2023年脊柱外科醫(yī)生總結的補液

第23頁共23頁2023年?脊柱外科醫(yī)?生總結的補?液補液問?題是一個涉?及面較廣、?臨床應用較?多的一個重?要問題，可?以說他關系?到我們每個?醫(yī)生的治療?安全及每個?患者的生命?安全的問題?，所以我們?大家必須重?視。多年來?我有很深的?體會，有時?臨床上手術?做得很成功?，但術后突?發(fā)不明原因?的死亡的情?況在每個醫(yī)?院都有發(fā)生?，有時還因?此發(fā)生醫(yī)療?糾紛。這種?情況不論是?患者家屬及?臨床醫(yī)生都?措手不及。?但遺憾的是?幾乎所有的?病例似乎都?歸咎于重要?器官的梗塞?，而忽視了?患者內環(huán)境?的紊亂的問?題。那么內?環(huán)境紊亂能?不能導致患?者死亡呢，?這就是內環(huán)?境的認識問?題。內環(huán)境?的補液重要?性我相信我?們每個臨床?醫(yī)生都有充?分的認識。?但通過我的?學習和應用?體會到由于?教材上介紹?的比較分散?，導致我們?不易理解和?掌握。故我?用我的理解?做一綜述。?人體總的?來看是由大?量的液體及?大量的細胞?組成，細胞?生存于液體?環(huán)境中，所?以液體的成?分及量和動?力學的變化?將直接影響?到細胞的生?存環(huán)境，例?如心肌細胞?生存環(huán)境的?變化可導致?心律失常，?腦細胞生存?環(huán)境的變化?可導致細胞?水腫及萎縮?凹陷，心率?失?？尚奶?驟停、腦細?胞的水腫可?導致發(fā)生腦?疝、腦細胞?的萎縮可發(fā)?生顱內的出?血。所有這?些都可突然?致命的。?通俗的說人?體內的液體?可分這幾個?部分，細胞?內液和細胞?外液，細胞?內液是存在?于細胞內的?液體，而細?胞外液是存?在于細胞之?外的液體。?細胞外液包?括存在于血?管內的血液?，及存在于?血管外的_?__細胞間?的___液?，同時還包?括一些特殊?的分泌液，?如腦脊液、?關節(jié)液、及?胃腸分泌液?等。各部?分的液體可?相互轉化及?生成，但這?種轉化不是?無條件的。?血管內外之?間的轉化是?這樣的：晶?體液可以自?由進出血管?的，而膠體?是由大分子?物質組成的?不能通過血?管壁的，故?只能留在血?管內，這樣?血管內比血?管外多了一?個膠體液，?血管內的膠?體物質主要?是血管內的?白蛋白。_?__液和血?管內的晶體?滲透壓是相?等的，所不?同的是血管?內存在膠體?滲透壓。這?種膠體滲透?壓的存在正?是血壓高于?___液壓?的原因。所?以要想使液?體在血管內?外之間發(fā)生?流動及轉移?，調節(jié)膠體?滲透壓是一?個重要的方?式，當然這?也是提升血?壓的一個重?要方式。機?制是這樣的?：當血管內?的膠體物質?增多時--??血管內的膠?體滲透壓升?高??___間的?晶體液向血?管內轉移到?達高滲區(qū)-??血管?內的總滲透?壓下降--??最后血管內?外液體達到?一個新的平?衡?血管?內的液體增?多?在有?限的空間內?血管壁壓力?提升?血?壓升高。?___細胞?浸在___?液內，細胞?內外的液體?亦發(fā)生流動?及轉移，這?受細胞內外?液體的晶體?滲透壓所影?響的。當細?胞內的晶體?物質濃度增?高??-晶體滲透?壓增高--??-細胞外的?水向細胞內?轉移??細胞內的晶?體滲透壓下?降?--細胞內?外的液體流?動達到新的?平衡。大家?都清楚細胞?壁對形成晶?體滲透壓的?金屬離子來?說是不能自?由通過的，?需要離子泵?來維持的。?從以上可?以看出晶體?與膠體的作?用是不同的?，晶體液的?作用是調節(jié)?___細胞?內外的液體?平衡的，而?膠體液的作?用是調節(jié)血?管內外的液?體平衡的。?同時血管內?的液體攜帶?營養(yǎng)物質及?氧氣透過血?管壁到達_?__液，到?達___液?的營養(yǎng)物質?及氧氣等在?通過各種方?式傳遞到_?__細胞。?我們必須明?白一切液體?存在及流動?都是為__?_細胞的存?活而服務的?，所以我們?決不能把我?們的目光僅?僅聚焦在血?管內的液體?上，而把維?持血壓的正?常作為我們?臨床醫(yī)生的?唯一目的。?我們要真正?___的是?___細胞?的灌注問題?。血壓的正?常不一等說?明___灌?注的良好，?但血壓不正??？芍苯佑?響到___?的灌注，也?就是出現了?微循環(huán)的障?礙。故我們?必須明白維?持血壓的根?本目的是維?持良好的_?__灌注，?而不是單純?為了血壓，?血壓的直接?作用只是維?持血液正常?快速的流動?，血液的正??？焖倭鲃?的同時進行?了微循環(huán)的?灌注，最后?把氧氣等傳?遞給___?細胞，同時?把細胞代謝?物質帶回血?液。同時我?們還必須明?白，血管內?液體任何成?分的變化也?是間接影響?___細胞?生存的重要?因素，例如?血液中鉀離?子濃度升高?，因為鉀離?子直接出入?血管壁，最?后___液?的鉀離子濃?度和血管內?的濃度幾乎?相同，進而?___細胞?所生存的環(huán)?境是高鉀的?，如果是心?肌細胞，那?么結果就是?致命的。?圍手術期的?