而是源于對(duì)年長(zhǎng)者的平衡研究。在一個(gè)重要的論文里，瑪麗?提內(nèi)蒂(MaryTinetti)博士和她的同事們收集了1000多例老年人的日?；顒?dòng)資料。有對(duì)日?；顒?dòng)的評(píng)估，如美容，化妝和行動(dòng)；有對(duì)社會(huì)活動(dòng)的評(píng)估，如就業(yè)，志愿服務(wù)和參加活動(dòng)；以及對(duì)身體活動(dòng)的評(píng)估，如輕微和繁重家務(wù)勞動(dòng)，庭院勞作和休閑運(yùn)動(dòng)的參與。對(duì)于每一個(gè)主題，研究人員收集了跌倒的信息，害怕跌倒的報(bào)告，以及與跌倒有關(guān)的效應(yīng)。與跌倒有關(guān)的效應(yīng)的信息特別有趣。效應(yīng)，如班杜拉(Bandura)所描述，起源于行為心理學(xué)的一個(gè)人在他或她的各種領(lǐng)域的行為知覺的概念。耶魯大學(xué)的研究人員創(chuàng)建了一個(gè)工具，叫做跌倒效應(yīng)量表，要求他們的病人對(duì)一些動(dòng)作進(jìn)行信心評(píng)分，這些動(dòng)作對(duì)維持平衡具有挑戰(zhàn)性，如簡(jiǎn)單的購(gòu)物、到櫥柜取物等。病人被要求報(bào)告他們?cè)谕瓿蛇@些任務(wù)時(shí)的信心或關(guān)注程度，而不是評(píng)估受試者去完成某個(gè)給定任務(wù)的能力。結(jié)果，數(shù)字是一致的，并非跌倒的經(jīng)歷或者是對(duì)跌倒的恐懼，而是自我效能或自我信心，與老年人的日常生活，參與社會(huì)活動(dòng)，參與體育活動(dòng)有最密切的聯(lián)系。因此，除了先前概述了的所有的因素，視覺，本體感受及前庭反射，實(shí)際的日常行為，也依賴于其個(gè)體知覺。事實(shí)上，這些自我評(píng)估無論準(zhǔn)確與否，似乎對(duì)活動(dòng)和功能都有影響。這種自信心在截肢人群中也起作用嗎？這是來自加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)的威廉米勒博士(WilliamMiller,PhD)和他的同事研究的問題。在最近的一項(xiàng)研究中，作者采用了一個(gè)更新的跌倒效應(yīng)工具，對(duì)安大略地區(qū)的435位單側(cè)截肢者進(jìn)行了調(diào)查。這個(gè)被稱作特定活動(dòng)平衡信心(Activities-SpecificBalanceConfidence-ABC)量表的評(píng)估調(diào)查活動(dòng)，被認(rèn)為是比提內(nèi)蒂(MaryTinetti)的跌倒效應(yīng)量表信息量更大的一個(gè)版本。除了特定活動(dòng)平衡信心量表的分值，研究人員還收集了關(guān)于跌倒的經(jīng)歷以及對(duì)跌倒的恐懼的信息。他們還收集了一定的與平衡有關(guān)的“生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)”(quality-of-lifescores)，評(píng)價(jià)活動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)成績(jī)，以及社交活動(dòng)。然后，他們進(jìn)行必要的統(tǒng)計(jì)來確定哪些跌倒和平衡因素與截肢者增強(qiáng)功能和社會(huì)參與之間相關(guān)。結(jié)果清楚表明了一個(gè)人平衡的信心是一個(gè)普遍和重要的考慮因素。研究人員發(fā)現(xiàn)，52%單邊截肢的研究參與者在過去一年中曾跌倒過，49%報(bào)告有跌倒的恐懼，整整65%有很低的平衡信心分?jǐn)?shù)。此外，跌倒的經(jīng)歷與受試者的生活質(zhì)量在三個(gè)領(lǐng)域中的任何一個(gè)都無關(guān)，與對(duì)跌倒的恐懼只有弱相關(guān)關(guān)系。與此相反，特定活動(dòng)平衡信心(Activities-SpecificBalanceConfidence-ABC)分值像受試者的社會(huì)參與度一樣，與運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)成果有很強(qiáng)的相關(guān)性?？磥?，除了研究人員在實(shí)驗(yàn)室使用測(cè)力板分析的可變因素外，一個(gè)截肢者維持其日常平衡能力的重要方面，似乎是他或她是否有這樣做的信心。更何況，后續(xù)研究進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了平衡的信心對(duì)下肢截肢者是如何的重要。在平均年齡為62歲的眾多的下肢截肢者中，平均特定活動(dòng)平衡信心(Activities-SpecificBalanceConfidence-ABC)分值為64(100分表示完成所有量表規(guī)定的任務(wù)時(shí)具有對(duì)平衡完全的信心)。相比之下，一組年齡相仿的被描述為“沒有健康問題”者的特定活動(dòng)平衡信心平均分值為91。因此，下肢截肢者和他們年齡相仿的同齡人似乎有相當(dāng)大的差距。在過去的三年里因血管疾病截肢的，70歲以上的或者是使用移動(dòng)助具進(jìn)行室