中級主治醫(yī)師疼痛學專業(yè)實踐能力

專業(yè)實踐能力一、頭面部疼痛1、偏頭痛2、緊張型頭痛緊張型頭痛的治療可分為藥物和非藥物治療。.藥物治療由于緊張型頭痛的發(fā)病機制并不清楚，所以在藥物選擇上多采用溫和的非麻醉性止痛藥。借以減輕癥狀，其中主要是非類固醇性抗炎類藥物(nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID)。其他藥物包括適量的肌松弛藥和輕型的鎮(zhèn)靜藥，抗抑郁藥也常根據(jù)病情應用。一般多以口服方式給藥，并且短期應用，以免引起藥物的毒副作用。⑴酮洛芬(酮基布洛芬)：屬NSAID類，除用于緊張型頭痛外，也適用于肌肉和關節(jié)痛。止痛屬暫時性，其作用為抑制前列腺素合成，提高細胞內cAMP,改善血小板功能?？诜┝繛?2.5?25mg/次。毒副作用為胃不適、惡心、腹瀉、心悸、出汗、嗜睡及皮膚瘙癢等。⑵萘普生(naproxen):屬NSAID類。通過抑制地諾前列素(前列腺素)的合成而起止痛抗炎作用?？诜┝繛?00?200mg/次，一般2?3次/d。毒副作用為惡心、胃部不適、疲倦、眩暈、乏力及思睡。孕婦及哺乳期婦女禁用。⑶普羅喹宗(proquazone)：屬NSAID類。適用于急性緊張型頭痛。其藥理作用包括抑制前列腺素系統(tǒng)，而地諾前列素(前列腺素)被認為是引起頭痛的生理介質。另可抑制血小板聚集，抑制5-HT釋放，降低毛細血管通透性及抑制緩激肽。口服劑量為75?150mg/次，毒副作用為惡心、嘔吐、思睡等。(4)阿米替林(amitriptyline)：系三環(huán)類抗抑郁藥，為較早用于慢性緊張型頭痛伴有抑郁癥狀的藥物。本藥既是去甲腎上腺素再攝取抑制藥，又是5-羥色胺再攝取的抑制藥。以前認為后者為本藥止痛的主要途徑，但近來的研究認為上述兩種作用對止痛效果并無差別，并且頭痛的改善是間接的，是由抗抑郁的效果所介導?？诜┝块_始為75mg/d,以后漸增至150mg/d,分次服用。毒副作用為惡心、嘔吐、乏力、困倦、頭昏及失眠等。有嚴重心臟病及青光眼者忌用。⑸乙哌立松(eperisone)：屬骨骼肌松弛藥，除可抑制肌張力過高并可抑制疼痛反射活動，從而改善緊張型頭痛的癥狀?？诜┝?50mg/d,分次服用。毒副作用為惡心、嘔吐、胃部不適、腹瀉、乏力、困倦及站立不穩(wěn)。有藥物過敏史、肝臟疾病者慎用；孕婦及哺乳期婦女禁用。.非藥物治療物理療法可使緊張型頭痛得到改善。有學者采用的治療方案包括四部分：⑴訓練坐位、站立、睡眠及工作時頸部和頭部的正確姿勢。⑵在家中練習改善頭部位置和俯臥位練習，加強頸后部肌肉的動作，并在頸后部放置冰袋。(3)在背和肩部進行中至深部按摩2min。(4)被動伸展斜角肌、斜方肌上部、提肩肌和胸肌5min。必要時根據(jù)病情被動運動頸前部肌肉(Harmmill,1995)。此外，根據(jù)我國中醫(yī)理論進行針刺及按摩治療均有一定的療效。近年來國內相繼整理開發(fā)一些中醫(yī)藥物并已應用于臨床，其特點系根據(jù)中醫(yī)學理論對頭痛的認識，辨證用藥，標本兼顧，可防可治，且毒副作用較少。不論單獨應用中藥或與西藥聯(lián)合治療，甚至配合物理及心理治療均可獲得良好的療效。病理病因一般認為緊張性頭痛與顱周肌肉疾患有關或為精神性頭痛。在新的分類中還根據(jù)頭痛發(fā)作的時間和顱周肌肉疾患將TTH再分為2種亞型：.發(fā)作性緊張型頭痛(episodictension-type,ETTH)⑴與顱周肌肉疾患有關的發(fā)作性緊張型頭痛。⑵與顱周肌肉疾患無關的發(fā)作性緊張型頭痛。.慢性緊張型頭痛(chronictension-type,CTTH)⑴與顱周肌肉疾患有關的慢性緊張型頭痛。⑵與顱周肌肉疾患無關的慢性緊張型頭痛。3、頸源性頭痛(1)頸源性頭痛的臨床表現(xiàn)①流行病學特點頸源性頭痛患者的年齡多在20?60歲，但年幼者也不少見，筆者在工作中遇到許多少年患者，年齡最小的患者僅7歲。