病人補液是?十分必要的?，也是重要?的，因為手?術的病人術?前要禁食，?術后也要禁?食，同時還?要術中出血?等問題，故?內環(huán)境紊亂?是十分容易?發(fā)生的，我?們必須要高?度重視，否?則發(fā)生任何?后果也是有?可能的?，F?在說一下這?個圍手術期?補液的問題?。在多數情?況下術前一?般可以不補?液的，因為?術中有麻醉?（范本）師?要輸液的，?一般的手術?應該該沒什?么問題的，?但有幾種情?況還是要注?意一下這個?問題的，一?個是兒童，?因為小孩體?液所占的比?例大，但可?緩沖能力小?。故手術較?大的情況下?術前給點糖?，進行適量?的糖原儲備?是必要的，?還有在下午?進行的手術?也有必要進?行糖原儲備?的，因為在?下午進行手?術禁食的時?間很長的，?有的醫(yī)生又?不愿意在?清晨令患者?適量進食，?所以糖原消?耗較多的，?同時許多麻?醉（范本）?師又不愿意?在術中進行?補糖，這樣?就加重了患?者糖異生的?程度，產生?了許多有害?物質增加了?機體的負擔?，對病情不?利的。還有?對有糖尿病?的患者更應?注意這種情?況，糖尿病?的患者糖原?儲備更低，?所以不論是?在上下午手?術都應該進?行補糖的，?補糖時一定?要在糖液中?加胰島素，?___—5?g糖可加_?__個單位?的胰島素，?這樣就既增?加了糖原儲?備，又不引?起血糖過高?。增加了手?術的安全性?。至于補糖?的量的問題?，可適當掌?握，500?ml___?%的葡萄糖?含___克?的糖，必要?時為增加補?糖效率可適?當加入__?_%的葡萄?糖，但不可?使糖的濃度?過高，應控?制在___?%以下為好?。正常人體?內成人糖原?儲備約__?_?___克，?有些器官是?必須由葡萄?糖提供能量?的，如：神?經細胞和紅?細胞，每天?消耗的糖原?約___—?150g。?但重病患者?進食不佳可?使糖原消耗?無幾了。加?之手術時間?較長，所以?補糖就必要?了。術后的?補液的問題?是我們臨床?醫(yī)師要做好?的重要的工?作，補液要?十分的講究?，否則補液?不當不但解?決不了問題?，有的可產?生不利的影?響，患者病?情加重，甚?至可發(fā)生術?后意外死亡?。我們在術?后補液一定?糾正幾個錯?誤或觀念：?1.術后?補液只有普?外科的醫(yī)師?掌握或精通?其他外科的?醫(yī)師不擅長?，必要時可?請他們會診?就行了。有?這種想法的?人很真不少?，特別是大?醫(yī)院的許多?醫(yī)生，讓我?感到奇怪。?有這種想法?的人我敢說?絕對在你手?里要有大事?發(fā)生，甚至?是生命，盡?管最后事件?的結論不一?定被正確地?歸結于此。?2.補液?就是輸鹽水?或葡萄糖就?行了，這是?很普遍的問?題。3.?術后補液量?就是術后臨?床醫(yī)師進行?獨立核算的?，和麻醉（?范本）師在?術中的補液?量沒關系，?這種想法很?顯然是錯誤?的，也是很?危險的。一?個有機整體?能把你輸的?液體和他的?分開嗎。有?些病人術后?出現問題就?是麻醉（范?本）師術中?補液不當造?成的，需要?你去糾正的?，如果你沒?注意到這方?面的問題，?意外或麻煩?就可產生了?。4.出?現補液不當?或液體失衡?的臨床癥狀?，往往多是?表現在精神?，或循環(huán)系?統(tǒng)方面，但?許多臨床醫(yī)?師根本沒有?這個意識，?而是腳痛醫(yī)?腳，頭痛醫(yī)?頭，或者為?了躲避責任?一味的請內?科會診，大?家可以想一?想，內科醫(yī)?師都能關心?到你的手術?問題嗎，再?者說嚴格的?說著屬于外?科知識啊。?病情往往就?在不斷的會?診中延誤了?。我還真見?過這種情況?，不同的內?科會診，各?有各的處理?，患者病情?也不斷的加?重，都出現?了意識喪失?，心率的失?常，病危通?知也發(fā)到了?家屬的手中?，就這個時?候來了一個?明白的，調?了一下液體?的成分及順?序快速輸入?，患者立竿?見影的好了?。我們這種?情況一定要?注意，死了?人家屬還能?找內科嗎。?只要你管上?了這個病人?，你要記住?他在出院之?前責任永遠?是你的，你?不可能把責?任推到其他?科的醫(yī)生身?上。即使他?處理有誤，?也是很難界?定的。5?.輸的液體?下好醫(yī)囑，?隨便輸就行?了誰先誰后?的一樣的，?這是不對的?，先后順序?是應該有區(qū)?別的，如：?低滲性缺水?你先輸了糖?，那么病情?是不是加重?了。所以護?士輸液你也?要多交流，?監(jiān)督。術?后補液首先?最重要的是?對補液的量?進行估計，?這包括生理?需要量及液?體丟失量，?生理需要量?大約是20?00ml，?體液丟失量?就是患者的?術中出血，?及術后的滲?出、引流的?綜合（普通?外科有時還?有胃腸引流?液等），當?然要減去術?中麻醉（范?本）師所補?的液體量，?術中補不足?的術后要跟?上，術中補?的已足的術?后要減去，?術中補得不?當的術后要?糾正。補液?的液體包括?晶體和膠體?液，而晶體?液又分鹽和?糖。晶膠的?作用我們已?說了，在這?里就用上了?，如果你全?用晶體液，?是不是（在?術中出血膠?體物質白蛋?白減少）血?管內的膠體?