2016丁香園執(zhí)業(yè)助理全程手把手教學(xué)霸筆記

第一章消化系統(tǒng)（80分）兩大機(jī)制：抗反流防御機(jī)制的減弱和反流物對(duì)食管粘膜的作用。注：食管下段括約?、僖贿^性下食管括約肌松弛（TLESR）是LES靜息壓正常的胃食 后 （胃擴(kuò)張及 排空延遲） Bartt食管(重要)：管下端的鱗狀上皮被柱狀上皮取代，屬于癌前病變，需定 期復(fù)查而不是手術(shù)（易發(fā)生。（三 ③二、食管癌（3分 縮窄型（硬化型）：口訣：誰（髓）說（縮）洋（瘍）傘（蕈傘）強(qiáng)（腔內(nèi)）中晚期：進(jìn)行性吞咽①如癌腫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞 人群的普查。食管鏡（內(nèi)鏡）：輕時(shí)重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。食管吞鋇造影：漏斗狀或鳥嘴狀；食管X切首選手術(shù)（1）經(jīng)胸食管癌切除術(shù)。食管下段癌行弓上合。中上段選頸部吻合以胃替 進(jìn)食：先行胃造瘺術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、急性膿胸、吻合口狹窄小彎動(dòng)脈弓由胃左右動(dòng)脈組成胃周圍淋巴依據(jù)主要方向分為4群：胃小彎上部淋巴液到腹腔淋群 胃大彎右側(cè)淋巴液到幽門下淋； 到胰脾淋群—堿性粘液；G細(xì)胞—胃泌素；D（treitz四、急性胃炎（1分 炎．常表現(xiàn)為急性便血。3乙醇等：其親脂性和溶脂性能，破壞粘膜屏障(HCO-)，引起上皮細(xì)胞破壞胃粘膜3 急染常見癥狀：上腹痛、、和食欲不振，用解痙藥物可緩解腹痛。（不會(huì)有黃）Cuin 急染或食物引起的急性胃炎，常同時(shí)合并腸炎，稱急性胃腸炎，伴腹瀉，出現(xiàn)脫水，甚至低血壓 確診：胃鏡。一般應(yīng)在后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行五、慢性胃炎（3分o術(shù)當(dāng)問胃大部切除術(shù)貧血，答鐵吸收。炎炎幽門螺桿菌無）抗內(nèi)因子抗體無抗壁細(xì)胞抗體↑↑（惡性貧血時(shí)更高（四）②萎縮性胃竇炎：粘膜色澤變淡，可呈蒼白或灰白色，可有紅白相間，以白為主。外爛和點(diǎn)。七、消化性潰瘍（8分幽門螺桿菌：潰瘍最主要的因素3 3）o 物。潰瘍淺者累及粘膜肌層，深達(dá)肌層或漿膜層（達(dá)到肌層就是潰瘍） 節(jié)律性上腹痛（主要癥狀）DU：疼痛－進(jìn)食－緩解（饑餓痛）（四）并發(fā)癥（極其重要 部分出現(xiàn)休克。約l0%穿孔時(shí)伴.胃后壁穿孔：腹痛頑固而持續(xù)，稱為性潰瘍③穿孔診斷首選：立位X線檢查；典型體征：肝濁音區(qū)（最有價(jià)值 o幽門梗阻:①，量大，可達(dá)1000-2000毫升。物為隔夜的宿食，不含汁③嚴(yán)重時(shí)可致可致失水和低氯低鉀性堿。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)仍 :潰瘍的最少見并發(fā)癥。少數(shù)GU可發(fā)生，DU則不常發(fā)生（五） 胃黏膜組織染色：此法檢測幽門螺桿菌正，陽性率高、準(zhǔn)確幽門螺桿菌培養(yǎng)：可以確診HP。用于科研非侵入性檢查（1）13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)：可用于門診檢查和復(fù)查，根除治療后復(fù)查的 首選方法陽性表示幽門螺桿菌正在陽性率高結(jié)果確口 服后排出。（2）糞便幽門螺桿菌抗原檢測：陽性表示幽門螺桿菌正在，準(zhǔn)或14C尿素呼吸試驗(yàn)相近（3）抗幽門螺桿菌體測定：陽性表示受試者過幽門螺桿菌，但不表示目前仍有幽門螺桿菌存在（不確定）.惡性潰瘍的要點(diǎn)如下：①潰瘍不規(guī)則，較大；②底凹凸不平，污穢苔；③邊緣結(jié)節(jié)隆起 ④皺襞有融合中斷現(xiàn)象；⑤胃壁增厚，僵硬，蠕動(dòng)減弱（七）幾種特殊潰瘍（補(bǔ)充幽 梗阻發(fā)生率高巨大潰瘍：指直徑大于20mm的潰瘍。常發(fā)生在后壁，易發(fā)展為性潰瘍球后潰瘍：①DU一般發(fā)生在距幽門2～3cm以內(nèi)，少數(shù)可在3cm②常發(fā)生十二指腸近端的后壁（而非十二指腸球部后壁）③其癥狀如球部潰瘍，但較嚴(yán)重而持續(xù)。