本病以女性多見。②癥狀患者早期多表現(xiàn)為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴展至前額、顳部、頂部和頸部。部分患者可同時出現(xiàn)同側肩背、上肢疼痛。藥可減輕頭痛。③體征頸源性頭痛在伏案工作者中發(fā)病率較高。病程較長者工作效率下降、注意力和記憶力減低，情緒低落、煩躁、易怒、易疲勞，生活和工作質量明顯下降。④檢查耳下方、頸椎旁及乳突下后方壓痛明顯。病程較長者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點。部分患者局部觸覺、針刺覺減弱；患側嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退；壓頂試驗和托頭試驗(+)。但也有患者無明顯體征。⑤輔助檢查X光檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，部分患者可見頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。⑥CT檢查多無特殊變化，少數(shù)患者可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關。4、外傷性頭痛外傷性頭痛是骨傷科常見病之一，指頭部受外力撞擊，使腦髓及周圍組織損傷，致腦內組織充血或缺血性生理變化，引起中樞神經短暫的功能障礙。重者產生顱底骨折，傷及腦髓實質危及生命。輕者使腦髓受震。前賢早就認為外傷及內，內重于外，歸屬于內傷范疇。外傷謂之“震”，內傷謂之“蕩”，確立了“腦震蕩”的病名。類似內經所載。折瘍巔疾又稱“震腦”。腦震蕩早期竅蒙心熱，髓海瘀阻，氣血凝滯，氣機逆亂出現(xiàn)神志昏迷，不久即神志清醒。但多遺有頭痛、失眠健忘，肢體倦怠惡心嘔吐、納呆、反應遲鈍等癥。大多經過適當休息治療后，可獲痊愈。［臨床表現(xiàn)］腦是全部精神意識思維活動的物質基礎，是精神作用的控制系統(tǒng)，是意識活動的樞紐。一經受損，即可出現(xiàn)下列癥狀：.意識障礙一般較輕，可以出現(xiàn)意識喪失或一時性神志恍惚，意識清醒后可逐漸恢復正常。.逆行性健忘表現(xiàn)為傷員對受傷當時情況及受傷經過不太清楚，但對受傷前的事情能很好地回憶。.頭痛頭暈在受傷后數(shù)日內感覺明顯，以后逐減漸輕，有時因情緒緊張活動頭部或變換體位時加重.惡心嘔吐多數(shù)較輕。1—2日內消失，極少病例可持續(xù)數(shù)日或數(shù)月。.其他可出現(xiàn)植物神經性紊亂，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)易激動、不耐煩、怕震動、注意力不集中、耳鳴、心悸多汗、失眠或惡夢等癥。［診斷要點］①有明確的頭部外傷史.②受傷后確有即時短暫的意識恍惚或喪失。③有明顯的逆行性健忘.受傷后神經系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊髓液正常，生命征（指呼吸、體溫、脈搏，血壓）改變不明顯。5、三叉神經痛（1）原發(fā)性三叉神經的病因三叉神經痛的病因過去認為原發(fā)性三叉神經痛并無特殊病理改變。近年來對三叉神經痛的病因有了進一步的認識，大致歸納為以下兩種原因：⑴中樞性病因：三叉神經痛的陣發(fā)性提示一種感覺性癲癇樣的放電，放電部位可能在三叉神經脊束核內或中樞其它部位。三叉神經痛的突然發(fā)作、持續(xù)時間短暫、有扳機點、抗癲癇治療有效、加之在疼痛發(fā)作時中腦處記錄到局灶性癲癇樣放電均支持中樞性病因學說。但此學說難以解釋臨床所見的許多現(xiàn)象。