腰椎間盤突出癥非手術(shù)與手術(shù)治療綜述,骨傷科論文

腰椎間盤突出癥非手術(shù)與手術(shù)治療綜述,骨傷科論文腰椎間盤突出癥〔lumbardischerniation,LDH,下面簡稱腰突癥〕是一種臨床常見病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見的病因之一。當(dāng)前腰椎間盤突出癥的治療大體可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。治療方式方法選擇取決于患者的年齡、病程、病理階段和臨床表現(xiàn)等。絕大多數(shù)患者都可經(jīng)非手術(shù)療法得到緩解或改善[1],有較多的研究提示兩種療法的遠(yuǎn)期療效類似[2],其主要療效指標(biāo)差異并無顯著統(tǒng)計學(xué)意義[3].本文就其治療現(xiàn)在狀況與進(jìn)展綜述如下。1非手術(shù)治療近年來有關(guān)腰椎間盤突出后重吸收或縮小的研究和報道[4-6]日益增加，這為非手術(shù)治療LDH提供了可靠的理論和臨床根據(jù)。除馬尾神經(jīng)損害持續(xù)加重的患者外，初次發(fā)作的LDH均應(yīng)以非手術(shù)治療為首選。非手術(shù)治療方式方法包括針灸療法、牽引療法、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤臭氧消融術(shù)和等離子消融療法等。1.1針刺療法在非手術(shù)療法中，針灸治療腰椎間盤突出癥占有重要地位[7].張利芳[8]等用平衡針灸治療該病總有效率為96.3%.傳統(tǒng)針刺治療取穴有：腰椎華佗夾脊、痛點(diǎn)阿是穴、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、殷門、風(fēng)市、委中、陽陵泉、承筋、承山、昆侖、懸鐘等。中醫(yī)辨證隨癥配穴，主要配穴為：屬足陽明經(jīng)者取患側(cè)伏兔、梁丘、足三里；屬足少陽經(jīng)者取患側(cè)風(fēng)市、陽陵泉、外丘；屬足太陽經(jīng)者取患側(cè)殷門、承山、金門。1.2牽引療法牽引方式方法很多，有手法牽引、門框牽引、骨盆牽引和電動機(jī)械牽引〔多方位電腦牽引〕等，當(dāng)前臨床常用骨盆牽引和多方位電腦牽引。運(yùn)用電腦三維牽引治療腰椎間盤突出癥臨床報道有效率90%以上[9].朱干[10]研究以為牽引能夠松解神經(jīng)根與周圍組織的粘連，解除或緩解神經(jīng)根受壓的狀態(tài)，使受損的神經(jīng)根得到不同程度的改善和修復(fù)，進(jìn)而改善神經(jīng)功能狀態(tài)。臨床單用骨盆牽引的治療很少，往往同其它治療方式方法結(jié)合使用，以增加療效。LDH急性期應(yīng)慎重牽引，宜疼痛緩解后做牽引，以免加重神經(jīng)根水腫反響；對宏大髓核突出者則不宜采用，以免大塊髓核擠壓掉入椎管進(jìn)而加重病情。1.3經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)〔percutaneouslaserdiscdecompression,PLDD〕美國Choy于1987年首先報道使用經(jīng)皮激光治療LDH.PLDD的治療原理是利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用切除突出的椎間盤髓核，進(jìn)而緩解突出物壓迫周圍構(gòu)造產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。PLDD具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。其療效迅速，但價格昂貴，溫度較高，容易導(dǎo)致額外損傷。研究表示清楚[11],應(yīng)用PLDD技術(shù)治療脫出非脫垂型腰椎間盤突出癥有效率占92%.經(jīng)皮激光切除椎間盤技術(shù)不能改善椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚，其手術(shù)適應(yīng)證有一定的局限性[12],腰椎間盤突出但纖維環(huán)無破裂是該術(shù)式的最佳適應(yīng)證。1.4椎間盤內(nèi)電熱療法〔intradiscalelectrothermaltherapy,IDET〕Saal[13]首先應(yīng)用并報道椎間盤內(nèi)電熱療法治療25例椎間盤源性腰痛患者，20例腰痛減輕，坐位耐受能力改善。