內(nèi)科護(hù)理學(xué)病毒性肝炎

內(nèi)科護(hù)理學(xué)病毒性肝炎2

甲類：2

乙類：25

丙類：10傳染病分類肝臟的位置及結(jié)構(gòu)

肝臟位于右肋部和上腹部肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器重量：1100-1450g

長(zhǎng)徑、闊徑：25×15cm

肝臟血液供應(yīng)3/4來自門靜脈，

1/4來自肝動(dòng)脈。4肝臟的功能三大物質(zhì)代謝免疫功能維生素、激素代謝制造凝血因子藥物轉(zhuǎn)化功能解毒和清除廢物功能功能碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪肝臟在人體中所起的作用

肝臟是人體最大的消化腺，也是體內(nèi)新陳代謝的中心站。肝臟是化學(xué)加工場(chǎng)，將食物轉(zhuǎn)化成各種化學(xué)物質(zhì)，供身體其他部分利用。肝臟是倉(cāng)庫，貯存糖和維生素。肝臟是過濾器，清除廢物和有毒物質(zhì)。肝臟的功能

1.碳水化合物代謝：五谷雜糧進(jìn)入消化道，經(jīng)過消化、水解為葡萄糖，運(yùn)送至肝臟，被人體所吸收利用。葡萄糖被運(yùn)送至肝臟，部分進(jìn)入了血液循環(huán)，成為血糖，供給人體的組織細(xì)胞利用；部分在肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃A存起來，以備日后利用?；几尾r(shí)血糖常有變化。肝臟的功能2.蛋白質(zhì)代謝：肝臟是合成血漿蛋白的主要場(chǎng)所。由消化道吸收的氨基酸在肝臟內(nèi)進(jìn)行蛋白質(zhì)合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨等作用，合成的蛋白質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)供全身器官組織需要。肝臟將氨基酸代謝產(chǎn)生的氨合成尿素，經(jīng)腎臟排出體外。肝病時(shí)血漿蛋白減少和血氨可以升高。肝臟的功能3.脂肪代謝：肝細(xì)胞能不斷地生成和分泌膽汁，膽汁可促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。肝臟是脂肪運(yùn)輸?shù)臉屑~。消化吸收后的一部分脂肪進(jìn)入肝臟，以后再轉(zhuǎn)變?yōu)轶w脂而貯存。饑餓時(shí)，貯存的脂肪又被動(dòng)員到肝臟中來，進(jìn)行分解利用。患肝病時(shí)，可使脂肪堆積于肝臟內(nèi)形成脂肪肝。

肝臟的功能4.維生素代謝：肝臟合成的膽汁是維生素A、D、E等脂溶性維生素吸收所必須的。肝臟可貯存脂溶性維生素，人體95%的維生素A都貯存在肝內(nèi)。肝臟是維生素C、D、E、K、B1、B6、B12、煙酸、葉酸等多種維生素貯存和代謝的場(chǎng)所。嚴(yán)重肝病時(shí)，由于維生素K及A的吸收、儲(chǔ)存與代謝障礙而表現(xiàn)出血傾向及夜盲癥。肝臟的功能5.激素代謝：正常情況下血液中各種激素都保持一定含量，多余的經(jīng)肝臟處理失去活性。當(dāng)患肝病時(shí)，可能出現(xiàn)雌激素滅活障礙，如男性乳房發(fā)育；醛固酮和抗利尿激素滅活障礙，如浮腫、尿少、腹水。

肝臟的功能6.制造凝血因子：肝臟是人體內(nèi)多種凝血因子的合成場(chǎng)所。肝病時(shí)可引起凝血因子缺乏，造成凝血時(shí)間延長(zhǎng)及發(fā)生出血傾向。肝臟的功能7.解毒和清除廢物功能：肝臟是人體的主要解毒器官，它可保護(hù)機(jī)體免受損害，使毒物成為低毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。在蛋白質(zhì)代謝中產(chǎn)生的廢物--氨。肝病晚期，產(chǎn)生“氨中毒”--肝性昏迷。膽紅素是紅細(xì)胞衰老分解產(chǎn)生的，肝臟可分解膽紅素。當(dāng)肝功能受損，皮膚和眼睛發(fā)黃。肝臟的功能8.藥物轉(zhuǎn)化功能：肝臟將吃進(jìn)去的藥物轉(zhuǎn)化成機(jī)體可利用的物質(zhì)，從而發(fā)揮作用。肝臟的功能狀態(tài)直接影響到藥物的劑量和給藥次數(shù)。