⑵周圍性病因：即病因在半月節(jié)到橋腦之間的后根部分，文獻報告多傾向于周圍病變，有以下學說：①機械性壓迫或牽拉三叉神經根，包括來自橋小腦腳部各種腫瘤、膽脂瘤、表皮樣癌腫、動脈和靜脈壓迫，蛛網(wǎng)膜增厚粘連、粘附于顳骨巖部纖維束牽拉三叉神經根，巖尖骨突出及腦水腫壓迫三叉神經等。②動脈硬化引起三叉神經的供血不足。③多發(fā)性硬化或自發(fā)性脫髓鞘疾病。④家族性三叉神經痛。多數(shù)臨床資料表明血管壓迫三叉神經根是原發(fā)性三叉神經痛的主要病因。（2）繼發(fā)性三叉神經痛的病因癥狀性三叉神經痛又稱繼發(fā)性三叉神經痛：是由于顱內、外各種器質性疾病引起的三叉神經痛。出現(xiàn)類似于原發(fā)性三叉神經痛在顏面部疼痛發(fā)作的表現(xiàn)，但其疼痛程度較輕，疼痛發(fā)作的持續(xù)時間較長，或者呈持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重。多見于40歲以下中、青年人，通常沒有扳機點，誘發(fā)因素不明顯，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)三叉神經損害區(qū)域和原發(fā)性疾病表現(xiàn)的特點。腦脊液、X線顱底攝片、CT或MRI檢查、鼻咽部活組織檢查等有助診斷。6、舌咽神經痛.疾病概述舌咽神經痛為一種局限于舌咽神經分布區(qū)的發(fā)作性劇烈疼痛。有關病因及發(fā)病機制尚未完全明確，可能為神經脫髓鞘變引起舌咽神經的傳入沖動與迷走神經之間發(fā)生“短路”的結果。也可見于頸靜脈孔區(qū)、顱底、鼻咽部、扁桃體等的腫瘤，局部蛛網(wǎng)膜炎或動脈瘤，這些稱為繼發(fā)性舌咽神經痛。近年來顯微血管外科的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)有些患者舌咽神經受椎動脈或小腦后下動脈的壓迫。.臨床表現(xiàn)常在35歲以后起病，男較女多見。突發(fā)疼痛，其性質同三叉神經痛相似，位于扁桃體、舌根、咽、耳道深部等，呈間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒至1?2分鐘，可因吞咽、講話、咳嗽、呵欠等誘發(fā)，在咽后壁、舌根、扁桃體窩處可有疼痛觸發(fā)點。有的病例，可伴有咽喉痙攣、心律紊亂，低血壓性昏厥等。臨床上，舌咽神經痛表現(xiàn)出來的癥狀基本可以分為以下幾點：①好發(fā)年齡：35~50歲。②發(fā)病部位：扁桃體區(qū)、咽部、舌根部、頸部、耳道深部、下頜后區(qū)處。③疼痛性質：陣發(fā)性劇痛，如刀割樣、刺戳樣，痛性抽搐。④疼痛時間：早晨、上午頻發(fā)，睡眠時可有發(fā)作，此點可與三叉神經痛鑒別。⑤有異物感、梗塞感：發(fā)病時咽部、喉部有異物感和梗塞感，而導致頻頻咳嗽。⑥疼痛激發(fā)因素：觸診可使疼痛發(fā)生，也稱“扳機點”常見于扁桃體區(qū)、外耳道、舌根處。每當吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽均可誘發(fā)疼痛。⑦有間歇期。⑧病員有脫水、消瘦。是由于懼怕疼痛，少進食所引起的。⑨嚴重者可有心律不齊、心跳停止、昏厥、抽搐、癲癇發(fā)作、喉痙攣、腮腺分泌過多等現(xiàn)象。二、頸肩上肢疼痛1、頸椎病.定義頸椎病是由于頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性頸椎組織病變，刺激或壓迫周圍的頸神經根、脊髓、椎動脈或交感神經而引起的一系列臨床表現(xiàn)。.常見病因①勞損。長期使頭頸部處于單一姿勢位置，如長時間低頭工作，易發(fā)生頸椎病。②不良姿勢。如躺在床上看電視、看書、高枕、坐位睡覺等；臥上睡覺，睡著時肌肉保護作用差，剎車時易出現(xiàn)頸部損傷。③頭頸部外傷。50%脊髓型頸椎病與頸部外傷有關。