最大的特點(diǎn)：易（60%）， 需要手術(shù)治療促胃液素瘤：①亦稱Zollinger—Ellison（卓艾）綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁細(xì)胞引起增生，分泌大量胃酸,導(dǎo)致潰瘍。常規(guī)胃手術(shù)后易復(fù)發(fā)。②潰瘍最容易發(fā)生部位：不典型部位，十二指腸降段、橫段、空腸近 容易、穿孔，具有難治性的特點(diǎn)。①②質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：首選，拉唑。作用機(jī)制：抑制H+K+ATP酶（只是抑酸） 抑制HP的藥，長期服用鉍會(huì)蓄積）和素類藥物。胃大部切除術(shù)：傳統(tǒng)方法．胃和十二指腸潰瘍都能用。切除范圍是：胃遠(yuǎn)端的 （GU）：多選擇胃十二指腸吻合術(shù)（畢I式）②十二指腸潰瘍(DU)：首選胃空腸吻合術(shù)（畢II式）。史及幽門梗阻、大、惡變高危等多種并發(fā)癥的選擇胃大切。①術(shù)后胃：正常量<300ml/24h,超出該量，為術(shù)后。主要為吻合口.術(shù) ：吻合線，腐蝕血管所致。 ④術(shù)后梗阻：輸入段梗阻：a．急性完全性：物量少；多不含膽汁；易發(fā)生腸絞，不含食物，后癥狀緩解；先內(nèi)科治療，無效再手術(shù)。吻合口梗阻：機(jī)械－手術(shù)，排空－保守，一般不含膽汁。⑤術(shù)后胃癱：以胃排空為特征。常發(fā)生在術(shù)后2-3天，、（物為綠色， 間長則會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，一般不需要再次手術(shù) 眩暈，面色蒼白，心悸，，乏力出汗，腹瀉等血糖。主要發(fā)生在畢II式術(shù)后。堿性反流性胃炎表現(xiàn)：上腹持續(xù)燒灼痛+膽汁性+體重減輕（三聯(lián)征）。o 八、胃癌（3-4分幽門螺桿菌：是胃癌的主要因素，我國胃癌高發(fā)區(qū)成人HP率在60％以。 有慢性胃炎和消化性潰瘍的致病菌也是HP型III型（潰瘍浸潤型：為邊界模糊不清的浸潤性潰瘍狀癌灶；o的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（Blumer’sshelf）。常用檢查：X纖維胃鏡加組織活檢（用于早期并確診）：胃液細(xì)胞學(xué)檢查（也可以作為確診，不常用胃癌根治術(shù)：是早期胃癌治療的根本方法（無轉(zhuǎn)移時(shí)首選）①胃近端大部切除或全胃切除，胃切斷線距離腫塊至少 第二節(jié)肝臟疾病第一肝門：肝蒂中有門靜脈，肝動(dòng)脈，膽總管（肝膽管）， 所以這三條管道可以用門靜脈的分布來代表，稱為門靜脈系統(tǒng)。二、肝硬化（3分 組織學(xué)：正常肝小葉結(jié)構(gòu)或破壞，被假小葉所取代（缺乏維生素A）②消化道癥狀明顯：可伴有黃疸，腹脹、、、腹瀉③傾向和貧血 ②側(cè)支循環(huán)的建立和開放（最特異最重要的三支是：①食管與胃底靜脈曲張（最主要的臍上的血流向上、臍下的血流向下。（水母頭 門 巴管滲至腹腔（四）肝功能試驗(yàn)：①重癥者（失代償期）膽紅素增高較明顯③肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，AST常高于ALT。膽固醇酯也經(jīng)常低于正常。化患者肝功能）肝臟纖維組織增生的指標(biāo)：Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素濃度明顯增高 上消化道：為最常見的并發(fā)癥。多突然大量嘔血或黑便，易導(dǎo)致失血性休克。誘 性腦病，率很高。病因包括食管胃底靜脈曲張破裂、急 肝性腦?。簽楸静∽顕?yán)重的并發(fā)癥也是最常見的原因：自發(fā)性腹膜炎，多為革蘭氏桿菌，它的表現(xiàn)是腹痛、腹脹、腹水迅速增長或持續(xù)不退，可有程度不等的腹膜炎體征。一個(gè)肝硬化的出現(xiàn)了腹膜刺激征，那就是自發(fā)性腹膜炎。氮質(zhì)血癥腎臟本身無重要的病理改變，故為功能性腎衰竭。小球?yàn)V箍率持續(xù)降低。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:主要是低鉀低氯性堿一般治療：休息，飲食：肝硬化選擇高蛋白。肝性腦病的應(yīng)禁蛋白腹水的治療（1）限制鈉、水 加用。利尿劑量過大或者速度過 上消化道：內(nèi)鏡治療已成為胃底食管靜脈曲張破裂的首要（不能作為急救，可在得到控制后使用）。也可酌情選擇生長抑素、三腔兩囊管止血（最有效，可以急救，但過24h）、急養(yǎng)出來了后再調(diào)整。