肝臟的功能9.免疫功能：肝內(nèi)富有巨噬細(xì)胞，能吞噬、消化和清除血中及經(jīng)腸道吸收的微生物、異物等有害物質(zhì)。嚴(yán)重肝病時(shí)，人體的免疫功能減退，容易出現(xiàn)各種感染。肝臟受損的因素肝炎病毒藥物肥胖

酒精食物污染環(huán)境污染

一、概論由病毒引起以肝臟病變?yōu)橹鞑《绢愋停篐AV,HBV,HCV,HDV,HEV主要表現(xiàn)：乏力、消化道癥狀、肝功能異常慢性化：乙肝、丙肝、丁肝研究概況1965年，Blumbery首先發(fā)現(xiàn)HBsAg1973年，F(xiàn)einstone發(fā)現(xiàn)HAV顆粒（IEM）1974年，Prince提出NANB1977年，Riggeffo發(fā)現(xiàn)δ抗原和抗體1989年，Choo證實(shí)HCV存在（血流途徑）1990年，Reyes證實(shí)HEV存在（胃腸道途徑）1991年，Kim發(fā)現(xiàn)HGV二、病原學(xué)常見肝炎病毒：甲~戊HBV是DNA病毒，其他都是RNA病毒HBV在電鏡下分為三種病毒顆粒：Dane顆粒小球形顆粒管狀顆粒HDV是缺陷RNA病毒，需要依賴HBsAgHAV特點(diǎn)屬微小RNA病毒科。病毒顆粒呈球形，無包膜，直徑27-32nm.基因組為單股正鏈RNA抵抗力較其它腸道病毒強(qiáng)。僅一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)HAAg——抗HAV（IgG、IgM)HBV特點(diǎn)HBV屬嗜肝DNA病毒科中哺乳動(dòng)物病毒屬的一類完整的病毒顆粒——Dane顆粒，球狀、直徑42nm包括二部分：包膜HBsAg

核心環(huán)狀DNA：DNA-P、HBcAg、HBeAgHBV抵抗力很強(qiáng)HBV模型圖病毒包膜HBsAg，亞型:adr,adw,ayr,ayw核酸DNA多聚酶和蛋白激酶核糖體:HBeAg和HBcAg病原學(xué)24對(duì)外界環(huán)境抵抗力很強(qiáng)

30～32℃可存活至少6個(gè)月

-20℃可存活15年能耐受60℃1小時(shí)在乙醚中能存活6小時(shí)100℃煮沸2分鐘可使HBV滅活對(duì)0.5%過氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等消毒劑敏感HBV的抵抗力三、流行病學(xué) 甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人帶毒者急、慢性病人、帶毒者急、慢性病人、帶毒者急、慢性病人、帶毒者急性病人帶毒者傳播途徑糞-口血行、母嬰、密切接觸血行、母嬰、密切接觸血行、母嬰、密切接觸糞-口易感性免疫力幼兒、年輕人終身免疫新生兒、幼兒、年輕人各年齡組普遍易感各年齡組普遍易感孕婦、壯年、老年不易再患流行特征散發(fā)、流行散發(fā)散發(fā)散發(fā)散發(fā)、流行乙肝、丙肝是如何傳播的?輸過血或血制品透析出生時(shí)母親傳染給嬰兒性生活工作中會(huì)接觸血液被針頭刺傷靜脈吸毒（共用針頭)

污染的器具在身上穿孔污染的針頭或墨紋身共用剃須刀，牙刷27

日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播未被證實(shí)。《慢性乙型肝炎防治指南》指出四、發(fā)病機(jī)制甲型肝炎HAV病毒血癥侵入肝臟CTL肝炎腸道排出發(fā)病機(jī)制乙型肝炎HBV病毒血癥肝臟肝外器官病毒直接損害免疫攻擊急性慢性肝硬化肝癌HBV感染的自然史代償期肝硬化