一些病人因頸椎骨質增生、頸椎間盤膨出、椎管內軟組織病變等使頸椎管處于狹窄臨界狀態(tài)而誘發(fā)癥狀的產生。④慢性感染。主要是咽喉炎，其次為牙周炎、中耳炎等。⑤風寒濕因素。外界環(huán)境的風寒濕因素可以降低機體對疼痛的耐受力，可使肌肉痙攣、小血管收縮、軟組織血循環(huán)障礙，繼之產生無菌性炎癥⑥頸椎結構的發(fā)育不良。發(fā)育性頸椎管狹窄、頸椎先天畸形、頸椎退變等頸椎間盤退變、肩關節(jié)周圍病變肩關節(jié)周圍病變主要有以下3種：（1）肩關節(jié)周圍軟組織勞損或退變：可引起岡上肌腱炎、肱二頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、關節(jié)囊炎和旋轉腱袖損傷等疾病。這些慢性炎癥和損傷，均可波及關節(jié)囊和周圍的軟組織，引起關節(jié)囊的慢性炎癥和粘連。（2）肩關節(jié)的急性創(chuàng)傷：如肩部挫傷、肱骨外科頸骨折和肩關節(jié)脫位等。由于局部出現(xiàn)炎性滲出、疼痛及肌肉痙攣，將會導致肩關節(jié)囊和周圍軟組織粘連，而發(fā)生肩關節(jié)的凍結。（3）肩部功能活動養(yǎng)活或上肢固定過久：肩部活動減少，造成局部血液循環(huán)不良，淋巴回流受阻，炎性滲出瘀積，日久纖維素沉著，粘連形成醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集，導致關節(jié)囊攣縮和周圍軟組織粘連；肩關節(jié)脫位、上肢骨折和手術后外固定等時間過長，或在固定期間不注意肩關節(jié)功能鍛煉，均可導致肩周炎的發(fā)生。3、頸肩肌筋膜炎由致病因子侵犯頸、肩、背部的纖維組織使之產生損傷及無菌性炎癥，由此而引起廣泛的頸、肩、背部肌疼痛及痙攣等一組臨床表現(xiàn)。（一）病因頸、肩、背部軟組織在遭受急性損傷未愈或長期慢性勞損后可使肌肉、筋膜、韌帶、關節(jié)囊、骨膜、脂肪、肌腱等產生不同程度的創(chuàng)傷性無菌性炎癥反應。上呼吸道感染或其它引起發(fā)熱的炎癥、氣候改變如寒冷潮濕及身體過度勞累均為誘發(fā)因素。（二）發(fā)病機理軟組織創(chuàng)傷性無菌炎癥及疼痛，刺激肌肉產生持久的收縮狀態(tài)，出現(xiàn)肌緊張，肌肉長期痙攣造成局部軟組織血管痙攣，肌肉和筋膜供血不足，營養(yǎng)障礙，組織無菌性炎癥加重，如此形成惡性循環(huán)，使疼痛更加劇。（三）臨床表現(xiàn)及體征頸肩背部廣泛疼痛酸脹沉重感、麻木感，僵硬、活動受限，可向后頭部及上臂放散。疼痛呈持續(xù)性，可因感染、疲勞、受涼、受潮等因素而加重。查體見頸部肌緊張，壓痛點常在棘突及棘突旁斜方肌、菱形肌等，壓痛局限，不沿神經走行放散。該病發(fā)病緩慢，病程較長。X線多為銀性結果。（四）診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。易與該病混淆的疾病應注意鑒別。.頸型頸椎病：主要鑒別點在X線平片有骨質增生；.肩周炎：有肩關節(jié)活動受限。且疼痛與壓痛點限于肩關節(jié)周圍；.項韌帶炎：與頸肩肌筋膜炎很相似，但它疼痛及壓痛限于頸椎棘突部，低頭時疼痛加重。三、胸腹部疼痛1、概述2、常見胸廓疾病3、脊柱源性腹痛腹痛是臨床最常見的癥狀之一，多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，也是診斷過程中首先考慮的病因。許多腹痛在臨床上往往無明顯腹部臟器病變表現(xiàn)，在診治過程中常常反復求治，療效不佳，病人十分痛苦。當病人有無法用腹腔臟器病變解釋的腹痛時，應該考慮到脊柱源性腹痛的可能。這一部分腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖結構異常引起，由此引起的腹痛稱為脊柱源性腹痛，也有人稱作脊性腹痛或腰源性腹痛。