急性肺損傷的診斷與治療

急性肺損傷的診斷與治療急性肺損傷(ALI)是現(xiàn)代危重醫(yī)學(xué)一大難題，極易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)，進(jìn)而誘發(fā)多器官功能衰竭(MOF)。近年來，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，從分子生物學(xué)的角度對其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入的研究，取得了顯著的成績。但該病在臨床上高死亡率仍居高不下，現(xiàn)就該病的診斷及治療進(jìn)行總結(jié)。ALI的流行病學(xué)我國尚無有關(guān)ALI患者發(fā)病率及死亡率的報(bào)道。美國每年約有*****?*****人發(fā)?。?］。最新隨機(jī)調(diào)查表明，急性肺損傷患者死亡率髙達(dá)35%?40%，其中28天內(nèi)死亡率25%?30%［2］。病因急性肺損傷的病因復(fù)雜，根據(jù)之病因素的性質(zhì)大致可分為化學(xué)因素、物理因素、全身病理過程及某些治療因素等。發(fā)病機(jī)制肺泡-毛細(xì)血管通透性增加：引起毛細(xì)血管通透性增髙的機(jī)制是直接或間接損傷肺泡-毛細(xì)血管膜，使肺毛細(xì)血管對水和蛋白質(zhì)的通透性增加，但確切機(jī)制仍未闡明。炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)的失衡：目前認(rèn)為過度的、失控的炎癥反應(yīng)(SIRS)是導(dǎo)致急性肺損傷的根本原因。中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)是引起ALI炎癥級聯(lián)反應(yīng)的最終效應(yīng)因子［3］，ZemansRL等認(rèn)為選擇性的阻斷中性粒細(xì)胞的級聯(lián)反應(yīng)將可能成為治療急性肺損傷的有效途徑［4］。感染、創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體在釋放促炎癥介質(zhì)的同時(shí)還能釋放大量的抗炎癥介質(zhì)，從而引起機(jī)體免疫功能的降低，即代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）。SIRS是CARS的對立面，二者保持平衡，可以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，一旦失衡則破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，引起肺損傷。肺循環(huán)和支氣管循環(huán)的變化：ALI時(shí)肺內(nèi)存在微循環(huán)障礙的各種表現(xiàn)，如肺血管舒縮功能的異常、肺循環(huán)高凝狀態(tài)、肺內(nèi)微血栓形成等，構(gòu)成頑固性低氧血癥的病理生理基礎(chǔ)。急性肺損傷時(shí)支氣管循環(huán)血量顯著增加，在肺水腫的形成中具有重要的作用。臨床表現(xiàn)癥狀體征：急性肺損傷早期主要是呼吸頻率加快，最快可達(dá)50?60次/分，肺部無異常體征。隨著病情發(fā)展，患者氣促逐漸加重，出現(xiàn)呼吸窘迫，臨床可見“三凹征”；病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)換氣功能障礙，晚期可以出現(xiàn)肺實(shí)變的體征。影像學(xué)表現(xiàn)：①X線表現(xiàn)：早期X線表現(xiàn)可以正常，晚期主要表現(xiàn)為雙肺滲出性影像學(xué)改變。②CT表現(xiàn)：早期即可有較特異的改變，主要表現(xiàn)為：多發(fā)性片狀高密度陰影、毛玻璃樣密度影、小葉間隔增厚；晚期可以出現(xiàn)肺纖維化樣改變。③放射性核素技術(shù)：放射性核素技術(shù)可以準(zhǔn)確的測定急性肺損傷時(shí)肺血流的重新分布，較X線及CT更為敏感，但在基層醫(yī)院目前尚難以普及。診斷有關(guān)急性肺損傷的診斷在某些方面還存在爭議，我國于2000年頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①急性起病，呼吸頻數(shù)或呼吸窘迫；②低氧血癥，PaO2/FiO2W300mmHg；③胸片顯示雙肺浸潤影；④肺毛細(xì)血管楔壓W18mmHg，或臨床除外心源性因素；⑤應(yīng)具有發(fā)病的髙危因素。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：低氧血癥，PaO2/FQ2W200mmHg,其它診斷同ALI[5]。國內(nèi)學(xué)者還根據(jù)我國髙原地區(qū)的發(fā)病特點(diǎn)，提出髙海拔地區(qū)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],即ALI：PaO2/FQ2W200mmHg,ARDS：PaO2/FIO2W150mmHg。治療控制感染：不論是原發(fā)還是繼發(fā)因素，感染在急性肺損傷中起重要作用。因此，抗感染治療是急性肺損傷治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是急性肺損傷時(shí)非常重要的治療措施，能夠?yàn)槠渌木C合治療贏得時(shí)間。呼吸末正壓通氣(PEEP)模式在機(jī)械通氣治療ALI過程中效果明顯，被大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)同。最佳PEEP的選擇應(yīng)以既能達(dá)到最大限度的肺復(fù)張，最大的氧合狀態(tài)，不影響心排血量及誘發(fā)肺損傷為基本原則。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作為一種支持手段，延長患者的存活時(shí)間，為臨床綜合治療贏得寶貴時(shí)間。抗氧化治療：林菁艷等研究認(rèn)為】7],NADPH氧化酶在宿主防御反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞間信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、血管平滑肌增生、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等方面均起到關(guān)鍵性作用。常用的NADPH氧化酶抑制劑有奈必洛爾、斯伐他汀等。腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素是磷酸二酯酶A2和一氧化氮合成酶的天然抑制劑，能減少前列腺素類物質(zhì)、血小板活化因子(PLA)和一氧化氮等生成。糖皮質(zhì)激素還能抑制肺纖維化和黏附分子的表達(dá)，協(xié)同IL-1受體拮抗劑，抗炎癥細(xì)胞因子(如IL-4、IL-10、IL-13)以達(dá)到控制機(jī)體防御反應(yīng)的作用。抗NE治療：ONO-5046是一種對中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶具有髙度專一性的全身性強(qiáng)烈抑制劑，能夠減輕內(nèi)毒素、佛波酯、油酸和再灌注引起的各種動(dòng)物的ALI/ARDS癥狀及降低模型動(dòng)物的死亡率［8］。山莨菪堿(654-2)的應(yīng)用：654-2對ALI的作用機(jī)制：①654-2可以解除小血管的痙攣，降低肺微血管阻力及毛細(xì)血管通透性，改善V/Q比值，減輕微循環(huán)障礙引起的肺損傷。②654-2具有細(xì)胞保護(hù)作用，減少酶及炎癥介質(zhì)對組織和細(xì)胞的損害。③654-2具有抗炎作用，間接抑制NF-KB活性進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用。表面活性物質(zhì)替代治療：Douglas等研究發(fā)現(xiàn)表面活性物質(zhì)可明顯降低患者死亡率［9］。中醫(yī)中藥治療：張金明等研究證實(shí)中藥制劑對ALI/ARDS有確切可見的療效［10］，但其主要作用環(huán)節(jié)尚未十分清楚，其藥理基礎(chǔ)及作用機(jī)制值得進(jìn)一步深入研究。其他治療：如基因治療，細(xì)胞因子治療，血液凈化、抗凝治療等治