其基本原理是利用65耀80益高溫發(fā)生熱皺縮和重塑膠原蛋白，進(jìn)而封閉纖維環(huán)的裂隙，同時熱凝固使分布在纖維環(huán)外層的痛覺神經(jīng)末梢即傷害感受器滅活，到達(dá)改善脊柱節(jié)段的穩(wěn)定及椎間盤內(nèi)炎性環(huán)境，減少刺激的傳導(dǎo)。Pauza等[14]進(jìn)行了隨機(jī)對照研究結(jié)果有效率為75%.椎間盤內(nèi)電熱療法適用于年齡臆40歲、神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征、MRI檢查未見脊髓及神經(jīng)根壓迫但有單純性纖維環(huán)破裂、椎間盤高度至少保存40豫耀50豫、椎間盤造影疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽性、經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療6個月以上無明顯療效的、難治性、持續(xù)性腰痛患者[15].1.5椎間盤臭氧消融術(shù)臭氧為強(qiáng)氧化劑，具有溶解髓核、抗炎、止痛等作用。通過高濃度臭氧對局部髓核發(fā)揮強(qiáng)氧化作用，能夠毀壞髓核中的蛋白多糖而到達(dá)消融作用，以便髓核組織進(jìn)行二次分解萎縮，解除神經(jīng)根的壓迫；其次，臭氧還能夠影響IL原10與TGF茁1等細(xì)胞因子拮抗劑的釋放，進(jìn)而阻斷神經(jīng)根炎性因子對感受器的傷害，起到抗炎作用，促使消融后的物質(zhì)能夠快速吸收；臭氧能夠通過刺激機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，激活抑制性神經(jīng)元釋放腦啡肽而起到鎮(zhèn)痛作用[16].國外資料統(tǒng)計臭氧治療腰椎間盤突出癥的有效率為66%~86%[17].臭氧消融術(shù)適用于年齡逸18歲、MRI顯示有多個椎間盤退變〔能夠?qū)掖伍g隔手術(shù)〕、椎間盤退變高度逸50%、椎間盤造影疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽性的腰痛患者。1.6等離子消融療法運(yùn)用低溫等離子射頻能量使椎間盤髓核內(nèi)的膠原纖維收縮、汽化、固化。因椎間盤內(nèi)髓核組織重塑使體積縮小，進(jìn)而降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激，使椎間盤突出的臨床異常感覺和狀態(tài)得以緩解[18].喬真理[19]采用射頻消融治療腰椎間盤突出癥患者87例，優(yōu)良率88.5%,有效率98.1%.2手術(shù)治療手術(shù)治療方式方法包括開放手術(shù)、微創(chuàng)椎間盤鏡手術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、椎間盤移植等多種方式方法。微創(chuàng)椎間盤鏡手術(shù)、開放手術(shù)是兩種比擬成熟的技術(shù)，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都能開展此類手術(shù)。后路腰椎間盤摘除術(shù)有全椎板切除、半椎板切除、開窗法及顯微外科技術(shù)等，手術(shù)方式選擇主要取決于病變情況及術(shù)者的熟練程度。由于應(yīng)用顯微外科技術(shù)，手術(shù)暴露較局限，一般適用單側(cè)腰椎間盤突出或同時伴有局部神經(jīng)根管狹窄者[20].2.1開放手術(shù)傳統(tǒng)后路手術(shù)方式方法優(yōu)點(diǎn)是視野暴露充分，可直接摘除髓核，減壓充分，療效確切。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，椎板缺損區(qū)易構(gòu)成小血腫，機(jī)化后易構(gòu)成纖維疤痕組織或產(chǎn)生不規(guī)則新生骨，導(dǎo)致神經(jīng)根或硬脊膜囊粘連，術(shù)后異常感覺和狀態(tài)不緩解，甚至繼發(fā)椎管狹窄，加重原有異常感覺和狀態(tài)，復(fù)發(fā)后再手術(shù)的風(fēng)險明顯提高。之后逐步采用的椎間盤切除后行椎間植骨融合加椎弓根螺釘內(nèi)固定的術(shù)式，如今已成為開放手術(shù)方式中較理想的術(shù)式之一。該術(shù)式固然療效可靠，但由于通常采用后路減壓、椎管擴(kuò)大、髓核摘除、椎弓根釘內(nèi)固定、椎間植骨融合等手段，存在出血多、創(chuàng)傷大、脊柱矢狀面平衡被毀壞等缺點(diǎn)[21],術(shù)后患者并發(fā)癥多，康復(fù)慢。