醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記需提交材料

學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記需提交材料1、《設置醫(yī)療機構(gòu)申請書》附表1；2、《設置醫(yī)療機構(gòu)批準書》附表3；3、《醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》附表5；4、《資信證明》附表8；5、《醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明》附表9〔無法定代表人不用提交〕；6、《醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表》附表10〔無法定代表人不用提交〕；7《醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表》附表16-1；8、醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；9、醫(yī)療機構(gòu)用房平面圖；10、驗資證明、資產(chǎn)評估報告〔或存款復印件〕；11、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負責人以及各衛(wèi)技人員名單、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、身份證等；主要負責人及相關診療科目執(zhí)業(yè)人員的執(zhí)業(yè)注冊材料同醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記材料一并上交〔做為醫(yī)療機構(gòu)診療科目登記的條件之一〕；12、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度；13、環(huán)保部門出具的環(huán)境影響評價報告、醫(yī)療機構(gòu)污水污物處理驗收合格證明或醫(yī)療廢物處理合同書；14、消防驗收合格證明；15、單位設置的醫(yī)療機構(gòu)還需提交設置單位的組織機構(gòu)代碼證明、事業(yè)或企業(yè)法人證書；16、申請門診部、衛(wèi)生所、診所、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站和軍隊編外不設床位醫(yī)療機構(gòu)，還必須提供二級以上醫(yī)療機構(gòu)從事同一專業(yè)臨床工作5年以上證明和體格檢查表〔二級以上醫(yī)院出具〕、附設藥房〔柜〕的藥品種類清單，公民合伙設置的醫(yī)療機構(gòu)還應提交合同書，股份制醫(yī)療機構(gòu)還應提交組織章程。17、其他診療科目應對照相應《基本標準》另說明相關人員、設施、場地等配備情況〔指國家衛(wèi)生部有制訂基本標準的診療科目：如醫(yī)療美容科、血液透析室、重癥醫(yī)學科、健康體檢項目等〕。

附表1設置醫(yī)療機構(gòu)申請書附表1設置醫(yī)療機構(gòu)申請書設置單位〔人〕地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請核定項目類別名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位〔牙椅〕服務對象診療科目投資總額

其他提交文件目錄：（1）⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設置單位〔人〕：〔章〕年月日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位〔人〕：填寫擬設醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；7.所有制形式：從以下形式中選擇相應項目填報：〔只能填一個〕a、全民b、集體c、私人d、中外合資〔合作〕e、其他；8?經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：〔只能填報一個〕a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12?提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

設置單位〔人〕〔章〕組建負責人〔章〕登記號〔醫(yī)療機構(gòu)代碼〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期年月日批準文號字〔〕第號附表5附表5醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書中華人民共和國衛(wèi)生部制附表5—l填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代由及數(shù)據(jù)庫管理方法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表5-2服務對象填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人；醫(yī)療機構(gòu)假設無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代就。7、附表5-3在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“h”方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；末劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病專科”。10、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表5-4管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。13、附表5-5普通設備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。14、附表5—6但凡在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。15、附表5—6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表5—6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)〔元〕上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、附表5—6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)〔元〕上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。18、附表5—6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費〔元〕出院者平均住院日

附表5—2醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)時間年月登記號〔醫(yī)療機構(gòu)代碼〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式〔1〕全民〔2〕集體〔3〕私人〔4〕中外合資合作〔5〕其他〔〕隸屬：〔1〕中央屬〔2〕省、自治區(qū)、直轄市屬〔3〕直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)〔盟〕屬關系〔4〕省轄市區(qū)、地轄市屬〔5〕縣〔旗〕屬〔6〕街道辦事處屬〔7〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕屬〔8〕村屬〔9〕其他主管單位名稱服務對象〔1〕社會〔2〕內(nèi)部〔3〕境外人員〔4〕社會+境外人員〔〕醫(yī)療機構(gòu)地址郵政地址□□口□□口性別□男□女主要負責人性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最髙學歷最髙學歷占地建筑面積m2面積m2建筑面積中業(yè)務用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)照片要求：與身份證相符的小二寸照片法定代表人主要負責人〔貼一張〕〔貼一張〕〔少許膠水貼一張制證用〕

