膝關(guān)節(jié)炎診斷、膝關(guān)節(jié)鏡檢查及保守治療

膝關(guān)節(jié)炎診斷、膝關(guān)節(jié)鏡檢查及保守治療我國(guó)45歲以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達(dá)到8%，60歲以上增加到10%。并不是所有關(guān)節(jié)炎都要馬上換關(guān)節(jié)，患者通過(guò)科學(xué)地保守治療一般都能達(dá)到減輕或緩解臨床癥狀的目的。膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，是由于關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞，滑膜的炎癥及軟骨下骨損傷而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、畸形與功能障礙。膝骨關(guān)節(jié)炎的分期女性患病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性，肥胖和超重、具有關(guān)節(jié)外傷史的人群也是膝骨關(guān)節(jié)炎的高危人群。60歲以上人群發(fā)病率超過(guò)10%此外，膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s、需要長(zhǎng)期跪、蹲、屈膝動(dòng)作或長(zhǎng)期負(fù)重等特殊職業(yè)者、家族中存在關(guān)節(jié)炎的患者或存在腸道菌群紊亂等危險(xiǎn)因素者也是膝關(guān)節(jié)的高危人群。診斷滿(mǎn)足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+（2、3、4、5條中的任意2條）可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎的最顯著的臨床癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙。應(yīng)詳細(xì)采集病史，包括發(fā)病時(shí)間，誘發(fā)因素、外傷情況、治療經(jīng)過(guò)及效果。1、疼痛.早期疼痛輕或僅表現(xiàn)為不適感，活動(dòng)后加劇，休息可緩解，晚期出現(xiàn)靜息痛和夜間痛。2、關(guān)節(jié)活動(dòng)異常。早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)打軟和錯(cuò)位感，是由于關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損所致。3、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是由肌肉保護(hù)性痙攣引起的，表現(xiàn)為清晨起床后或白天長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后，自覺(jué)關(guān)節(jié)僵硬，而稍活動(dòng)后即可恢復(fù)正常，這種僵硬一般不超過(guò)30分鐘。膝關(guān)節(jié)僵硬，稍活動(dòng)后緩解發(fā)展到晚期，肌肉痙攣的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，導(dǎo)致肌肉及軟組織結(jié)構(gòu)性攣縮，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲或內(nèi)翻畸形，主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)均受限制，活動(dòng)僵硬不適。嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中可聞及骨擦音，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索。查體。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期查體可表現(xiàn)為內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛、髕骨軟骨面壓痛，髕骨下摩擦感（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以屈曲受限為主。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形晚期則各方向活動(dòng)均明顯受限。股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)腫脹積液時(shí)，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)（+），可伴發(fā)關(guān)節(jié)畸形。最常見(jiàn)的是屈曲畸形，其次是內(nèi)翻畸形。5、實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷沒(méi)有臨床意義，但對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。因?yàn)橄ス顷P(guān)節(jié)炎患者的血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、血尿酸、IL-1、IL-6和PCT一般都在正常范圍，當(dāng)這些出現(xiàn)異常要考慮感染、痛風(fēng)、免疫系統(tǒng)疾病可能6、輔助檢查。首選和必選的檢查是X線(xiàn)片。我們可采用Kellgren-Lawrence（KL）分級(jí)評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展分期0級(jí)為正常關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)間隙無(wú)狹窄,無(wú)骨質(zhì)增生;Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,有可能出現(xiàn)骨贅；Ⅱ級(jí)為可出現(xiàn)小的骨贅及可能的關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ級(jí)為骨質(zhì)硬化伴中等量骨贅形成,關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅳ級(jí)為大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,嚴(yán)重的硬化及明顯的畸形,關(guān)節(jié)可出現(xiàn)半脫位或者脫位。必要時(shí)可進(jìn)行CT和MRI以及超聲等檢查進(jìn)一步明確退變部位和退變程度以及進(jìn)行鑒別診斷。治療骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療1、健康教育。對(duì)患者進(jìn)行健康教育是改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛很有效的辦法。例如使用拐杖、步行器等可用于改善患者膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛和生活質(zhì)量。減輕體重，改善超重和肥胖，服用氨基葡萄糖、維生素D等可能有助于減輕輕度疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。膝骨關(guān)節(jié)炎患者不推薦使用外側(cè)楔形鞋墊。2、物理治療。對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者可以考慮采用干擾電流電刺激療法、脈沖超聲療法緩解疼痛癥狀。超聲治療緩解膝關(guān)節(jié)疼痛按摩、水療、冷療、熱療、激光治療、射頻消融術(shù)及其他經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等其他物理治療方法治療膝關(guān)節(jié)炎具有一定效果但目前缺乏統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師可酌情使用。3、運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)治療長(zhǎng)期以來(lái)一直在國(guó)外所提倡，與其他治療相比，其具有副作用少，不良反應(yīng)少以及患者本身易于接受等優(yōu)點(diǎn)。其中有氧運(yùn)動(dòng)和水上運(yùn)動(dòng)等能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能，有氧運(yùn)動(dòng)不但可以改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的心肺功能，還可以有效降低其全身炎癥因子水平。有氧運(yùn)動(dòng)和水上運(yùn)動(dòng)可以改善膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能但運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅、軟骨形態(tài)等結(jié)構(gòu)改變無(wú)明顯改善。推薦臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療方案，可以減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，延緩疾病進(jìn)程。患者每周定期鍛煉2-3次，逐漸養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。4、口服止痛藥物?？诜晴摅w抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚能改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛和功能。不推薦口服麻醉劑，包括曲馬多，這些藥物會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的顯著增加，對(duì)改善治療膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛或功能無(wú)效。5、外用止痛藥物。對(duì)于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者，推薦使用局部外用非甾體抗炎藥作為膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的一線(xiàn)治療藥物。外用非甾體類(lèi)止痛貼膏6、關(guān)節(jié)腔注射藥物治療。臨床醫(yī)師可酌情使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎，其可短期緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能并減少鎮(zhèn)痛藥物用量，且安全性較高。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以短期緩解癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者。但長(zhǎng)期多次使用有加速關(guān)節(jié)軟骨量丟失的風(fēng)險(xiǎn)。注射富血小板血漿可減輕有癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善功能。7、中醫(yī)中藥。局部外用和口服中成藥可緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，臨床醫(yī)師可酌情使用，但外用時(shí)仍需預(yù)防皮膚過(guò)敏。膝關(guān)節(jié)針灸治療針灸可有