急性胰腺炎外科處理指南

急性胰腺炎外科處理指南國際胰腺疾病學(xué)會急性胰腺炎外科處理指南序言及目的10015對自然病程的生疏進(jìn)步，影像學(xué)的進(jìn)展ICU胰腺感染的生疏手術(shù)和其它介入技術(shù)的改進(jìn)指南以最發(fā)表的文獻(xiàn)為根底，記述了外科處理最高標(biāo)準(zhǔn)指南形成的過程循證證據(jù)可信度分級Ⅰa=證據(jù)來自隨機(jī)比照試驗(yàn)的薈萃分析Ⅰb=證據(jù)至少來自一項(xiàng)隨機(jī)比照試驗(yàn)Ⅱa=證據(jù)來自至少一項(xiàng)無隨機(jī)的良好設(shè)計(jì)的比照爭論Ⅱb=證據(jù)來自至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)試驗(yàn)爭論Ⅲ=證據(jù)來自設(shè)計(jì)完善的非試驗(yàn)性的描述性爭論，如比照爭論、相關(guān)爭論和案例爭論Ⅳ=證據(jù)來自專家委員會的報告或觀點(diǎn)，或權(quán)威的臨床閱歷建議的分級建議的分級由循證的證據(jù)力度水平分級所打算建議的分級系統(tǒng)A＝證據(jù)力度強(qiáng)，來自隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)的薈萃分析或至少來自一項(xiàng)隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)〔循證的證據(jù)分類ⅠaⅠb〕B＝證據(jù)力度中等，來自非隨機(jī)的臨床爭論〔循證的證據(jù)分類ⅡaⅡbⅢ〕C＝證據(jù)力度弱，來自專家委員會的報告或觀點(diǎn)、權(quán)威的臨床閱歷。缺乏好的臨床爭論〔證據(jù)分類水平為Ⅳ〕專題一急性胰腺炎的臨床病程輕型急性胰腺炎建議一：輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征〔B級〕循證80％屬輕型，自限性3~51％以下不需要ICU治療及外科治療文獻(xiàn)依據(jù)：BalthazarEJ重癥急性胰腺炎建議二：預(yù)防性廣譜抗生素應(yīng)用能降低CT證明的壞死性胰腺炎的感染率，但可能不改善存活率〔A〕循證病程早期的特點(diǎn)是全身炎癥反響〔SIRS〕及器官功能不全;第2期的特點(diǎn)是胰腺壞死感染，40％~70％，感染合并器官功能衰竭是死亡主要緣由〔20％~50％〕預(yù)防性應(yīng)用抗生素可削減感染率，但不肯定降低死亡率文獻(xiàn)依據(jù)：BegerHG14建議三：CT〔Sepsissyndrome〕時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)展FNAB〔B〕循證FNAB8890％只有在CT證明有壞死，且有臨床感染病癥時才進(jìn)展，由于有引起感染潛在可能文獻(xiàn)依據(jù)：GloorB3專題二感染性壞死的處理導(dǎo)引下引流(B循證胰腺壞死感染病人死亡率高達(dá)30％急性胰腺炎死亡緣由的80％是感染并發(fā)癥壞死感染合并MOF10010％~30％文獻(xiàn)依據(jù)：BuchlerMW8專題三無菌性壞死的處理建議五：FNAB證明的胰腺無菌性壞死病人，應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療，只有特定的病人才選擇手術(shù)治療〔B〕循證大多數(shù)無菌壞死病人經(jīng)非手術(shù)治療有效爆發(fā)性胰腺炎特點(diǎn)是早期消滅MOF死亡率格外高經(jīng)ICU治療，臟器并發(fā)癥持續(xù)存在的無菌壞死，也可能是手術(shù)治療的指征文獻(xiàn)依據(jù)：BuchlerMN8專題四手術(shù)時機(jī)14〔B〕循證早期外科手術(shù)〔發(fā)病后14天內(nèi)〕，死亡率高達(dá)65％34前瞻性爭論結(jié)果72/56％12/27％文獻(xiàn)依據(jù)：KivilaaksoE3專題五手術(shù)方式循證泌功能不全的發(fā)生率。目前可承受的三種手術(shù)方式開腹壞死組織去除加閉合性后腹膜持續(xù)灌洗開腹壞死組織去除，延期關(guān)閉腹腔，加用或不加用分期有打算的再次開腹手術(shù)開腹壞死組織去除術(shù)加開放性填充引流和有打算的再次開腹手術(shù)以上三種術(shù)式的術(shù)后死亡率低于15％措施包括影像導(dǎo)引下的經(jīng)皮穿刺或者微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)局限的、包裹良好的胰腺壞死是最正確適應(yīng)證專題六膽石性急性胰腺炎關(guān)于應(yīng)用ERCPESTNeoptolemosJP；FanST不管是否有梗阻性黃疸和急性膽管炎病癥FolschUR限于梗阻性黃疸和急性膽管炎兩者均屬隨機(jī)比照，意見不全都，不作建議文獻(xiàn)依據(jù)：NeoptolemosJP6關(guān)于急診外科手術(shù)的地位并發(fā)癥發(fā)生率4883％4848％死亡率4818％48小時后手術(shù)，12％關(guān)于施行手術(shù)預(yù)防再次發(fā)作建議八：膽石性急性胰腺炎應(yīng)切除膽囊，防止復(fù)發(fā)〔B級〕〔B〕后進(jìn)展〔B〕循證內(nèi)容膽石性胰腺炎病人出院時未做進(jìn)一步處理，則其復(fù)發(fā)率在29％~63％輕型膽石性胰腺炎，在同次住院期間手術(shù)重癥膽石性胰腺炎膽囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)延期進(jìn)展膽石性胰腺炎恢復(fù)后，進(jìn)展腹腔鏡手術(shù)80％~100％016％文獻(xiàn)依據(jù)：DixonJA9EST建議十一:對全身?xiàng)l件不適宜手術(shù)的病人，為降低膽石性胰腺炎復(fù)發(fā)的危急，EST是膽囊切除術(shù)的替代措施。然而，理論上有導(dǎo)致無菌性胰腺壞死感染的危急〔B〕循證內(nèi)容：5109例EST22~391〔0.9%〕復(fù)發(fā)文獻(xiàn)依據(jù)：DavidsonBR5爭論及生疏優(yōu)點(diǎn)科學(xué)性〔掩蓋面較廣，以循證為根底〕實(shí)踐性〔從病程及治療手段入手〕時代性〔不僅是手術(shù)，非手