2.2后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)〔microen原doscopicdiscectomy,MED〕1997年，后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)開場應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥。作為微創(chuàng)手術(shù)之一，MED將傳統(tǒng)開放手術(shù)和內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)融為一體。MED能夠在內(nèi)窺鏡下采用微創(chuàng)技術(shù)完成與開放手術(shù)基本一樣的操作，包括髓核摘除、神經(jīng)根減壓等，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠較好地保存脊柱后方韌帶的完好性。其手術(shù)適應(yīng)證與開放手術(shù)的椎板間開窗術(shù)類似：淤單一節(jié)段腰椎間盤突出癥經(jīng)保守治療3個月無效者；于突發(fā)性腰椎間盤突出癥根性疼痛劇烈，無法緩解者；盂合并神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)功能障礙者；榆對經(jīng)皮切吸化學(xué)溶核等治療無效者。2.3經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)〔percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy,PTED〕經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為脊柱外科醫(yī)生治療椎間盤疾病的重要手術(shù)方式之一，近年來得到長足發(fā)展。PTED技術(shù)與當(dāng)前的經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、激光、等離子、射頻、臭氧、化學(xué)髓核溶解術(shù)等參與性治療手段相比，不僅在技術(shù)原理上將間接減壓變?yōu)橹苯訙p壓，同時還將內(nèi)窺鏡技術(shù)和射頻技術(shù)有效結(jié)合。一方面降低了手術(shù)的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，另一方面擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證[22].PTED與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，既擁有基本一樣的適應(yīng)證，又具備微創(chuàng)傷、微出血、麻醉簡便、術(shù)后恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，這些優(yōu)點(diǎn)全面超越了MED技術(shù)，故PTED才是真正的微創(chuàng)技術(shù)。當(dāng)前臨床運(yùn)用的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)主要有Yeung等[23]提出的YESS〔yeungendoscopyspinesystem〕技術(shù)和Hoogland[24]提出的TESSYS〔transforaminalendoscopicspinesystem〕技術(shù)。YESS技術(shù)是經(jīng)Kambin氏安全三角穿刺進(jìn)入椎間盤組織，采取由內(nèi)向外的方式間接行椎間盤髓核摘除減壓，操作相對簡單，適用于包涵性椎間盤突出、與椎間盤內(nèi)髓核有牽連的脫出型、極外側(cè)型突出、椎間盤源性腰痛。TESSYS技術(shù)是YESS的延伸和擴(kuò)展，是經(jīng)椎間孔入路，直接定位于椎間盤突出或脫出的部位，在直視下對突出或脫出髓核組織行直接減壓，由外向內(nèi)依次切除椎間盤組織的單通道技術(shù)[25],適用于幾乎所有類型的椎間盤突出。PTED的缺乏之處：淤該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，術(shù)者必須把握側(cè)后路椎間孔區(qū)域的解剖構(gòu)造、熟練的穿刺技術(shù)、內(nèi)鏡操作技巧，且需要一整套精致細(xì)密的操作器械，術(shù)者需較長時間才能熟練把握該技術(shù)；于術(shù)中需反復(fù)利用C臂透視，增加了醫(yī)務(wù)人員的放射線暴露；盂對于髂嵴位置較高的L5~S1節(jié)段的椎間盤突出，因髂嵴阻擋，給穿刺造成較大困難，操作空間較小，僅能取出手術(shù)工具所到之處的椎間盤碎塊，經(jīng)常無法徹底摘除椎間盤組織，影響手術(shù)療效。