肝腎綜合征：①迅速控制上消化道、等誘發(fā)因素；②控制輸液量，糾正水電解質(zhì)失衡；③輸入白蛋白或腹水回輸；④血管活性藥物如八肽加依據(jù)包括：肝性腦病（一般情況）、膽紅素；凝血酶原延長時(shí)間；血漿清蛋白；腹的食管、胃底血管破裂，可發(fā)生急性大，鮮紅色血液。 手術(shù)目的：治療和預(yù)防。如果食管靜脈曲張但未破裂，則不需要手術(shù)。 影響氨的因素：①低鉀性堿：肝硬化的不能用肥皂水灌腸，因?yàn)榉试硭? 為它呈酸性。②攝入過多含氮物質(zhì)（所以絕對(duì)禁高蛋 化道③低血容量與缺氧④便秘⑤；⑥藥、可直 的正常遞質(zhì)（去甲腎上腺素）時(shí)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)。 異性的癥狀），亦稱為肝震顫。二期（前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠、行為失常為主，撲翼樣震顫存在，腦圖三期（）志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，撲翼樣震顫可引四期（期）神志完全喪失，不能喚醒。淺時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。（三）肝性腦病的檢性每秒4-7次（前期）的δ波或者三相波。期：小于4次/秒。o灌腸或?qū)a可以清除腸內(nèi)積食和積血常用硫酸鎂導(dǎo)瀉灌腸禁用性肥 皂水；用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液保腸道弱 酸性。 競爭性的排斥假神經(jīng)遞質(zhì)）五、脂肪性肝病（新增B超檢查：為診斷脂肪肝重要而實(shí)用的,準(zhǔn)確率達(dá)70%-80% 六、肝膿腫（2分細(xì)菌性肝膿腫：最主要的是膽道。膽道：膽道蛔蟲，膽管等是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。致病菌主要為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌（黃白色膿液），其次為鏈球菌、類桿菌屬等急染疾病一般導(dǎo)致寒戰(zhàn)好最早的癥狀也是最常見的癥狀。是由于肝臟腫大，肝被膜呈急性膨脹，肝區(qū) 出現(xiàn)持續(xù)性的鈍痛熱診斷性治療譜抗生素。療程宜長。經(jīng)皮穿刺膿腫置管術(shù)。適合單個(gè)較大的膿腫切開適應(yīng)證為：（1）膽源性肝膿阿米巴性肝膿腫的治療：首選非手術(shù)治療，包括抗阿米巴藥物（甲硝唑，氯喹，依米 按大小分類：微小肝癌≤2cm；小肝癌（>2cm大肝癌（>5cm≤10cm）；巨大肝癌>10cm（此處數(shù)據(jù)與病理學(xué)不同淋巴轉(zhuǎn)移肝門淋居多表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。o確定性肝癌的方法為病理。肝 或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30% 采用經(jīng)肝動(dòng)脈區(qū)域化療或介入下栓塞化療。第三節(jié)膽道疾病 膽囊：分底、體、頸三部分。頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊常嵌頓此 能存在副右肝管穿行其間，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域r（乏特）：膽總管在進(jìn)入十二指腸前，局部擴(kuò)張，形成肝胰。開口于十指 腸。周圍的環(huán)形平滑肌圍繞，稱i（奧迪）括約能 自主舒縮，對(duì)控制膽總管開口和防止十二指腸液的反。二、膽囊（1-2分（一）膽囊臨床表 體征：Murphy征陽性是膽囊炎的特異性表現(xiàn)，單純的膽沒有Murphy征陽性。肝區(qū)有叩擊痛。癥狀出現(xiàn)與否和的大小、部位，是否合并、梗阻及膽囊功Mirizzi綜合征：是指因膽囊頸管或膽囊管嵌頓肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。膽囊積液：長期嵌頓，但無。白膽汁②④合并在病情被控制時(shí)⑤合并心肺功能膽總管探查術(shù)指征①膽總管，梗阻性黃疸；反復(fù)發(fā)作胰腺炎o(hù)三、急性膽囊炎（1分診斷：B超，可見膽囊增大，囊壁增厚雙邊征?