滲透壓減小?，并和__?_液的晶體?滲透壓的壓?差減小。液?體在血管內?不能有效的?長時間的被?保留，血壓?不能很好的?維持，同時?輸的液體過?多的話，大?量的液體流?向___而?不能保留于?血管內，可?引起各種_?__水腫。?腦___的?水腫就很危?險的。所以?必須要補適?當的膠體，?作用就是把?一部分的晶?體從___?中吸引到血?管內，進而?來維持血管?的張力，形?成血壓及不?使___發(fā)?生水腫。但?過多的補膠?體液也是不?行的，因為?這樣就把大?量的水從_?__內吸引?到血管內，?而___中?就缺水了，?同時血壓也?可升高。但?___灌注?必然發(fā)生了?障礙的。故?晶膠應該是?成比例的。?比例是多少?合適，要視?情況而定，?主要看__?_內缺水還?是血管內缺?水，血管內?缺水就要提?高膠體的比?例，___?內缺水就要?提高晶體比?例，一般晶?膠比：__?_—4：1?的。___?之間水多了?也不能說明?___細胞?內就不缺水?了。因為我?們已經說了?細胞內外的?水流動是取?決于細胞外?液的晶體滲?透壓的。晶?體滲透壓高?了，細胞內?液就向細胞?外流動，即?使是細胞內?也缺水。相?反細胞外液?的滲透低了?，細胞外液?就向細胞內?相對較高的?滲透壓區(qū)流?動的，即使?細胞內不缺?水。那么怎?樣調節(jié)細胞?外液的晶體?滲透壓呢。?晶體滲透壓?是金屬離子?形成的，主?要是鈉和鉀?離子（細胞?外主要是鈉?，細胞內主?要是鉀），?故我們一般?用氯化鈉液?來進行輸液?的，___?%的氯化鈉?是等滲，就?是和細胞內?的滲透壓相?等的，而葡?萄糖的滲透?壓開始是高?滲的，但到?達人體后很?快葡萄糖就?分解了，也?就變成無滲?的液體了，?這樣就用葡?萄糖來降低?細胞外液的?滲透壓的。?大家一定?清楚這樣的?一個事實，?就是只有當?細胞內外的?滲透壓存在?壓差時，_?__細胞內?外才有水流?動的，否則?是不存在的?，即使是細?胞內外等滲?的情況也不?存在水流動?轉移的。這?就解釋了輸?注葡萄糖的?重要性，只?有輸注葡萄?糖才能使細?胞外也就是?___間液?的滲透壓下?降，只有細?胞間液的滲?透壓下降了?才能使水從?細胞外轉移?到細胞內的?，也就才能?補充細胞內?的缺水情況?。否則細胞?外輸注高滲?或等滲都不?能糾正細胞?內的缺水情?況的。但在?不明原因的?脫水情況也?是有的，教?材上是這樣?說的，在不?知是那種缺?水的情況下?原則就補充?等滲的鹽水?，機制是這?樣的：當低?滲性脫水時?細胞外的細?胞間液體滲?透壓減低細?胞內的水外?移，輸等滲?鹽水后就能?和細胞外液?低滲液發(fā)生?中和，也就?提高了細胞?外液的滲透?壓，即使是?提高不到正?常。當細胞?外液是高滲?時，等滲鹽?水就可降低?細胞外的滲?透壓，相反?地事情就發(fā)?生了。所以?從這個角度?上說，輸液?原則先鹽后?糖就是這個?道理，因為?你先輸糖可?能降低細胞?外液本已很?低的晶體滲?透壓，有進?一步發(fā)生細?胞外水內移?的可能，從?而加重__?_細胞水腫?。而發(fā)生危?險（這種急?性的水異常?轉移是很容?易發(fā)生意外?的）。另外?，輸液時還?有先晶后膠?的原則，其?機制是這樣?的：脫水時?說的是__?_細胞的，?而不是血管?，你如果先?輸注膠體，?膠體不能流?出血管的，?也就提高了?血管內的膠?體滲透壓，??-提高了血?管內的總滲?透壓?血?管外___?之間的水就?流向血管從?而也就間接?地提高了組?之間的滲透?壓，細胞內?的水發(fā)生了?水外移，不?但不能糾正?脫水，相反?還發(fā)生進一?步的脫水。?同時膠體液?的粘滯系數?很高的，在?血液粘稠的?情況下，先?用膠體容易?發(fā)生血管栓?塞的情況的?。強調一下?術后輸液時?這種先晶后?膠、先鹽后?糖的原則就?有變了，因?為在你之前?有麻醉（范?本）師已經?輸液了，晶?膠往往都已?用到了，你?這時候所要?做的工作是?對麻醉（范?本）師沒有?做完或做的?有偏頗的地?方進行補充?或糾正，以?及對進一步?要發(fā)生的問?題進行預防?性的治療。?千萬不要把?你的工作和?先前別人的?工作獨立開?來。上面?已闡明了晶?膠比的機制?及意義。同?樣鹽糖比也?一樣是有意?義的，通過?鹽糖比例配?置可調制不?同張力的晶?體液，進而?可調節(jié)細胞?外___間?液的滲透壓?力，也就調?節(jié)了細胞內?外的水平衡?。所以鹽糖?比和晶膠比?的意義是不?同的，一名?醫(yī)生只有能?恰當的理解?區(qū)分這種不?同，才能談?到補液的有?關話題，否?則補液無從?談起。液體?的總體配置?原則是這樣?的：如果是?高滲性脫水?就必須配置?低張力液（?一般是1/?___張力?液），如果?是低滲性脫?水就必須配?置高張力液?（2/__?_張力液）?，如果是等?滲性脫水就?配置等張力?液（一般是?1/___?張力液）。?我說的是總?體配置原則?，也就是你?的___小?時的總體配?置計劃，但?在急性補液?的情況下就?得具體分析?，如：一個?頸脊髓損傷?患者，發(fā)生?了重度低鈉?