伴隨著當(dāng)代微創(chuàng)手術(shù)器械的更新、改良和技術(shù)的成熟，該手術(shù)已經(jīng)從過去單純的椎間盤摘除發(fā)展到今天的椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)、側(cè)隱窩減壓術(shù)等。這些技術(shù)上的進(jìn)步使得經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有了廣泛的應(yīng)用前景[26].2.4人工椎間盤置換術(shù)無論傳統(tǒng)開放手術(shù)還是有限手術(shù)，均不同程度毀壞了脊柱正常生理解剖構(gòu)造，可導(dǎo)致椎體間隙高度下降、鄰近組織和椎間盤的退變，出現(xiàn)繼發(fā)性病變?nèi)缱甸g隙變窄、小關(guān)節(jié)退變和椎管狹窄，使異常感覺和狀態(tài)復(fù)發(fā)，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期療效。人工椎間盤置換能維持椎間隙高度，恢復(fù)腰椎負(fù)重能力[27],避免了上述缺點(diǎn)。人工椎間盤置換術(shù)與其他手術(shù)方式方法相比具有下面優(yōu)點(diǎn)[28]:淤恢復(fù)了椎間隙的高度和椎間孔的容積?；謴?fù)腰椎正常的生理前凸、運(yùn)動度及其生物力學(xué)特性。于不增加相鄰節(jié)段的應(yīng)力載荷。盂術(shù)后可維持一定活動度，避免了融合術(shù)后的腰椎制動。榆徹底去除椎間盤組織，消除了炎性刺激和本身免疫性反響來源。當(dāng)前的人工腰椎間盤在材料學(xué)及運(yùn)動學(xué)上均與正常的腰椎間盤有一定的差距；所用假體均來自歐美國家，國內(nèi)尚未研制出符合中國人生物力學(xué)構(gòu)造特點(diǎn)的人工椎間盤假體[15];其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步確證；人工腰椎間盤置換術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求較高、手術(shù)創(chuàng)傷較大、價格昂貴等，這些都限制著該技術(shù)的推廣應(yīng)用。椎間盤移植術(shù)當(dāng)前處于動物實(shí)驗(yàn)階段，應(yīng)用于臨床尚需時日。3生物學(xué)治療當(dāng)前，椎間盤疾患的生物學(xué)治療方式方法包括椎間盤內(nèi)直接注射活性蛋白因子、基因治療和干細(xì)胞為基礎(chǔ)的組織工程學(xué)。椎間盤內(nèi)注射活性蛋白因子可加強(qiáng)椎間盤細(xì)胞的活性，進(jìn)而阻止椎間盤退變，但生長因子等活性蛋白半衰期較短，限制其應(yīng)用。而基因治療則是將活性蛋白因子基因利用載體導(dǎo)入細(xì)胞內(nèi)，并能夠長期表示出，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞活性。干細(xì)胞為基礎(chǔ)的組織工程學(xué)是應(yīng)用生物相容性良好的載體將干細(xì)胞植入椎間盤內(nèi)，通過增加椎間盤細(xì)胞的數(shù)量加強(qiáng)椎間盤的生物活性，進(jìn)而修復(fù)退變的椎間盤[29].從根本源頭上著手解決椎間盤退變突出的機(jī)制問題，改善椎間盤的營養(yǎng)[30].從技術(shù)和方式方法上來看，細(xì)胞移植治療椎間盤退變是可行的，但是當(dāng)前應(yīng)用于臨床機(jī)會還不成熟，需要進(jìn)一步確認(rèn)其安全性和有效性，隨著組織工程學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及人們對椎間盤退變基礎(chǔ)研究的不斷深切進(jìn)入，應(yīng)用組織工程技術(shù)可能培養(yǎng)出具有生物活性和生理功能的椎間盤組織，為椎間盤疾患的治療帶來全新的觀念和形式[31].4小結(jié)手術(shù)是直接解除壓迫神經(jīng)的髓核，而非手術(shù)療法常是通過手法推拿、針灸、理療或藥物等方式方法來改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥性水腫、緩解局部肌肉痙攣和促進(jìn)髓核的重吸收或縮小等以到達(dá)緩解或消