5年病死率14-20%失代償期肝硬化

5年病死率70-80%青少年和成人期

5-10%25-30%90%

嬰幼兒期圍產(chǎn)期慢性乙肝5年12-25%肝硬化5年6-15%肝癌急性乙肝發(fā)病機(jī)制丙型肝炎與乙型肝炎相似慢性化機(jī)制病毒變異病毒載量低，不易誘發(fā)免疫攻擊病毒庫免疫細(xì)胞受侵犯20%痊愈丙肝病毒感染的自然史30%穩(wěn)定，慢性，無進(jìn)展肝臟疾病終末期，肝細(xì)胞癌，肝臟移植，死亡30%呈嚴(yán)重進(jìn)展100位HCV急性感染40%有不同程度進(jìn)展80%持續(xù)感染發(fā)病機(jī)制丁型肝炎與乙肝相似病毒直接致病為主發(fā)病機(jī)制戊型肝炎與甲肝類似發(fā)病機(jī)制病理改變肝細(xì)胞腫脹、變性：點(diǎn)狀壞死、橋狀壞死炎性細(xì)胞侵潤(rùn)纖維增生、纖維隔形成，肝小葉結(jié)構(gòu)改變五、病理生理黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞壞死，小膽管破裂小膽管內(nèi)膽汁淤積肝細(xì)胞膜通透性增加肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙病理生理肝性腦病出血腹水肝腎綜合癥病理生理肝性腦病多見于重癥肝炎和晚期肝硬化發(fā)病機(jī)理支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)血氨升高假性神經(jīng)遞質(zhì)（胺類）誘因：低鉀、低鈉消化道出血高蛋白飲食感染鎮(zhèn)靜劑病理生理出血凝血因子合成減少血小板減少DIC繼發(fā)性再障病理生理腹水見于重癥肝炎和晚期肝硬化鈉儲(chǔ)留—早期門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流障礙—晚期病理生理肝腎綜合癥見于重癥肝炎和晚期肝硬化—功能性內(nèi)毒素血癥感染肝臟解毒能力降低腎供血不足腎血管收縮腹水壓迫腎小球?yàn)V過降低六、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝潛伏期5~4530~18015~15028~14010~70平均30705040潛伏期臨床表現(xiàn)臨床分型急性慢性重癥肝炎淤膽型臨床表現(xiàn)臨床分型急性急性黃疸型急性無黃疸型癥狀體征實(shí)驗(yàn)室臨床表現(xiàn)--急性肝炎癥狀

過去無肝炎史前驅(qū)期表現(xiàn)消化道癥狀黃疸（黃疸型）主要癥狀發(fā)熱、疲勞、肌肉疼痛、食欲減退、惡心、黃疸等慢性乙肝患者有時(shí)可沒有任何明顯的不適，通過體檢驗(yàn)血才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)--急性肝炎體征肝大，質(zhì)軟，壓痛，扣擊痛脾大皮膚、鞏膜黃染臨床表現(xiàn)--急性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能

ALT>1000,TBIL>正常（尿膽紅素+）病毒學(xué)甲、乙、丙、戊臨床表現(xiàn)慢性肝炎輕度中度重度ALT（U/L）《正常3倍》3倍《10倍〉10倍TBil(μmol/L)17.1~34.2>34.2~85.5>85.5A(g/L)》3534~33《32A/G1.5~1.31.2~1.0《0.9PTA（%）79~7170~6160~40臨床表現(xiàn)重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎臨床表現(xiàn)重癥肝炎癥狀一般情況差嚴(yán)重的消化道癥狀肝衰竭表現(xiàn)肝性腦病（急性重癥肝炎首發(fā)）腹水出血肝腎綜合癥常見于乙肝、丁肝、戊肝（合并乙肝或妊娠）臨床表現(xiàn)重癥肝炎體征

皮膚鞏膜明顯黃染肝濁音界縮小移濁（+）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮膚、粘膜淤點(diǎn)淤斑臨床表現(xiàn)重癥肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查膽酶分離血清總膽紅素>171μmol/LPT延長(zhǎng)>50%正常對(duì)照血清白蛋白降低血糖、血膽固醇降低血氨升高腎功能異常臨床表現(xiàn)淤膽型肝炎病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月癥狀較輕大便顏色變淺可伴有瘙癢直接膽紅素升高為主AKP、GGT、膽固醇升高與肝外阻黃鑒別六、實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能：ALT、SB、A/G、PT