；旌闲阅懩夷茉赬線下顯影急癥手術(shù)適應(yīng)征：①48-72h藥物治療無效（反復(fù)發(fā)作）且病情者四、肝外膽管（2-3分膽總管切開取石加T管術(shù)：首選腸Y圍手術(shù)期處理：①控制后再行手術(shù)，若無法控制，可以手術(shù)②術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)紊亂；黃疸及凝血機(jī)制者需注射維③T管平均每天200-400ml，超過則代表膽總管下端梗阻④術(shù)后2-3天行膽道造影：術(shù)后造影后開放膠質(zhì)T管24h以上；造 后有殘留需保持T管6周以上最常見的原因：膽管發(fā)病急驟，進(jìn)展快。除了夏科三聯(lián)癥，還可在其基礎(chǔ)上發(fā)生了休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受 查溫續(xù)以上搏1、白大小板降酸 。治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力普通表現(xiàn)：上腹部脹痛、、、體重減輕、肝腫大 （二）診斷：首選B一、急性胰腺炎（4分。②激肽酶：微循環(huán)、休克及劇烈的內(nèi)臟疼痛o壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管壞死（主要特點(diǎn)）。胰腰體位可減輕。后腹痛不能緩解。其余還有、、腹脹、休克、發(fā)熱、水電解質(zhì)紊亂（重癥者血鈣多低于2mmol/L）等癥狀。一般無腹瀉。纖維組織包裹而成。（六）淀粉酶：①淀粉酶：淀粉酶高低不一定反映病情輕重，不成正比。淀粉酶超 和腹水中的淀粉酶值亦明顯增高。 對(duì)于壞死型胰腺炎有很重要的診斷意義。③檢查：血鈣顯著下降2mmol／L以下，血糖>11．2mmol／L(無史)，血尿 ④腹腔診斷性穿刺：對(duì)有腹膜炎體征而診斷者可行。穿刺出高淀粉酶活性的腹水②對(duì)腸道移位細(xì)菌（大腸桿菌、假單胞、金葡菌） 糖皮質(zhì)激素，僅適用于壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者抑制胰腺活性：也只用于壞死型胰腺炎的早期。選用生長抑素，如抑肽酶o二、胰頭癌（2分o胰最常見的病理類型：導(dǎo)管細(xì)胞臨床診斷：本病早期診斷，出現(xiàn)典型癥狀時(shí)多屬于晚期，多已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等酶學(xué)改變。胰患者中有40%會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。不絕對(duì) 胃腸鋇餐：可見十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張 、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時(shí)清除相關(guān)的淋。保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）：適用于幽門上下淋無轉(zhuǎn)移，十二指腸 性手術(shù)：適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤無法切除或合并明顯心肺功能不能 題眼：胰頭癌：進(jìn)行性黃疸+黃疸（醬油色尿、陶大便）+膽囊腫大+腹瀉。三、周圍癌（0-1分）（一）周圍癌常見臨床癥（二）周圍癌的診ERCP對(duì)于周圍癌和胰頭癌的鑒別診斷對(duì)有價(jià)值鑒別（單位癢尿膽紅素（尿膽原（正?；蜉p度增加（增第五節(jié)腸道疾病②潰瘍特點(diǎn)：早期鵝口瘡樣潰瘍，后期縱行、裂隙潰瘍，可深達(dá)黏膜下層 消化系統(tǒng)表現(xiàn)：①腹痛：為最常見癥狀。常于進(jìn)餐后加重。排便或排氣后緩o 腸或直腸者，可有血便及里急后重。④瘺管形成：因透壁性炎癥變腸壁全層至腸外組織 營養(yǎng)。腸外表現(xiàn)：本病可有全身多個(gè)系統(tǒng)損害，因而伴有一系列腸外表現(xiàn)：杵狀指（趾）關(guān)節(jié) 炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎萄膜炎、 小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎等.X線檢查：可見黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等X線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過而不停留該處，稱為跳躍征（腸結(jié)核也會(huì)出現(xiàn)）遺留一細(xì)線條狀影，稱為線樣征，該征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。