（一）發(fā)病機制.內臟感覺神經解剖腹部神經分布有脊神經和內臟感覺神經,脊神經分布于腹壁及腹膜的壁層來自T6-L1脊髓節(jié)段，內臟感覺神經分布于腹腔內器官及臟層腹膜，內臟神經與脊神經之間有感應性聯(lián)系。任何能夠刺激或者壓迫腹腔內臟感覺神經的病變，均可產生不同程度的腹痛。.腹壁及腰部軟組織解剖腹壁組織（腹內外斜肌、腹橫肌起自腰背筋膜及其起點L1橫突）多起源于腰部軟組織，所以腰部軟組織病變?？蔂考案贡诮M織引起腹痛。另外腹痛的產生有時與腰部軟組織勞損性病變相伴的植物神經紊亂有關。（二）臨床表現(xiàn).腹痛：首發(fā)且必然出現(xiàn)的癥狀。起病可為急性（約點病例數(shù)70%）或慢性（30%）;疼痛性質和部位及發(fā)作規(guī)律不一。.腰背痛：大約22%出現(xiàn)腰背痛癥狀，大部分病例無腰背痛。.伴隨癥狀：大約11%的病有如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘表現(xiàn)等。.查體：少部分病例（約為7%）出現(xiàn)腹部體征，如壓痛、反跳痛，絕大部分病例無腹部體征。約50%病例出現(xiàn)腰背部體征。（三）診斷與鑒別診斷脊柱源性腹痛腹痛的臨床表現(xiàn)各異，誤診率高為67.6%（75/111）。因為除了腹痛這一癥狀，腰背痛出現(xiàn)的機率低。仔細詢問病史，詳細查體可腹部輔助檢查可以排外腹部疾病，如腹部B超、X線、CT及內窺鏡檢查。所有行腹部檢查者，無一例有陽性發(fā)現(xiàn)。胸腰部X線、CT、MRI檢查有確診價值，有近35%病例有陽性表現(xiàn)，而大部分病例脊柱無陽性發(fā)現(xiàn)（65%）,但近2/3病例有腰背部體征。必須首先進行腹部臟器疾病的系統(tǒng)診斷過程，在排除腹部疾病的情況下，方可考慮脊柱源性腹痛。有時行診斷性阻滯治療可即時獲得穩(wěn)定緩解，這對進一步確診有幫助。四、腰下肢疼痛1、干性坐骨神經痛起病緩急也隨病因不同而異。如受寒或外傷誘發(fā)者多急性起病。疼痛常從臀部向股后、小腿后外側及足外側放射。行走、活動及牽引坐骨神經時疼痛加重。壓痛點在臀點以下，Lasegue征陽性而Kernig征多陰性，脊椎側彎多彎向患側以減輕對坐骨神經干的牽拉。2、骨質疏松癥骨質疏松癥（Osteoporosis），是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征（松質骨小梁變細，斷裂，數(shù)量減少，皮質骨多孔、變?。?，致使骨的脆性增加及骨折危險性增加的一種全身性骨病，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、身長短縮、易發(fā)骨折等，有時候并無明顯癥狀。發(fā)病原因.內分泌紊亂大量研究表明老年骨質疏松癥的發(fā)生與內分泌紊亂有密切關系，男性與雄性激素降低有關，女性與雌激素降低有關。另外，老年人甲狀旁腺素及降鈣素水平亦有變化，與老年骨質疏松的發(fā)生有一■定關系。.骨代謝局部調節(jié)因子調控機制障礙骨組織局部細胞可分泌很多調節(jié)因子，針對局部細胞發(fā)揮作用。骨組織細胞通過自分泌和旁分泌效應對前成骨細胞的增殖、分化及成骨細胞和破骨細胞的活動有重要調節(jié)作用。這些調節(jié)機制障礙可造成骨形成一骨吸收偶聯(lián)喪失平衡，出現(xiàn)骨吸收增加，導致骨質疏松。.鈣攝人減少鈣是人體第5位重要的無機元素，是骨骼的重要成分。鈣攝入減少是導致骨質疏松的先決條件。人體維持鈣平衡需要多種調節(jié)因素，其中1.25-（OH）：D3較為重要，它的主要作用是促腸道對鈣的吸收。人通過食物不能獲得充足的維生素D，還需要體內產生一部分才能滿足人體的需要。人體內產生維生素D需要日光照射、皮膚接受紫外線的刺激。