醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理制度模板

單病種質(zhì)量管理制度

第一條為了加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理工作，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和平安，現(xiàn)依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本制度。

第二條單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)；通過單病種質(zhì)量管理，對(duì)疾病診療過程及終末質(zhì)量進(jìn)行掌握，持續(xù)改進(jìn)和提高診療技術(shù)水平，評(píng)價(jià)和規(guī)范醫(yī)師診療行為。

第三條單病種質(zhì)量管理應(yīng)堅(jiān)持：

（一）醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安第一原則；

（二）持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平原則；

（三）信息數(shù)據(jù)上報(bào)準(zhǔn)時(shí)性、精確?????性、完整性原則；

（四）單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)達(dá)標(biāo)率持續(xù)改進(jìn)原則。

第四條單病種質(zhì)量管理實(shí)行院科二級(jí)管理。

第五條院級(jí)單病種質(zhì)量管理組織為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，履行下列職責(zé)：

（一）討論制定醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理相關(guān)制度；

（二）依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的單病種質(zhì)量管理掌握指標(biāo)組織實(shí)施；

（三）制訂單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)方案；

（四）督導(dǎo)、檢查各科室單病種質(zhì)量管理工作開展?fàn)顩r；

（五）對(duì)單病種質(zhì)量管理實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估、分析。

第六條科級(jí)單病種質(zhì)量管理組織為單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組；組長(zhǎng)為臨床科室主任，成員由臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員組成。履行下列職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量掌握方案的實(shí)施；

（二）負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量掌握信息；

（三）提出科室在單病種質(zhì)量掌握實(shí)施中存在的問題；

（四）爭(zhēng)論討論單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)改善措施，持續(xù)改進(jìn)單病種醫(yī)療質(zhì)量；

（五）對(duì)本科室單病種質(zhì)量掌握效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。

第七條單病種選擇原則：

（一）醫(yī)院實(shí)行單病種管理的首選病種為衛(wèi)生部分批下發(fā)的單病種管理的病種；

（二）選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇掩蓋率較大的病種；

（三）選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；

（四）所選病種能對(duì)應(yīng)一個(gè)明確的ICD-10編碼或肯定的編碼范圍。

第八條單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)管理

（一）以衛(wèi)生部要求的單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)作為醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量掌握指標(biāo)，詳細(xì)單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)見醫(yī)院有關(guān)文件；

（二）醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量掌握目標(biāo)為：?jiǎn)尾》N的過程（核心）質(zhì)量掌握指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率應(yīng)達(dá)到x市同級(jí)醫(yī)院較好水平。

第九條單病種質(zhì)量管理實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

（一）參與培訓(xùn)的人員包括：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員；

2、各相關(guān)職能處室人員；

3、臨床科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組成員；

4、臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室及其他相關(guān)人員。

（二）院級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

1、單病種質(zhì)量管理基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

2、各級(jí)各類人員職責(zé)；

3、單病種質(zhì)量管理主要內(nèi)容、實(shí)施方法和工作流程。

（三）科室級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

1、本專業(yè)實(shí)施的單病種質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容。

2、單病種診療規(guī)范或指南；

3、《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》內(nèi)容。

（四）培訓(xùn)形式和要求：

1、醫(yī)院通過講座、業(yè)務(wù)例會(huì)、院刊宣揚(yáng)等對(duì)單病種質(zhì)量管理進(jìn)行全員培訓(xùn)；

2、臨床科室開展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)單病種質(zhì)量管理內(nèi)容，充分理解單病種質(zhì)量管理詳細(xì)實(shí)施方法；

3、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過自學(xué)把握本專業(yè)單病種質(zhì)量管理內(nèi)容，會(huì)詳細(xì)運(yùn)用開展臨床工作；

4、科室應(yīng)有單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄。

第十條單病種質(zhì)量掌握管理流程：

（一）單病種患者入住臨床科室后，按單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)、診療規(guī)范進(jìn)行診治。并在病歷中照實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)量掌握節(jié)點(diǎn)是否按要求執(zhí)行，如未能執(zhí)行，在病歷中記錄理由。

（二）科室主任或上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)仔細(xì)審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)量掌握要求，督促、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作，不斷強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識(shí)。

（三）科室在完成單病種每例診療后10日內(nèi)，登錄“單病種質(zhì)量管理掌握系統(tǒng)”（），進(jìn)行相關(guān)病種信息報(bào)送工作，指定專人核準(zhǔn)信息。

（四）實(shí)施過程中因流程等緣由致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組報(bào)告。

（五）單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組定期對(duì)各單病種質(zhì)量掌握的開展?fàn)顩r進(jìn)行檢查，依據(jù)“單病種質(zhì)量監(jiān)控抽查用簡(jiǎn)表”仔細(xì)進(jìn)行調(diào)研、分析、評(píng)估。在科室內(nèi)爭(zhēng)論未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)因素，提出改進(jìn)措施。對(duì)本科室不能解決的問題，上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)協(xié)調(diào)解決。

（六）單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組應(yīng)持續(xù)追蹤單病種質(zhì)量管理改進(jìn)效果。

（七）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)科室單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量管理過程中遇到的問題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理。

第十一條信息統(tǒng)計(jì)管理

（一）加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的連接。

（二）各科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組按要求網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單病種質(zhì)量管理相關(guān)信息，信息應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、精確?????、完整填報(bào)。

（三）醫(yī)院信息中心依據(jù)相關(guān)職能科室對(duì)單病種質(zhì)量管理指標(biāo)的需求狀況供應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)，對(duì)單病種診療流程進(jìn)行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。

第十二條單病種質(zhì)量掌握的評(píng)價(jià)管理

（一）以臨床科室作為評(píng)價(jià)單位，用單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

（二）各臨床科室之間運(yùn)用“達(dá)標(biāo)率”進(jìn)行橫向比較，充分評(píng)價(jià)各科室之間的單病種質(zhì)量掌握水平。

（三）各臨床科室每季度對(duì)單病種質(zhì)量掌握管理相關(guān)信息進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，提出改進(jìn)措施。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)單病種質(zhì)量管理實(shí)施效果進(jìn)行匯總、分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。

第十三條臨床科室主任是本科室單病種質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)做好單病種質(zhì)量掌握狀況的監(jiān)督、管理。

第十四條臨床科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組應(yīng)定期組織活動(dòng)，分析本科室各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的診療力量與質(zhì)量水平。討論落實(shí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定的方法，實(shí)行有針對(duì)性的改進(jìn)措施。單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組應(yīng)有活動(dòng)記錄。

第十五條各醫(yī)技科室做好協(xié)作工作，保證單病種質(zhì)量掌握指標(biāo)的完成。

第十六條醫(yī)療質(zhì)量處負(fù)責(zé)科室單病種質(zhì)量管理的日常監(jiān)管。定期監(jiān)督、檢查相關(guān)臨床科室單病種質(zhì)量管理狀況，發(fā)覺問題準(zhǔn)時(shí)向臨床科室、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)職能部門反饋。

第十七條臨床科室上報(bào)信息精確?????、無漏報(bào)與不報(bào)、單病種的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到x市同級(jí)醫(yī)院水平，醫(yī)院將按年度考評(píng)予以嘉獎(jiǎng)。

第十八條各臨床科室單病種質(zhì)量管理信息報(bào)告不精確?????、漏報(bào)，不按要求補(bǔ)報(bào)，影響醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的，將