由于腸壁水腫，可見填充鋇劑的腸袢分離。首選：氨基水楊酸制劑：柳氮磺毗啶（特異性的藥物）僅適用于病限在結(jié)腸者例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。不能作為首選。嚴(yán)重不科治療失敗的瘺管與膿腫形成、急性穿孔、不能控制的大量、o(二)臨床表現(xiàn)1)腹瀉：主要是膿血便，它是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。輕者每日2-4次，重者10次 層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。少見的有骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性 重型腹瀉快直腸結(jié)腸：潰瘍性結(jié)腸炎有5%－10%可發(fā)生，而克羅恩病是不會(huì)發(fā)生o（四）結(jié)腸鏡檢查：該檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要之一②黏膜粗造成細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易，可附有膿血性③假息肉（炎肉）的形成。結(jié)腸鏡下黏膜組織學(xué)見炎癥性反應(yīng)，可 發(fā)型病例一般不宜做鋇劑灌腸檢查，以免誘發(fā)性巨結(jié)腸。（五）治療（同克羅恩重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的。美沙拉嗪也可使用。治療：止瀉藥、瀉藥、解痙藥（匹維溴銨）按病因分類（1）機(jī)械性腸梗阻：最常見，因器質(zhì)性原因引起腸腔狹小而使腸內(nèi)容物通障 礙。包括腸腔堵塞，如糞塊等；腸管受壓，如粘帶、 腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝或受腫瘤等；腸管、 。器質(zhì)性腸狹窄。按有無血運(yùn)（1）單純性腸梗阻：有腸梗阻存在而無腸管血運(yùn)（2）絞窄性腸梗阻：腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)，甚至腸管缺血壞死o按梗阻程度分（1）完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸袢兩端完全阻塞，則稱閉 體液丟失：為最早表現(xiàn)，缺水、休克、低氯低鉀性堿或代謝性酸等和：化膿性腹膜炎和全身休克：早期低血容量性休克，晚期多衰竭各型腸梗阻：①粘連性腸梗阻最為常見：多發(fā)生有手術(shù)史。④2 o大便作隱血試驗(yàn)：物和陽性者考慮為腸管有血運(yùn)②乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老年，有便密史，X線：鳥嘴樣或馬蹄狀巨大的雙腔脹氣腸絆解物袢的腸袢有器質(zhì)變X解除梗阻（非手術(shù)治療塊所致腸梗阻；腸套疊早期?；蜾^劑灌腸使腸套疊復(fù)位。如梗阻加重變?yōu)橥耆詸C(jī)械性、有絞窄時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)治療：適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無效者。腸扭轉(zhuǎn)多需手術(shù)治療。判斷絞窄性梗阻：腸壁黑色并塌陷，失去張力無蠕動(dòng)，腸管擴(kuò)大，對(duì)刺激收縮無反應(yīng)相應(yīng) 腸系膜終末動(dòng)脈無搏動(dòng)，說明腸管無生機(jī)。 腫塊型：腫瘤主體向腸腔突出，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好，多發(fā)于右半結(jié)腸（升結(jié)腸）；，多發(fā)于左半結(jié)腸（降結(jié)腸）； 結(jié)腸癌最常見的類型是 oT1腫 黏膜下層T2腫 固有肌層 史.2.癌胚抗原（CEA）：60%結(jié)腸癌高于正常，但其特異性不高（對(duì)診斷和判 六、腸結(jié)核（2分腸結(jié)核：主要的途徑是：經(jīng)口o③突出的臨床表現(xiàn)是腹瀉。并發(fā)癥是腹瀉增生型腸結(jié)核：①特點(diǎn)：很少發(fā)生腹瀉，容易出現(xiàn)便秘 有用抗酸染色后，結(jié)核桿菌在顯微鏡下的形態(tài)是：紅色的略帶彎曲的細(xì)長桿菌鋇餐可加重病情，最好用鋇劑灌腸?？