個案服務(wù)套表

個案封面負責社工個案編號個案開啟 年月日 個案結(jié)束 年月日檔案去向：（若無特殊如轉(zhuǎn)介等情況不須填寫）經(jīng)手人日期經(jīng)手人經(jīng)手人日期經(jīng)手人日期個案服務(wù)檔案目錄個案編號： 負責社工： 序號表格請用“《'表明備注完成不適用1服務(wù)對象咨詢記錄表2個案服務(wù)協(xié)議書3個案信息表4個案服務(wù)計劃表5個案跟進記錄表6個案服務(wù)記錄表7個案結(jié)案報告9服務(wù)滿意度反饋表

10個案回訪表11其他資料： 個案服務(wù)記錄匯總表個案編號： 開案日期：服務(wù)對象咨詢記錄表（適用于對象向社工求助）咨詢?nèi)掌诩皶r間接待社工個案編號個案來源□社工發(fā)現(xiàn) 口本人求助 □他人求助□他人介紹 口機構(gòu)轉(zhuǎn)介 □其他 求助方法-一來信來電 1面訪 雙上求助□其他接案地點-一中心一外展 口其他個案狀況一無記錄一現(xiàn)有□終止負責社工致電.者資（（只適用于轉(zhuǎn)介電話）姓名性別男口 女口與服務(wù)對象關(guān)系□本人口家人口朋友 □其他 聯(lián)絡(luò)電話服務(wù)對象基本信息姓名性別年齡文化程度民族政治面藐聯(lián)系方式職業(yè)家庭住址婚姻狀況□單身 同'居 已婚口分居□離婚喪偶口其它語言□普通話廣東話 □恩平話 口其他服務(wù)對象問題咨詢問題（可多選）□親子關(guān)系問題□婚姻問題□家庭糾紛口經(jīng)濟問題□職業(yè)問題口住屋問題口家庭暴力致傷/死（受害對象：子女/配偶/老人/其它 ）□個人精神/情緒問題□個人行為問題（吸毒/酒/賭博/ ）□戀愛/交友問題□患病/康復問題（病類: ）□未婚懷孕 口收養(yǎng) □其它 記錄及服務(wù)跟進

咨詢過程記錄社工分析及評估跟進意見□個案跟進□轉(zhuǎn)介（ ）□其他（ ）主任意見個案對象信息表接案日期及時間負責社工個案編號（一）案主相關(guān)信息姓名性別出生年月婚姻狀況文化程度職業(yè)家庭住址聯(lián)系電話健康狀況（是否患病、肢體功能及日常生活情況、認知、彳丁為等）

居住環(huán)境（包括住房來源、環(huán)境狀況等）家庭結(jié)構(gòu)圖（請用圖示和簡要文字進行說明）家庭經(jīng)濟狀況案主過往經(jīng)歷（尤其是生命周期中影響較大的事件）社會支持系統(tǒng)社會保障（包括醫(yī)保、社保，政府救助等）（二）對服務(wù)對象的觀察（包括認知、表達、行為、思想等。（三）服務(wù)對象問題陳述及嘗試解決的辦法（社工請根據(jù)個案的現(xiàn)實狀況，對服務(wù)對象的需求，問題，危機以及現(xiàn)有的資源做出分析評估。）社工評估（注明危機因素）

社工反思（感想、職業(yè)道德沖突、其他。以及，有待改善和需要進一步知識或督導的方面）個案服務(wù)計劃表個案編號開啟日期 負責社工案主問題及需求介入理念及方法（含介入理論、原則、方法）

具體目標（含優(yōu)先順序）督導/主任意見督導/主任簽名：日期：個案服務(wù)記錄表跟進社工:個案編號:

跟進社工:日期/時間服務(wù)方式□電話□到訪中心口上門探訪（地點） □參加小組（編號和名稱） □參加活動（編號和名稱） 口外展（地點） 口其他方式（地點） 服務(wù)目標服務(wù)過程記錄階段概況分析評估（目標達致情況、案主狀況分析等）跟進計劃

社工反思填表社工： 日期：個案結(jié)案報告?zhèn)€案編號開案日期跟進社工結(jié)案原因□目標達到 □沒有所需要的服務(wù) □失去聯(lián)絡(luò)□服務(wù)對象不愿意繼續(xù)接受服務(wù) □其他 案主問題及評估

督導/主任意見督導/主任簽名：日期：個案服務(wù)協(xié)議書 先生/小姐：根據(jù)您/您子女的需求，現(xiàn)安排 社工為您/您子女提供個案服務(wù)。為了有效地向您/您子女提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，本中心在提供服務(wù)過程中會搜集您/您子女的數(shù)據(jù)、服務(wù)紀錄及進度。1、收集資料的目的是為了評估及提供更有效的服務(wù)；2、倘若您未能提供足夠或正確的資料，本中心可能無法處理您的申請或提供更適切的服務(wù)；3、您所提供的有關(guān)數(shù)據(jù)，將會記錄下來以便跟進及提供服務(wù)；4、所有記錄將會于服務(wù)完結(jié)后保存三年，以供負責社工在工作上使用；5、根據(jù)法律的規(guī)定，社工會對您的個人資料予以保密；6、您可查閱本中心在服務(wù)過程中所搜集的數(shù)據(jù)及服務(wù)記錄，任何關(guān)于查閱或更改數(shù)據(jù)之查詢，可致電：0750—7227988查詢。負責社工： 服務(wù)使用者/監(jiān)護人：日期: 日期:機構(gòu)/項目負責人：日期： 個案與輔導服務(wù)滿意度反饋表為了可以為您提供更適切的服務(wù)，希望能得到您寶貴的建議，請在您認為合適的選項1、輔導讓我了解到了我的需求。5□4□3□非常同意同意不確定2、我對這次個案工作中得到的幫助感到滿意。5□4□3□非常同意同意不確定3、社工給我提供的信息對我來說很有幫助。5□4□3□非常同意同意不確定4、我所得到的服務(wù)讓我能更有效地處理自己的事情。5□4□3□非常同意同意不確定5、未來如果出現(xiàn)類似的狀況，我可以比之前更好地去應(yīng)對。5□4□3□非常同意同意不確定6、社工帶給我的安全感讓我更放心向他/她傾訴。5□4□3□非常同意同意不確定7、社工嘗試理解我遭遇的困境。5□4□3□一直都有經(jīng)常有時

8、社工對我的態(tài)度很真誠。5□4□3□一直都有經(jīng)常有時9、社工對我表示尊重。5□4□3□一直都有經(jīng)常有時10、我可以信任我的社工。5□4□3□一直都有經(jīng)常有時11、總的來說，我對我得到的服務(wù)感到滿意。5□4□3□非常同意同意不確定日期:服務(wù)對象簽名:

日期:個案