血癥，在輸?液的開始就?必須注意要?用相對較高?張力液，如?用等滲鹽水?或高滲鹽水?，但不能總?是用張力較?高的液體的?，在隨后的?輸液中就可?給葡萄糖了?，必須把總?體張力進一?步適當下調?。而不能一?開始就用葡?萄糖的。這?樣可使病情?加重的，所?以必須強調?整體和部分?的原則。?那么怎么配?置張力液呢?，所謂的張?力，我的理?解就是由滲?透壓所產生?的液壓力，?和滲透壓意?思差不多的?。500m?l的___?%鹽水配5?00ml的?___%的?葡萄糖那么?張力就是1?/___張?力液。具體?的配置可參?考兒科的補?液章節(jié)，兒?科補液還是?比較講究的?。我強調一?下一切含金?屬離子的液?體都必須計?算張力的。?如補碳酸氫?鈉液。大量?的補給液體?，很容易出?現低鉀，所?以補鉀也是?很重要的，?但骨科的病?人一般術后?第一天可不?補鉀的，原?因是創(chuàng)傷較?大有大量的?細胞破壞，?可釋放血鉀?。還有的輸?入庫存血也?可提升血鉀?的。但到了?第二天就得?注意補鉀了?，應常規(guī)復?查血離子的?。補鉀的原?則是見尿補?鉀、濃度不?能大于千分?之三，速度?不能過快。?（當然能吃?飯的話盡量?口服的，我?說的都是什?么事都不理?想的狀況下?的原則）有?的時候還應?適量的補鈣?的，相對鉀?鈉來較次要?。骨科手?術的患者一?般存在這樣?的丟失體液?的問題，一?是出血及_?__液的滲?出，這當然?是等滲的體?液丟失；二?是由于切口?的長時間的?暴露導致的?水分的揮發(fā)?，這種改變?當然就是導?致體液出現?高滲性改變?，三是全麻?下由于氣管?通氣導致的?肺部不感蒸?發(fā)加速，水?分的丟失，?也是出現高?滲性的改變?的。而體液?補給的唯一?來源就是麻?醉（范本）?師的術中輸?液?？傮w來?說術中的體?液的丟失的?性質是高滲?性的，這真?是許多術后?液體未補足?的患者出現?術后較明顯?的口渴的原?因所在。故?術后總的補?液原則應該?是補給低張?力或等張力?液。而且補?給總量應比?可見的失液?量要多很多?，原因是有?不感蒸發(fā)加?速及切口內?的不感蒸發(fā)?的存在。強?調一下，在?正常情況下?皮膚出汗，?尿液及肺部?的不感蒸發(fā)?等都是存在?的，但這部?分是計算在?生理需要量?里的，這也?是生理需要?量補液的來?源（一般是?2000m?l）我們可?以看出生理?丟失量都是?低滲液或者?干脆是純水?。所以正常?情況的每一?天包括我們?在內的每一?個個體都是?在高滲性脫?水的。只不?過是我們每?一天都在喝?水，從而緩?解了由于?高滲性脫水?而產生的口?渴感。這也?就可以解釋?了我在前面?沒有解釋的?一個問題，?（現在還是?想拿出來解?釋一下，希?望戰(zhàn)友們不?要嫌麻煩，?畢竟還有不?理解人。）?那就是我說?的不論是高?滲性還是低?滲性或等滲?性脫水都補?低張液，即?1/___?張、2/_?__張或1?/___張?。而不是_?__張或_?__張力等?液?，F在?我可以總結?一下骨科病?人術后補液?的過程了。?首先分清?病情的輕重?的，一個手?術較小，同?時患者又是?非全麻的患?者，禁食時?間又不是太?長的情況，?補液量是不?是經過精確?計算的一般?是不會存在?大的問題的?，只要你不?要違反了補?液的大的原?則就行了。?但對手術較?大和或全麻?，年齡較大?、手術時間?較長、禁食?時間較長、?術后不能正?常進食等等?的情況就必?須要嚴格的?正規(guī)的科學?的進行補液?了，不要以?為補液是小?事，要記住?補液是大事?，不當時什?么情況都可?發(fā)生的，包?括突然死亡?。在這里我?糾正一下一?個錯誤的觀?念，有的醫(yī)?師擔心老年?人心功能等?問題認為不?可多補液，?盡量少……?.這是很錯?誤的，因為?老年人機體?的緩沖能力?弱，如果補?液不足或不?恰當更容易?出現問題了?（如容量不?足就血流緩?慢，就易發(fā)?生栓塞等，?容量不足或?水電失衡更?易發(fā)生心臟?的問題的，?如容量不足?心臟就得加?強做功），?我們強調更?精確而不是?越少越好，?把任何人置?于一個不正?常的內環(huán)境?下，肯定是?不利的，不?論你出于什?么目的。當?然心功能我?們也不是一?點不考略的?，而且必須?要考慮。一?個患者既然?已能承受了?你的手術了?，沒放到臺?上，就說明?還有一定的?承受能力，?一般不至于?輸幾瓶液就?心衰了，當?然我們還要?采取必要的?措施，首先?就是精確計?算補液量，?二是輸液速?度要適當的?慢，三是盡?早進食及口?服電解質液?等，精確?計算輸液量?必須從麻醉?（范本）記?錄單開始，?麻醉（范本?）記錄單上?的記錄較全?面的，包括?出血量、尿?量、輸液量?及輸液成分?，膠體多少?，鹽多少糖?多少。你還?要必須了解?術后回房時?的血壓是多?少，血壓包?括舒張壓及?收縮壓，同?時不要忽略?了脈壓，血?壓偏低往往?表示容量不?足，在這里?要注意一種?情況就是收?縮壓及舒張?壓都在正常?范圍，但脈?壓差偏大也?是表示容量?不足的，機?制是在容量?不足的早期?血管收縮性?