筛玫娘@示結(jié)腸器質(zhì)變抗結(jié)核治療（首先）手術(shù)適應(yīng)證：急性腸穿孔；完全性腸梗阻；腸道大量經(jīng)積極搶救不能有效止血；診斷需探查者新生物息肉：即腺瘤肉，是公認(rèn)的癌前病變。腺瘤肉包括管狀，絨毛狀和混合型 腺瘤，其中絨毛狀傾向大非腺瘤肉都良的。腸息肉病合并多發(fā)骨瘤：與遺傳有關(guān)明顯腸道刺激征：腹瀉或排便次數(shù)增多，膿血便。便后為鮮紅，不與糞便混合大腸息肉多見：乙狀結(jié)腸及直腸。成多為腺瘤，直徑大于2cm者50%可。腺 易。首選直腸指診。確診結(jié)腸鏡開腹手術(shù)（直腸或結(jié)腸根治術(shù)）：直徑大于2cm的廣基息肉或者位置較高的息肉 炎肉：主要治療病，癥狀不明顯的增生肉無需特殊治療2-3解剖位置:闌尾有6個(gè)方位：①回腸前位（最常見）②盆位③盲腸后位（炎體征最輕，易誤診，手術(shù)切除有）④盲腸下位⑤盲腸外側(cè)位⑥回腸后位。闌尾血管：闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈分支，為無側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)出現(xiàn)血運(yùn)時(shí)病因①闌尾管腔阻塞：最常見（最主要）②細(xì)菌：多為腸道內(nèi)革蘭桿菌及厭氧菌 胃腸道癥狀：、、腹瀉、便秘程度較輕 四 體五、闌尾炎的其他體o閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：屈曲右髖并內(nèi)旋疼痛者陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌o 應(yīng)該及時(shí)否則會(huì)形成內(nèi)瘺和外瘺闌尾炎里急后重腹脹腹痛等表明合 并了盆腔膿腫，首選直腸指診。非手術(shù)治療后，3個(gè)月后行闌尾切除術(shù)。內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)，膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破亦可向、。切切口：最常見的術(shù)后并發(fā)癥，多見于化膿穿孔性闌尾炎（2）嬰幼兒急性闌尾炎:病情發(fā)展較快,早期出現(xiàn)發(fā)熱妊娠期急性闌尾炎由于推壓，壓痛點(diǎn)偏外上側(cè)合并穿孔或全身考慮，并切除病變闌尾第七節(jié)直腸疾?。?-3分）直腸全長約12～15cm發(fā)生血栓栓塞，造成血運(yùn)的所有腸段為全部小腸，盲腸和升結(jié)腸。（二）的解神經(jīng)（內(nèi)神經(jīng)）支配，痛覺敏銳；齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下屬動(dòng)脈供應(yīng)齒狀線以上的淋巴主要至腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋，齒狀線以下則到腹股溝及髂外淋。（三）直腸包括內(nèi)括約肌、外括約肌和肛。的括約肌功能主要依靠直腸o直腸環(huán)由內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、外括約肌深部和部分鄰近的肛纖維共同構(gòu)成的直腸環(huán)，是括約的重要結(jié)構(gòu)，如若損傷將引肛裂：肛裂是指齒狀線以下皮膚層，裂傷后形成的小潰瘍 檢查發(fā)現(xiàn)有肛裂三聯(lián)征：①肛裂②前哨痔③肥大。3.治療（1）1:5000 明確需手術(shù)切開。周圍皮下膿腫：最常見。全身性癥狀不明顯。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳排便，咳嗽時(shí)加重。（局部癥狀最明顯）坐骨間隙膿腫：膿腫大而深。開始就有全身癥狀，如頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、、寒顫等。局部表現(xiàn)為患側(cè)紅腫，不對(duì)稱持續(xù)性脹痛，逐漸加重而為明顯跳痛。指診患側(cè)有壓痛性包3，9點(diǎn)。治療:手術(shù)治療包括掛線療法、肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)等。治療原則是將瘺管切開（肛瘺與肛門括約肌解剖關(guān)系（8版原文，此。（四）痔是最常見的疾病。齒狀線以上的是內(nèi)痔，以下的是外痔。上下皆有稱為混合痔內(nèi)痔:主要表現(xiàn)是和脫出。