老年人戶外活動少，接受日光照射減少，皮膚合成維生素D的能力下降。老年人腎功能低下，合成1.25-（OH）：D3量減少。老年人本身腸吸收維生素D能力也下降。所以，老年人維生素D3血濃度降低。另外，絕經后婦女腸粘膜對1.25-（OH）：D3的敏感性降低。腸粘膜對鈣的吸收減少，導致血鈣降低。因此，1.25-（OH）：D3缺乏在老年骨質疏松的發(fā)生過程中占有重要地位。.生活習慣的影響人的生活習慣與發(fā)生骨質疏松有一定關系。據(jù)研究，飲酒對成骨細胞有毒性作用。健康男性每日飲酒30ml，3周后血中鈣濃度即可降低，意味著成骨細胞活性下降。進一步研究表明，飲酒者骨生成率明顯減少。飲酒還可能造成維生素D代謝紊亂及性腺機能減退。吸煙者也容易出現(xiàn)骨質疏松。奶制品含鈣量高，且容易吸收，很多人為減肥不喝牛奶，飲食中含鈣量少，容易造成鈣攝入不足。.運動量不足保持正常的骨鈣量和骨密度需要不斷的運動刺激，缺乏運動就會造成脫鈣，出現(xiàn)骨質疏松。長期臥床的患者或骨折固定都會出現(xiàn)骨質疏松。運動量減少，不注意體育鍛煉，會加快骨丟失。因此，體育鍛煉對于防止骨質疏松具有積極作用。另外，如果不注意鍛煉身體，出現(xiàn)骨質疏松，肌力也會減退，對骨骼的刺激進一步減少。這樣不僅會加快骨質疏松的發(fā)展，還會影響關節(jié)的靈活性，容易跌倒，造成骨折。3、急慢性腰扭傷急性腰扭傷是腰部軟組織突然遭受扭閃或過多牽拉或承受超負荷活動等外力所致的損傷，多見于青壯年、運動員、體力勞動者。扭傷可累及腰部肌肉、韌帶、筋膜、椎間小關節(jié)、腰骶關節(jié)等，病情較復雜，急性期未能及時有效的治療，易轉變?yōu)槁裕委熭^困難。①病因當負荷超過正常體力限度時，可引起局部肌肉強烈收縮，使筋膜、肌肉、韌帶等發(fā)生損傷；彎腰搬重物時，骶脊肌松弛不再有維持脊柱位置和保護韌帶的穩(wěn)定作用，加上腰部突然旋轉，可使肌纖維或韌帶撕裂損傷;踏空時，肌肉韌帶瞬間受到強大的應力導致部分韌帶纖維斷裂，重者產生脊柱附件骨折或小關節(jié)錯位；當脊柱炎癥、外傷、退變等因素使其骨及周圍軟組織發(fā)生非生理性改變，其對抗應力的能力顯著削弱，即使正常外力亦可造成損傷；腰骶關節(jié)周圍韌帶、關節(jié)囊和滑膜的扭傷撕裂、關節(jié)軟骨的損傷、關節(jié)突的小片撕脫或關節(jié)半脫位；動作不協(xié)調，比如咳嗽，噴嚏或伸腰時，致使腰部肌肉韌帶驟然收縮，造成小關節(jié)位移。②臨床表現(xiàn)患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當即不能活動；輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。檢查時見患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點。(1)急性腰肌及胸腰筋膜扭傷：多有腰部一側或兩側疼痛劇烈，腰部活動、咳嗽、打噴嚏甚至深呼吸時都可使疼痛加劇。腰肌呈緊張狀態(tài)，常見一側肌肉高于另一側，有時可見脊柱腰段生理性前曲消失，甚至出現(xiàn)側彎曲，壓痛點多位于腰骶關節(jié)，骼嵴后部或第3腰椎橫突處可捫及腰部肌肉明顯緊張。腰部活動受限，尤其是前屈受限。行走時常用手支撐腰部，臥位時難以翻身，直腿抬高試驗呈陽性，拾物試驗亦為陽性，X線檢查一般無明顯病理性改變，有時可有脊柱腰段生理性前曲消失或輕度側曲。(2)急性腰部韌帶損傷：有明顯的外傷史，常發(fā)生于彎腰工作或暴力突然迫使腰部屈曲時，損傷時可自覺腰部有一清脆響聲或撕裂樣感覺，呈斷裂樣、刀割樣或針刺樣銳痛，有時可伴有明顯壓痛，腰部活動受限，前屈受限尤其明顯。直腿抬高試驗和屈膝屈髖試驗可呈陽性，X線檢查一般無異常表現(xiàn)，若棘上、棘間韌帶斷裂者，可有棘突間距大。