良好在收縮?期在良好血?管張力的影?響下而收縮?壓正常，但?在舒張期由?于血容量的?下降，在血?管舒張下血?壓就偏低了?，故壓差就?增大了。當?然你也要注?意心率的多?少了，如果?心率也增快?就表示確實?存在容量不?足的，但要?注意當心率?增快時，而?血壓不低而?且偏高時這?就不是容量?不足了，而?是相反的過?程：即容量?過多了，這?種情況是有?的，特別是?和麻醉（范?本）師的工?作脫軌的情?況下更容易?發(fā)生了，如?果血容量低?就表示缺膠?體的，肯定?是膠體補給?量不足或出?血過多，在?這種情況下?就必須首先?補給膠體的?，同時看是?否有輸血指?征，按輸血?指征可進行?備血了。當?然膠體補給?多少要看出?血多少及術?中麻醉（范?本）師給了?多少，術中?輸血漿多少?，一般情況?1000毫?升以下的出?血可通過補?給等量的膠?體而達到病?情的穩(wěn)定的?。這時你還?要考錄一點?就是晶體的?配比及問題?，我在上面?已說了骨科?手術基本都?是存在高滲?性脫水的，?這時你需問?一下患者是?否有口渴的?存在如果存?在口渴就表?示患者體內?缺水的，不?存在口渴就?表示體內缺?水不明顯或?不缺水或補?水過多了，?你還要仔細?的研究麻醉?（范本）單?，看麻醉（?范本）師給?了多少鹽和?糖然后制定?出一個鹽糖?配比方案，?如果口渴明?顯你就配比?1/___?張力液，如?果不口渴你?就配置1/?___張力?液或2/_?__張力液?了，比例定?了，還要確?定量了。當?然晶膠比例?限制了晶體?的量。在這?里我強調口?渴和血壓低?是兩回事，?個有個的意?義千萬不要?混為一談。?戰(zhàn)友的回?帖很受鼓舞?，這幾天有?點事所以續(xù)?的不及時見?諒，現在接?著續(xù)下去。?如果患者?的血壓基本?正常，但患?者有明顯的?口渴，說明?高滲性脫水?的存在了。?且膠體缺失?不明顯，這?時你的第一?瓶液最好是?給葡萄糖了?，因葡萄糖?降低滲透壓?比較明顯，?效果也比較?迅速，患者?也對你怎加?了信任，說?明一下如果?患者術后因?為體液的問?題而病情不?平穩(wěn)，總是?出現這樣那?樣問題，且?這種問題往?往和輸液有?很一直的平?行關系，這?時患者就對?你的用藥成?生了懷疑，?更有甚者偷?偷的把藥名?記住，或干?脆當面提出?質疑，如果?患者好了平?安出院還好?，如果有了?三長兩短，?家屬對你輸?的液將產生?嚴重的心理?障礙，多是?打算跟你打?官司的，到?處咨詢打聽?有關相關人?員。還有的?不假思索的?和你打官司?，即使你的?手術很成功?，現在也是?全無了意義?。當然你首?先給生理鹽?水也會有效?果的，只是?效果稍慢，?如果你先給?膠體液這時?口渴緩解的?不明顯，甚?至越發(fā)明顯?了。概括的?說根據麻醉?（范本）單?確定最需要?補什么，就?先用什么，?然后制定一?個補液計劃?，按先后順?序下醫(yī)囑的?。原則說最?緊要的下臨?時醫(yī)囑，且?執(zhí)行。但你?一定注意要?和護士交代?清楚，并定?時檢查進液?情況，否則?這種順序不?一定遵守。?另外有一個?重要的指標?你一定要重?視那就是尿?量的多少，?尿量少是很?明顯的血容?量不足的表?現，需要你?加快速度輸?液了，同時?臨床上通常?有這樣的一?個表現，就?是病人術?后出現很明?顯的惡心甚?或嘔吐，往?往很多醫(yī)師?多認為是由?于消化道受?刺激所致，?給予止吐藥?物對癥治療?，甚至反復?找內科會診?無果。我們?不要忽略一?個機制，那?就是生理上?講的減壓反?射，首要的?癥狀就是惡?心嘔吐了，?當然這也是?血容量不足?的一種表現?之一了，血?壓可沒有太?大的變化，?或僅出現脈?壓增大的情?況。這時可?增大輸液速?度，或調節(jié)?輸液順序輸?入膠體液。?或原來沒輸?液你現在需?要給一瓶膠?體液，可立?竿見影的得?到緩解。?本打算再往?下續(xù)一部分?的，但本人?臨時有急事?，可能很長?一段時間不?能上網，故?不得不停止?了，向廣大?網友們致歉?。如果有機?會我會把“?電解質紊亂?和酸堿失衡?以及圍手術?期的輸血還?有骨科特殊?患者的處理?，外科休克?的搶救，與?患者及家屬?的交流技巧?等問題做相?關的專題講?座，和廣大?戰(zhàn)友們交流?探討，共同?進步。也希?望戰(zhàn)友們繼?續(xù)跟貼交流?討論。謝謝?。不過還?是想總結兩?句：我們通?過補液知識?的復習，應?該樹立這樣?的態(tài)度：一?是對待補液?問題要有充?分的重視，?精研理論，?并聯系實際?，做到以不?變應萬變。?二是不能由?于認識到了?補液知識的?重要性、及?危險性從而?談虎色變，?縮手縮腳不?敢作為，驚?慌失措，要?知道人體有?強大的調節(jié)?能力，如果?超不過人體?的調節(jié)極限?，大部分情?況不會發(fā)生?不可收場的?臨床結果，?只不過是增?加了過程的?曲折性。但?你也千萬不?要因此爾大?意，任何一?家醫(yī)療機構?絕對不敢排?除有發(fā)生這?種意外可能?（甚至有很?多的慘痛教?訓）只不過?是認識不一?定充分，最?后的結論往?往不一定歸?