典型表現(xiàn)內(nèi)痔是無痛性，間歇性便后，好發(fā)部位截石位的3.7.11點(diǎn)。 觸痛明顯+無便血=外痔。經(jīng)腹聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（手術(shù)：癌腫距緣在5cm以內(nèi)。原則上適用于腹 齒狀線5cm以上者，遠(yuǎn)端切緣需距癌腫下緣2cm以上。是否采用該手術(shù)，特別取決于腫瘤下緣距齒狀線的距離（齒狀線為排便反射區(qū)，損傷影響排便控制。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)：若因年老、體弱等原因不能行手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌?？尚薪?jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸左人工。拉下式直腸癌切除術(shù)：適用于癌腫下緣距7～10cm之間的（人衛(wèi)版已刪第八節(jié)消化道大（4分）一、上消化道大道大量主要臨床表現(xiàn)嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰賁門粘膜征也不少見。嘔血與黑便（特征表現(xiàn)）：臨床表現(xiàn)這取決于的量和速度失血性周圍循環(huán)：量達(dá)到血容量2%上（8m，則有冷汗心慌、脈快、血壓下降等癥狀，若量達(dá)到3以，則出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭；氮質(zhì)血癥：在上消化道大量后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48時(shí)可達(dá)3～4天后才降至正常。當(dāng)BUN>85molL，而肌正常，示量能以上。上消化道診斷確立：首選：胃鏡，多主張?jiān)?4-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，急性上消情嚴(yán)重但有胃鏡檢查的。而周圍循環(huán)衰竭，又是急性大的直接死因，故應(yīng)將周圍循環(huán)狀態(tài)放在首位。循環(huán)功能表現(xiàn)（頭昏，心悸，乏力）：超過400-500ml周圍循環(huán)衰竭：短期超過1000ml食管胃底靜脈曲張破裂大的止血措施生長抑素：近年用于治療食管胃底靜脈曲張效果很好。沒有血管加壓素收縮血管的副作用。適用于高血壓和冠心病的。②氣囊止血：三腔二囊管持續(xù)時(shí)間最長不應(yīng)超過24小時(shí)，由于并發(fā)癥太多，目前已不推薦氣囊作為首選止血措施，應(yīng)限于藥物不能控制時(shí)③內(nèi)鏡：最首要措施，內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或用皮圈套扎曲張靜脈，不僅達(dá)到止血目的，還可以有效防止早期再，是目前治療食管靜脈曲張破裂的首要措施，一般在藥物或氣囊控制大，情況穩(wěn)定后實(shí)施。應(yīng)盡量避①少量：用質(zhì)子泵抑制劑PPI②大量用胃鏡：有活動(dòng)性或者暴漏血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血手術(shù)：內(nèi)科無效 二、下消化道（未出過題最常見的為大腸癌和大腸息肉。小 較少見便血：一般為暗紅色便。小腸乃至右半結(jié)腸，可呈黑便周圍循環(huán)：同休克（3分）（二）性和繼發(fā)性腹膜炎病 繼發(fā)性腹膜炎：是最常見的腹膜炎。最常見的?。簽榭涨慌K器穿孔、外傷引起的 癥狀：持續(xù)性腹痛，可局限或彌漫至全腹部，伴有、，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 、反跳痛。腹脹加重是病情的重要標(biāo)志。手 治②腹腔內(nèi)病嚴(yán)重，如穿孔壞疽內(nèi)臟破裂診斷：曾有過腹膜炎（或者腹腔脹氣）或腹部手術(shù)+發(fā)熱+上腹痛＝治療：分為穿刺和切開。最常用的是經(jīng)皮穿刺診斷：腹膜炎或腹部手術(shù)或闌尾穿孔后，出現(xiàn)里急后重，下墜感，刺激征（尿②手術(shù)治療：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用鏡顯露直腸前臂，穿刺抽出膿液后循穿刺針做一小切口，再用血管鉗插入擴(kuò)大切口，排出膿液，放置象皮管3－4天，已婚婦女可經(jīng)后穹隆穿刺后切開.主要