附表5—3—1醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃V代碼診療科目代碼診療科目備注□01預防保健科□小兒心臟病專業(yè)□02全科醫(yī)療科□小兒腎病專業(yè)□03內(nèi)科□小兒血液病專業(yè)□呼吸內(nèi)科專業(yè)□小兒神經(jīng)病專業(yè)□消化內(nèi)科專業(yè)□小兒內(nèi)分泌專業(yè)□神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□小兒遺傳病專業(yè)□心血管內(nèi)科專業(yè)□小兒免疫專業(yè)□血液內(nèi)科專業(yè)□其他□腎病學專業(yè)□08小兒外科□內(nèi)分泌專業(yè)□小兒普通外科專業(yè)□免疫學專業(yè)□小兒骨科專業(yè)□變態(tài)反應專業(yè)□小兒泌尿外科專業(yè)□老年病專業(yè)□小兒胸心外科專業(yè)□其他□小兒神經(jīng)外科專業(yè)□04外科□其他□普通外科專業(yè)□09兒童保健科□神經(jīng)外科專業(yè)□兒童生長發(fā)育專業(yè)□骨科專業(yè)□兒童營養(yǎng)專業(yè)□泌尿外科專業(yè)□兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□胸外科專業(yè)□兒童五官保健專業(yè)□心臟大血管外科專業(yè)□兒童康復專業(yè)□燒傷科專業(yè)□其他□整形外科專業(yè)□10眼科□其他□11耳鼻咽喉科□05婦產(chǎn)科□耳科專業(yè)□婦科專業(yè)□鼻科專業(yè)□產(chǎn)科專業(yè)□咽喉科專業(yè)□計劃生育專業(yè)□其他□優(yōu)生學專業(yè)□12口腔科□生殖健康與不孕癥專業(yè)□口腔內(nèi)科專業(yè)□其他□口腔頜面外科專業(yè)□06婦女保健科□正畸專業(yè)□青春期保健專業(yè)□口腔修復專業(yè)□圍產(chǎn)期保健專業(yè)□口腔預防保健專業(yè)□更年期保健專業(yè)□其他□婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□13皮膚科□婦女營養(yǎng)專業(yè)□皮膚病專業(yè)□其他□性傳播疾病專業(yè)□07兒科□其他□新生兒專業(yè)□14醫(yī)療美容科□小兒傳染病專業(yè)□小兒消化專業(yè)□小兒呼吸專業(yè)附表5—3—2附表5—3—2學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考代碼診療科目代碼診療科目備注□05精神科□31病理科□精神病專業(yè)□32醫(yī)學影像科□精神衛(wèi)生專業(yè)□X線診斷專業(yè)□藥物依賴專業(yè)□CT診斷專業(yè)□精神康復專業(yè)□磁共振成像診斷專業(yè)□社區(qū)防治專業(yè)□核醫(yī)學專業(yè)□臨床心理專業(yè)□超聲診斷專業(yè)□司法精神專業(yè)□心電診斷專業(yè)□其他□腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□06傳染科□神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□腸道傳染病專業(yè)□介入放射學專業(yè)□呼吸道傳染病專業(yè)□放射治療專業(yè)□肝炎專業(yè)□其他□蟲媒傳染病□50中醫(yī)科□動物源性傳染病專業(yè)□內(nèi)科專業(yè)□蠕蟲病專業(yè)□外科專業(yè)□其他□婦產(chǎn)科專業(yè)□17結(jié)核病科□兒科專業(yè)□18地方病科□皮膚科專業(yè)□19腫瘤科□眼科專業(yè)□20急診醫(yī)學科□耳鼻咽喉科專業(yè)□21康復醫(yī)學科□口腔科專業(yè)□22運動醫(yī)學科□腫瘤科專業(yè)□23職業(yè)病科□骨傷科專業(yè)□職業(yè)中毒專業(yè)□肛腸科專業(yè)□塵肺專業(yè)□老年病科專業(yè)□放射病專業(yè)□針灸科專業(yè)□物理因素損傷專業(yè)□推拿科專業(yè)□職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□康復醫(yī)學專業(yè)□其他□急診科專業(yè)□24臨終關心科□預防保健科專業(yè)□25特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□其他□26麻醉科□51民族醫(yī)學科□30醫(yī)學檢驗科□維吾爾醫(yī)學□臨床體液、血液專業(yè)□藏醫(yī)學□臨床微生物學專業(yè)□蒙醫(yī)學□臨床生化檢驗專業(yè)□XX醫(yī)學□臨床免疫、血清學專業(yè)□傣醫(yī)學□其他□□52其他中西醫(yī)結(jié)合科學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考附表5—4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑醫(yī)師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師會計員工人管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)師村衛(wèi)生員其他人員附表5—5儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設備〔1〕伽瑪?shù)丁?0〕r-照相機〔2〕核酸共振成像議〔MRI〕〔11〕體外循環(huán)機〔3〕全身CT〔12〕腹腔鏡〔手術(shù)用〕⑷頭部CT〔13〕碎石機〔5〕鉆-60治療機〔14〕彩色多普勒成像儀〔6〕加速器〔15〕自動生化分析〔10萬以上〕〔7〕500mAX光機〔16〕血液透析機〔8〕800mAX光機〔17〕環(huán)氧乙烷消毒設備〔9〕1000mAX以上光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行加附頁。

附表5—6上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人數(shù)急診診療人數(shù)入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率〔％〕家庭病床〔張〕出診人次收入來源〔萬元〕國家撥款業(yè)務收入集資捐款貸款其他經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務收入分類〔萬元〕藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其他支出〔萬元〕人員開支藥品購銷設備購置消耗品購置維修其他基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費〔元〕平均每一出院者住院醫(yī)療費〔元〕出院者平均每天住院醫(yī)療費〔元〕腦用電應□門診病人管理□住院病人管理□病案管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務管理□人事管理口其他

附表5-7提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年月日〔章〕

附表5—8審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日

附表5—9核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔醫(yī)療機構(gòu)代碼〕醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：：□□口□□口法定代表人〔主要負責人〕所有制形式：注冊資金〔資本〕職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙床數(shù)：其他項目：核準藥品種類：

附表5—10核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：領證日期：發(fā)證人簽字:發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽名：年月日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注

附表8資信證明附表8設置單位〔人〕地址資金總額：萬元；其中：固定資金萬元；流動資金萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動資金來源和數(shù)額主管財務單位證明經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金萬元和流動資金萬元作為該醫(yī)療機構(gòu)的注冊資金〔資本〕。我單位對上述注冊資金〔資本〕的真實性承擔責任。負責人簽字：年月日〔公章〕財政部門或其認定部門意見審查意見負責人簽字：年月日〔公章〕附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設置單位或者個人，應當提交銀行出具的資信證明。附表9醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)計局：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《甘肅省實施醫(yī)療機構(gòu)管理條例的方法》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命〔選舉、選聘〕擬在擔任職務，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況：特此證