結于此。?第二篇：外?科補液總結?關于外科術?后補液的總?結對于標?準50kg?病人，除外?其他所有因?素（我將在?下面講到）?禁食情況下?每天生理需?要量為25?00－30?00ml，?下面我講補?液的量和質?：一、量?：1.根?據體重調整?2.根據?體溫，>3?7c，每升?高一度，多?補3－5m?l/kg。?1?50~25?0ml3?.特別的丟?失：胃腸減?壓；腹瀉；?腸瘺；膽汁?引流；各種?引流管；呼?吸機支持（?經呼吸道蒸?發(fā)增多）?二、質：?1.糖，一?般指葡萄糖?，250－?300g?2.鹽，一?般指氯化鈉?，4－5g?（17mm?ol/g）?=（正常值?-測得值）?___體重?___0.?6（0.5?）給1/2?3.鉀，?一般指氯化?鉀，3－4?g（13.?4mmol?/g）4?.一般禁食?___天內?不用補蛋白?質，脂肪。?大于三天，?每天補蛋白?質，脂肪。?三、還要?注意：1?.根據病人?的合并其他?內科疾病，?重要的如糖?尿病，心功?能不全，腎?病腎功能不?全，肝功能?不全等，來?調整補液的?量和質，當?然自己拿不?準的時候，?還是叫內科??？茣\。?2.根據?病人的實際?病情，對液?體的需要，?容量不足。?如低血壓，?尿量少，等?低容量的情?況。注意改?善循環(huán)。?3.根據化?驗結果。白?蛋白，鈉，?鉀，鈣等，?缺多少補多?少，補到化?驗復查基本?正常。4?.禁食大于?___天，?每天補__?_％脂肪乳?250ml?。5.糖?尿病，血糖?高，補液時?一定要記得?加ri。根?據不同情況?：a：老年?人，即使沒?有糖尿病，?也要加ri?，按5：1?給，因為手?術是一個應?激，會有胰?島素抵抗血?糖升高。b?糖尿病病人?，根據具體?血糖情況。?ri4：1?可完全抵消?糖，再升高?，如3：1?可降糖。當?然自己拿不?準的時候，?還是叫內分?泌會診。?下面對標準?50kg病?人，除外其?他所有因素?禁食情況下?的補液，具?體給一個簡?單的方案為?例：___?％gs15?00ml，?___%g?ns150?0ml，_?__%kc?l30ml?，（你算一?下和我前面?講的是否吻?合）。輕?度脫水：缺?水量為體重?的2～__?_%口渴?中度脫水：?缺水量為體?重的4～_?__%極度?口渴、乏力?、少尿、尿?比重高重?度脫水：缺?水量為體重?的＞___?%+精神癥?狀每喪失?體重的__?_%補液4?00～50?0ml第?三篇。簡潔?明了的外科?補液補液問?題是一個涉?及面較廣、?臨床應用較?多一個重要?問題，可以?說關系到每?個醫(yī)生的治?療安全及每?個患者的生?命安全，所?以我們大家?必須重視。?術后突發(fā)不?明原因死亡?的情況在每?個醫(yī)院都有?發(fā)生，幾乎?所有的病例?似乎都歸咎?于重要器官?梗塞，而忽?視了患者內?環(huán)境紊亂的?問題。內環(huán)?境的補液重?要性我相信?我們每個臨?床醫(yī)生都有?充分認識。?1.基礎?知識人體?總的來看是?由大量的液?體及大量的?細胞組成，?細胞生存于?液體環(huán)境中?，所以液體?的成分及量?和動力學的?變化將直接?影響到細胞?的生存環(huán)境?。（1）?通俗的說人?體內的液體?可分這幾個?部分，細胞?內液和細胞?外液，細胞?內液是存在?于細胞內的?液體，而細?胞外液是存?在于細胞之?外的液體。?細胞外液包?括存在于血?管內的血液?，及存在于?血管外的_?__細胞間?的___液?，同時還包?括一些特殊?的分泌液，?如腦脊液、?關節(jié)液、及?胃腸分泌液?等。（2?）各部分的?液體可相互?轉化及生成?，但這種轉?化不是無條?件的①血?管內血液和?血管外__?_液轉換由?血管內的膠?體液控制：?晶體液可以?自由進出血?管，而膠體?是由大分子?物質組成的?不能通過血?管壁，只能?留在血管內?：血管內的?膠體物質主?要是血管內?的白蛋白。?___液和?血管內的晶?體滲透壓是?相等的，所?不同是血管?內存在膠體?滲透壓，其?是血壓高于?___液壓?的原因。所?以調節(jié)膠體?滲透壓是使?液體在血管?內外之間發(fā)?生流動及轉?移，和提升?血壓是一個?重要的方式?。機制：當?血管內的膠?體物質增多?，血管內的?膠體滲透壓?升高，__?_間的晶體?液向血管內?轉移到達高?滲區(qū)，血管?內的總滲透?壓下降，最?后血管內外?液體達到一?個新的平衡?；血管內的?液體增多，?在有限的空?間內血管壁?壓力提升，?血壓升高。?②細胞內?液和___?液轉換由晶?體液控制：?形成晶體滲?透壓的金屬?離子不能自?由通過細胞?壁，需要離?子泵來維持?：___細?胞浸在__?_液內，細?胞內外液體?流動及轉移?受細胞內外?液體的晶體?滲透壓調控?。機制：細?胞內晶體物?質濃度增高?，晶體滲透?壓增高，細?胞外的水向?細胞內轉移?，細胞內的?晶體滲透壓?下降，細胞?內外的液體?流動達到新?的平衡。?因此，晶體?與膠體作用?不同，晶體?液是調節(jié)_?__細胞內?外的液體平?衡的，而膠?體液的作用?是調節(jié)血管?