(3)急性關節(jié)扭傷：腰骶關節(jié)部、骶骼關節(jié)部位、腰椎小關節(jié)處明顯壓痛，腰部肌肉由于痙攣而變得僵硬，不敢活動，尤其不能后伸，背伸時腰痛加重。行關節(jié)囊封閉可使疼痛緩解，X線檢查可有輕微關節(jié)錯縫、關節(jié)對合紊亂或脊柱側曲。4、梨狀肌綜合癥①概述梨狀肌是髖關節(jié)小外旋諸肌中最上一個，坐骨神經約85%經梨狀肌下緣出骨盆，向下行于上孖肌、閉孔內肌、下孖肌、股方肌和臀大肌之間，然后到大腿后方支配大腿后側及膝以下的運動和感覺。該處卡壓引起梨狀肌綜合征，是下肢神經慢性損傷中最為多見。②病因和發(fā)病機制主要的病因有外傷造成臀部出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過大均可使坐骨神經在梨狀肌處受壓。部分病人因坐骨神經出骨盆時行徑變異，穿行于梨狀肌內，當髖外旋時肌強力收縮可使坐骨神經受到過大壓力，長久也是一種慢性損傷因素。③臨床表現(xiàn)主訴臀部疼和感覺異常，并向股后側放射，由于影響行走，患者就診時肌力下降多不嚴重。檢查可發(fā)現(xiàn)患者有疼痛性跛行，輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺異常。梨狀肌部位深壓痛，抗阻力患髖外展外旋可誘發(fā)疼痛，并感到活動無力，被動屈髖、內收、內旋肘疼痛加重。5、尾痛癥.尾骨觸痛明顯。.尾部疼痛不敢端坐和用力大便。.多數(shù)有臀部跌落骶尾部受傷史。五、周圍血管病1、血栓閉塞性脈管炎(一)癥狀閉塞性血栓性脈管炎癥狀主要是由于動脈病變引起肢體局部缺血所致。病程較長，常在數(shù)年后癥狀才顯著惡化，多在冬季發(fā)病。側支循環(huán)建立后，局部供血改善，癥狀可以緩解。病變再發(fā)展則癥狀又惡化，整個病程可呈反復發(fā)作性。發(fā)病常從下肢趾端開始，以后可逐漸累及其他肢體，但單獨發(fā)生于上肢者較少見，極少數(shù)也可累及腦、心、腎、腸等部位血管。閉塞性血栓性脈管炎主要累及下肢的脛前、脛后、足背和跖動脈，也有累及橈、尺和手掌動脈等，嚴重時尚可累及腘和股動脈等，同時伴發(fā)淺表性游走性血栓性靜脈炎。主要由于管壁炎癥及腔內血栓形成而后管腔狹窄以致閉塞。終因血供不足而引起臨床癥狀。30%?60%病例可伴有Raynaud現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)的輕重依血管閉塞部位、范圍和側支循環(huán)建立程度以及局部有無繼發(fā)性感染等而各有不同。(1)淺表性游走性血栓性靜脈炎：約40%患者在隱靜脈及其分支發(fā)生淺表性游走性血栓性靜脈炎，并多是發(fā)生在動脈損害之前數(shù)年。偶有數(shù)個月，也有在動過脈發(fā)病過程中以及動、靜脈同時發(fā)病者。損害呈紅色索狀或結節(jié)狀，輕度疼痛感，經1?3周后消退，而另一部位又出現(xiàn)新的損害。由于無全身性癥狀和不伴發(fā)深靜脈病變所引起的水腫等表現(xiàn)，故常不被患者所注意。(2)早期動脈損害：最常受累的是足背動脈，其次為胭動脈或股動脈。由于血栓形成，管腔閉塞，使患肢肌肉血供不足，行走一定距離后即感足弓部或腓腸肌疲乏無力、輕度疼痛、趾端麻木，停止行走即緩解或消失，呈不典型間歇性跛行癥狀。同時患肢對寒冷較敏感，局部溫度較低，易出汗或有趾甲生長緩慢等。足背動脈搏動可能較對側為弱。(3)局部缺血引起間歇性跛行：由于動脈閉塞進一步發(fā)展，組織缺血程度加重，上述癥狀更加顯著，并因缺氧引起動脈痙攣，出現(xiàn)典型間歇性跛行癥狀，行走短距離即感足或腓部肌肉疲勞和緊張、麻木抽痛和疼痛，繼續(xù)行走時，癥狀加重，迫使跛行，靜止或休息后癥狀即減輕或消失，再行走又復發(fā)作。隨著病情的發(fā)展，行走距離越來越短，需要休息的時間越來越長。