肝炎病毒標(biāo)記物甲肝：抗-HAV-IgM乙肝：丙肝：抗HCV，HCVRNA丁肝：HD-Ag,抗HD-IgG,抗HD-IgM戊肝：抗HEV-IgG,抗HEV-IgM實(shí)驗(yàn)室檢查（二） 乙肝免疫標(biāo)志物 HBsAg-抗HBsHBeAg-抗HBe抗HBc/抗HBc-IgMHBV-DNA58●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性?！窨?HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：?jiǎn)慰雌潢栃耘c否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍。1.“兩對(duì)半”的意義:判定有無傳染性？59“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽60“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。“大三陽”61“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽”62“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果63“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性若HBVDNA陽性，肝功能異常，肝組織有炎癥提示隱匿性乙肝。64“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染65“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過七、診斷不潔飲食史，輸血史，藥物史，家族史典型的臨床表現(xiàn)肝功能異常病毒學(xué)指標(biāo)肝活檢八、治療急性肝炎臥床休息保肝治療抗病毒治療：丙肝（α干擾素）中藥治療治療（二）慢性肝炎休息、營(yíng)養(yǎng)藥物和維生素護(hù)肝、降酶、退黃①還原型谷胱甘肽（泰特）②S-腺苷-L-蛋氨酸，（思美泰）、熊去氧膽酸（UDCA）③甘利欣、甘平膠囊、甘美免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽抗病毒治療抗病毒治療乙肝干擾素：聚乙二醇干擾素普通干擾素核苷類似物：拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定免疫調(diào)節(jié)藥物中藥慢乙肝抗病毒治療藥物發(fā)展199119921998.121998.122002.092005.032005.052005.052005.032005.112007.4~USFDASFDAIFN-a拉米夫定阿德福韋脂恩替卡韋正在做臨床研究的抗HBV藥物:克立夫定(Clevudine,L-FMAU)Ⅲ期替諾福韋(Tenofovir,TDF)Ⅲ期恩曲他濱(Entricitabine)Ⅲ期帕拉德福韋(Pradefovir)II期PegIFN-a2a替比夫定IFN與核苷類似物比較IFN(IFN/PEGIFN)核苷類似物優(yōu)點(diǎn)通過免疫起作用，3-8%HBsAg轉(zhuǎn)陰口服方便療程明確：HBeAg+12月,HBeAg-至少12月用藥期間幾乎沒有不良反應(yīng)療效持久：90%以上病人停藥后應(yīng)答持續(xù)，部分病人有后效應(yīng)抑制HBVDNA迅速無突變和耐藥適合慢性乙肝和晚期肝硬化患者防止肝硬化、肝癌，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期防止化療及器官移植后病人HBV再激活缺點(diǎn)皮下注射對(duì)免疫沒有影響，沒有HBsAg陰轉(zhuǎn)不良反應(yīng)較多沒有明確療程不適合晚期肝硬化患者長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致突變和耐藥不適合器官移植停藥后易復(fù)發(fā)停藥后肝功能惡化可能乙肝抗病毒治療---干擾素干擾素是一種生物制品具有廣譜抗病毒作用并增強(qiáng)機(jī)體免疫功能需要注射給藥，療程固定，有一定的持久應(yīng)答率干擾素的不良反應(yīng)發(fā)生率比較高，主要包括流感樣癥狀、失眠、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、抑郁甚至骨髓抑制等α干擾素治療慢性乙肝方案普通干擾素

500萬單位，隔日一次，療程1年長(zhǎng)效干擾素佩樂能，按體重給藥（100、80、50μg）

1～1.5ug/kg/次qw皮下派羅欣，90ug、135ug、180μgqw皮下療程1年，可視病情延長(zhǎng)。絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證妊娠精神病史如：嚴(yán)重抑郁癥未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前粒細(xì)胞<1.0X109/L治療前血小板<50X109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓器官移植者（肝移植除外）

干擾素α抗病毒治療的禁忌癥拉米夫定(賀普丁，LAM):100mg,qdpo阿德福韋(賀維力，代丁，名正，ADV):10mgqdpo恩替卡韋(博路定，ENT):0.5qdpo,LAM耐藥后1gqdpo替比夫定(素比伏，LDT):600mgqdpo核苷類似物各核苷（酸）類似物臨床前安全性比較拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定遺傳毒性+++-致癌性--+-腎毒性-+--妊娠分類CCCB耐藥數(shù)據(jù)小結(jié)對(duì)阿德福韋的基因型耐藥率3HBeAg(-)患者0311182902040608010012345Yearoftreatment耐藥發(fā)生累積可能性(%)對(duì)拉米夫定的基因型耐藥率2HBeAg(+)患者234655716502040608010012345耐藥發(fā)生率(%)Yearoftreatment1.ColonnoRJ,etal.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.2006;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2006;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(4suppl1):222A(Oral91).HBeAg(+)和(-)患者博路定的基因型耐藥率10204060801001234Yearoftreatment耐藥發(fā)生累積可能性(%)<1%<1%<1%5020406080100Yearoftreatment耐藥累積發(fā)生率(%)HBeAg(+)HBeAg(-)替比夫定由于基因型耐藥而導(dǎo)致的病毒反彈率4,54223912345抗病毒治療丙肝

聚乙二醇干擾素＋利巴韋林普通干擾素＋利巴韋林治療（三）重癥肝炎絕對(duì)臥床支持治療促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)防止出血，消除腹水，抗肝昏迷，抗感染人工肝和肝移植治療（四）淤膽型肝炎注意休息，防止病情加重