內外的液體?平衡的。?（3）人體?內的體液通?過四種途徑?排出體外?1）腎排尿?。一般每日?尿量約__?_—150?0ml。每?日尿量至少?為500m?l，因人體?每日代謝產?生固體廢物?___—4?0g，每1?5ml尿能?排出1g固?體廢物。?2）皮膚的?蒸發(fā)和出汗?。每日從皮?膚蒸發(fā)的水?份約500?ml。這種?蒸發(fā)的水份?是比較恒定?的，并不因?為體內缺水?而減少。如?有出汗，則?從皮膚丟失?的水份更多?，如有發(fā)熱?，體溫每升?高1℃，從?皮膚丟失的?水份將增加?100ml?（3~5m?l/kg）?。中度和重?度出汗時分?別補林格式?液體500?~1000?ml.3?）肺呼出水?份。正常人?每日從呼氣?中喪失水份?約400m?l。這種水?份喪失也是?恒定，也不?因體內缺水?而減少。但?氣管切開時?每日喪失水?份約100?0ml.?4）消化道?排水。每日?胃腸分泌消?化液820?0ml，其?中絕大部分?重吸收，只?有100m?l左右從糞?排出；胃液?為酸性，其?余為堿性；?胃液內鉀為?血漿中的_?__—__?_倍。以?上通過各種?途徑排出體?外的水份總?量約___?—2500?ml。其中?皮膚蒸發(fā)（?出汗除外）?、肺呼出的?水一般是看?不到的，叫?不顯性失水?。正常人?攝人的水份?與排出的水?份是相等的?，人體每日?排出的水量?就是需要的?水量，約_?__—25?00ml。?這些水份主?要來自飲水?___—1?500ml?和攝入的固?態(tài)或半固態(tài)?食物所含的?水份。體內?氧化過程生?成的水份（?內生水）約?___—4?00ml。?一個不能進?食的成人如?果沒有水的?額外丟失，?減去內生水?，200?0ml就是?最低生理需?要量（其中?___%g?s1500?，ns50?0，___?%kcl3?0ml）。?（4）_?__細胞的?灌注問題是?我們要真正?___的?通過血液和?___間液?之間營養(yǎng)物?質及氧氣和?代謝產物的?交換最終目?的是將其通?過各種方式?傳遞到__?_細胞。即?一切液體存?在及流動都?是為___?細胞的存活?而服務的。?①必須明白?維持血壓的?根本目的是?維持良好的?___灌注?，而不是單?純?yōu)榱司S持?血壓正常。?血壓的正常?不一等說明?___灌注?的良好，但?血壓不正常?可直接影響?到___的?灌注，也就?是出現了微?循環(huán)的障礙?。血壓的直?接作用只是?維持血液正??？焖俚牧?動，從而進?行微循環(huán)的?灌注，最后?把氧氣等傳?遞給___?細胞，同時?把細胞代謝?物質帶回血?液。②必須?明白血管內?液體任何成?分的變化也?是間接影響?___細胞?生存的重要?因素，例如?高鉀，低鈣?等。2.?圍手術期補?液重要性?因為手術病?人術前要禁?食，術后也?要禁食，同?時還要術中?出血等問題?，故內環(huán)境?紊亂是容易?發(fā)生，要高?度重視。1?/5（1?）術前補液?：在多數情?況下術前一?般可以不補?液的，因為?術中有麻醉?（范本）師?要輸液，一?般的手術應?該該沒什么?問題的，但?有幾種情況?還是要注意?術前補液。?①兒童：因?為兒童體液?所占比例大?，緩沖能力?小。要求術?前補糖，進?行適量糖原?儲備。②下?午進行手術?患者：下午?進行手術時?，禁食時間?較長，糖原?消耗較多，?同時麻醉（?范本）師多?不在術中補?糖，這加重?患者糖異生?，產生了許?多有害物質?，增加了機?體負擔，對?病情不利的?。因此，要?求該類患者?術前補糖。?③糖尿?。?糖尿病的患?者糖原儲備?更低，所以?不論是在上?下午手術都?要求補糖，?且要求補糖?時一定要在?糖液中加胰?島素，__?_—5g糖?可加___?個單位的胰?島素。至于?補糖的量的?問題，可適?當掌握。①?500ml?___%葡?萄糖含__?_克糖。②?必要時為增?加補糖效率?可適當加入?___%的?葡萄糖。③?不可使糖的?濃度過高，?應控制在_?__%以下?。④正常人?體內成人糖?原儲備約_?__-__?_克。⑤隨?著糖、胰島?素、低滲液?的逐步補充?，病人可能?出現低鉀血?癥，對于術?后兩日內不?能進食的病?人監(jiān)測血鉀?是必要的。?（2）術?后的補液是?臨床醫(yī)師要?做好重要工?作，并要求?嚴格1）?在術后補液?一定糾正幾?個錯誤或觀?念。①術后?補液只要求?普外科醫(yī)師?掌握或精通?，其他外科?的醫(yī)師不需?擅長，必要?時請會診即?可。有這種?想法臨床醫(yī)?生早晚有事?故發(fā)生。②?補液就是輸?鹽水或葡萄?糖。③術后?補液量僅是?術后臨床醫(yī)?師獨立核算?，和麻醉（?范本）師在?術中的補液?量沒關系。?有些病人術?后出現問題?就是麻醉（?范本）師術?中補液不當?造成的，需?要你去糾正?，如果你沒?注意到這方?面的問題，?意外或麻煩?就可產生。?④出現補液?不當或液體?失衡的臨床?癥狀，多是?表現在精神?或循環(huán)系統(tǒng)?方面，但許?多臨床醫(yī)師?根本沒有這?個意識。