疼痛發(fā)生部位出現(xiàn)在閉塞動脈遠端，如主要累及股、腘動脈，疼痛多發(fā)生在小腿和足部。病變動脈搏動明顯減弱或消失。局部溫度降低。肢體位置試驗：抬高患肢，疼痛加重，足及小腿皮膚蒼白；放低患肢，疼痛減輕，皮膚顏色恢復緩慢，或呈青紫色。(4)靜息痛：病情繼續(xù)發(fā)展。動脈缺血更加嚴重，患肢處于休息狀態(tài)時，疼痛仍不止，稱為靜息痛。這種疼痛非常劇烈，并經久不止，而晚間尤甚，患肢抬高時加重，下垂后可減輕。于是患者在晚間彎腰屈膝抱足而坐，徹夜不眠。有時將患肢垂于床旁，使靜脈血液充盈，改善循環(huán)，緩解疼痛。(5)組織營養(yǎng)障礙：病變更進一步發(fā)展，在休息時血液供應也不能滿足組織代謝需要，除上述疼痛外，若并發(fā)缺血性神經炎，其疼痛更加廣泛，并呈電擊樣，也以晚間為甚，更增加病人痛苦。由于長期慢性缺血，組織發(fā)生營養(yǎng)障礙，引起趾甲生長緩慢，或變形如增厚與脆裂等；皮膚干冷，色澤蒼白或呈暗紅色與紫紅色；汗毛脫落，肌肉萎縮。(6)組織壞死：若動脈管腔完全閉塞，則局部組織血液供應完全喪失，以致發(fā)生潰瘍和壞疽。常先發(fā)生在一或兩個趾端或出現(xiàn)于甲旁，逐漸向上發(fā)展，累及整個趾或其他趾。皮膚干枯發(fā)黑，壞死組織脫落后，殘留難以愈合的潰瘍。大多為干性壞疽。此時不僅疼痛加劇，若并發(fā)細菌感染，其痛苦更加難忍，日久出現(xiàn)體力衰弱、胃納減退、消瘦乏力、面色蒼黃、并伴發(fā)熱以及貧血等表現(xiàn)。(7)骨質疏松后疼痛：在慢性缺血基礎上，可能引起局部骨質疏松而加重痛苦。(8)其他：部分病例可能由于血栓機化后再通以及側支循環(huán)建立，血液循環(huán)能得到一定程度恢復或改善，動脈搏動或能再現(xiàn)。(9)部分患者可有神經系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)如下：①神經衰弱癥候群：多數(shù)患者可有頭痛、偏頭痛、健忘、注意力不集中、全身乏力、易疲勞等癥狀。②暫時性發(fā)作的神經癥狀：這是腦部閉塞性血栓性脈管炎的最常見癥狀之一，常突然發(fā)生肢體偏癱、失語、感覺異常及一過性失明等。在開始，每次發(fā)作后癥狀可有相當程度的恢復，若經常發(fā)作，癥狀和體征的恢復程度就會減少，最后可成為永久性癥狀和體征。個別病例還可出現(xiàn)癲癇大發(fā)作或小發(fā)作。③假腦瘤癥狀常急性起病，癥狀不斷進展，有局限性或全身性抽搐、偏癱、失語、偏盲、皮質性感覺缺失、失用、記憶障礙及情緒改變等癥狀，并伴有顱內高壓癥狀，臨床表現(xiàn)很像腦瘤。④呆癡：多見于年老的患者，病變多對稱分布在大腦半球的大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈的皮質分支周圍部分，病變廣泛。臨床表現(xiàn)為精神遲鈍，智力逐漸減弱，記憶、理解與判斷能力逐漸喪失。(二)臨床分期本病發(fā)展過程可分為3期：(1)局部缺血期：往往在受寒后感覺足麻木、發(fā)涼、疼痛，走路時小腿酸脹、易疲勞，癥狀逐漸加重，可發(fā)生間歇性跛行。每行走500?1000m，患肢小腿或足底即脹痛或抽痛，被迫停步休息，然后疼痛逐漸消失。再行走時疼痛又出現(xiàn)。患肢動脈搏動減弱或消失?？捎杏巫咝匝ㄐ詼\表靜脈炎。(2)營養(yǎng)障礙期：病情繼續(xù)發(fā)展，患肢麻木、怕冷、發(fā)涼明顯。夜間疼痛明顯，常抱足而坐，不得安眠?；贾珓用}搏動消失，局部不出汗，指(趾)甲生長緩慢、增厚、變形。皮膚干燥、紅潤，呈紫紅或蒼白色，汗毛脫落，皮膚小腿肌肉萎縮。(3)壞死期：患肢發(fā)生潰瘍或壞疽，多局限于足趾或足底，可向上擴展至踝關部，為干性壞疽。但發(fā)生繼發(fā)性感染者可變?yōu)闈裥詨木?。當息肢潰爛后，創(chuàng)面可經久不愈，疼痛加劇?；颊咧饾u衰弱