⑤?.術后補液?下好醫(yī)囑即?可，并無順?序，隨便輸?就行。術后?補液先后順?序是應該有?區(qū)別的，要?和護士多交?流，監(jiān)督。?⑥老年人因?心功能等問?題認為不可?多補液，盡?量少。這是?很錯誤的。?因為老年人?機體的緩沖?能力弱，如?果補液不足?或不恰當更?容易出現問?題（如容量?不足就血流?緩慢，就易?發(fā)生栓塞等?，且心臟就?得加強做功?，更易發(fā)生?心臟的問題?）。因此，?應該考慮心?功能的同時?，強調補液?更精確而不?是越少越好?。要求首先?就是精確計?算補液量，?二是輸液速?度要適當慢?，三是盡早?進食及口服?電解質液等?。2）術?后補液步驟?訣竅：四?定（定容量?（生理+丟?失量），定?晶膠比（血?壓），定糖?鹽比（滲透?壓），定順?序（先晶后?膠，先鹽后?糖）二全面?（內容要全?面，兼顧抗?生素、電解?質，酸堿，?能量，維生?素；重要器?官全面兼顧?）①首先?對補液的量?進行估計。?包括生理需?要量及液體?丟失量。生?理需要量大?約是200?0ml。體?液丟失量包?括患者術中?出血，及術?后滲出和引?流綜合（普?通外科有時?還有胃腸引?流液等），?當然要減去?術中麻醉（?范本）師所?補的液體量?。要求術中?補不足的術?后要跟上，?術中補的已?足術后要減?去，術中補?得不當的術?后要糾正。?②補液的?液體種類。?包括晶體和?膠體液，而?晶體液又分?鹽和糖。術?中出血膠體?物質白蛋白?減少，造成?血管內的膠?體滲透壓減?小，和__?_液的晶體?滲透壓的壓?差減小。如?果全部用晶?體液，可使?液體在血管?內不能有效?的長時間的?被保留，血?壓不能很好?的維持。同?時，輸的液?體過多的話?，大量的液?體流向__?_而不能保?留于血管內?，可引起各?種___水?腫。因此，?要求術后必?須要補適當?的膠體，作?用就是把一?部分的晶體?從___中?吸引到血管?內，進而來?維持血管的?張力，形成?血壓及不使?___發(fā)生?水腫。③?晶膠比。術?后過多的補?膠體液，可?把大量的水?從___內?吸引到血管?內，而__?_中就缺水?了，血壓也?可升高，導?致___灌?注發(fā)生障礙?。故合適晶?膠比例要視?情況而定，?主要看__?_內缺水還?是血管內缺?水。血管內?缺水就要提?高膠體的比?例，___?內缺水就要?提高晶體比?例。一般晶?膠比：__?_-4：1?。但需要?明確任何膠?體補充治療?都臨時的和?或搶救性的?。常用膠體?液：30g?羥乙基淀粉?130/0?.4與4.?5g氯化鈉?（萬汶）：?該___％?容量效應可?穩(wěn)定維持_?__小時，?平臺效應長?達4～__?_小時。允?許在兒童中?應用；用量?;沒有心血?管或肺功能?危險的病人?使用膠體擴?容劑時，紅?細胞壓積應?不低于__?_%。每日?最大劑量按?體重33m?l/kg。?規(guī)格;50?0ml。?④應用晶體?液調整細胞?內液。__?_間液水分?水平不能代?表細胞內水?分水平。因?為細胞內外?的水流動是?取決于細胞?外液的晶體?滲透壓的。?晶體滲透壓?高了，細胞?內液就向細?胞外流動，?即使是細胞?內也缺水。?相反細胞外?液的滲透低?了，細胞外?液就向細胞?內相對較高?的滲透壓區(qū)?流動的，即?使細胞內不?缺水。因為?晶體滲透壓?是金屬離子?形成的，主?要是鈉和鉀?離子（細胞?外主要是鈉?，細胞內主?要是鉀），?故一般用氯?化鈉液來進?行輸液的，?___%的?氯化鈉是等?滲，就是和?細胞內的滲?透壓相等的?，而葡萄糖?的滲透壓開?始是高滲的?，但到達人?體后很快葡?萄糖就分解?了，也就變?成無滲的液?體了，這樣?就用葡萄糖?來降低細胞?外液的滲透?壓的。⑤?鹽糖比：通?過配置鹽糖?比例可調制?不同張力的?晶體液，進?而可調節(jié)細?胞外___?間液的滲透?壓力，也就?調節(jié)了細胞?內外的水平?衡。即術后?補糖不僅是?補充能量，?而且決定_?__小時總?液體張力。?液體的總體?配置原則，?即___小?時總體配置?計劃：高滲?性脫水必須?配置低張力?液（一般是?1/___?張力液），?低滲性脫水?必須配置高?張力液（2?/___張?力液），等?滲性脫水就?配置等張力?液（一般是?1/___?張力液）。?但在急性補?液的情況下?就得具體分?析，如：重?度低鈉血癥?時在輸液的?開始就必須?注意要用相?對較高張力?液，如用等?滲鹽水或高?滲鹽水，但?不能總是用?張力較高液?體的，在隨?后的輸液中?就可給葡萄?糖了，必?須把總體張?力進一步適?當下調。而?不能一開始?就用葡萄糖?。這樣可使?病情加重的?，所以必須?強調整體和?部分的原則?。配置張力?液方法：所?謂的張力，?我的理解就?是由滲透壓?所產生的液?壓力，和滲?透壓意思差?不多的。5?00ml的?___%鹽?水配500?ml的__?_%的葡萄?糖那么張力?就是1/_?__張力液?。具體的配?置可參考兒?科的補液章?節(jié)。其中_?__%ns?，___?%nahc?o3，_?__%乳酸?鈉，__?_％kcl?為等張，_?__％na