pid-tanxin盆腔炎性疾病

PelvicinflammatorydiseasePID盆腔炎性疾病四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

譚欣主要內(nèi)容盆腔炎性疾病和后遺癥病因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)防隨訪性伴侶的治療定義盆腔炎性疾病〔Pelvicinflammatorydisease，PID〕——指女性上生殖道感染引起的一組疾病主要包括子宮內(nèi)膜炎〔endometritis〕輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫〔tubo-ovarianabscess,TOA〕盆腔腹膜炎(peritonitis)PID可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎!炎癥后遺癥:

盆腔粘連

輸卵管卵巢炎(亞急性或不典型)

慢性盆腔痛

不孕癥

異位妊娠慢性盆腔炎:

不再提出!!1.內(nèi)源性:來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌可以僅為需氧菌感染也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見病原體5需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致?。划a(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。2.外源性：主要為性傳播疾病的病原體

沙眼衣原體〔10%-40%美國〕

Etiology---atypicalpathogenCTimplicatedinmanycasesAllwomendiagnosedwithacutePIDshouldtestedforCTHighlightsof2021CDCguidelines(PID)最適宜的培養(yǎng)溫度是35-36，離開人體后，在枯燥的環(huán)境數(shù)小時即死亡，濕潤的環(huán)境中保持傳染性24小時，在膿液中可存活6-7周,一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡.病原體淋病奈瑟菌〔40%-50%美國〕支原體〔2%-20%我國〕8感染途徑沿生殖道粘膜上行蔓延沿淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延沿生殖道粘膜面上行擴(kuò)散

diffusionalongthesurfaceoftissues--非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑--淋球菌、衣原體及葡萄球菌等的感染途徑淋巴循環(huán)

lymphcirculation--產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染--鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等多沿此途徑蔓延血循環(huán)Bloodcirculation直接播散

directdiffusion高危因素宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性活動與年齡下生殖道的性傳播疾病性衛(wèi)生不良臨近器官炎癥直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作病理急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥Fitz-Hugh-Curtis綜合征臨床表現(xiàn)

一直以來:PID病癥和體征三聯(lián)征盆腔痛宮頸舉痛發(fā)熱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

炎癥輕重病變范圍表現(xiàn)不同

病原體

患者體質(zhì)因炎癥輕重＼范圍大?。芨腥镜牟≡w不同，臨床上PID患者病癥和體征差異較大!!臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)新特征病癥輕微或沒有任何病癥!有泌尿生殖道的病癥僅可提示PID!臨床病癥包括:下腹痛、陰道分泌物增多、月經(jīng)過多、子宮出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、消化道及泌尿道病癥!臨床表現(xiàn)病原體不同，臨床表現(xiàn)有差異淋病奈氏菌感染——起病急，高熱、腹膜刺激征、陰道膿性分泌物。非淋菌性盆腔炎——起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。厭氧菌感染——屢次復(fù)發(fā)，膿腫形成。沙眼衣原體感染——病程較長，長期持續(xù)低熱，輕微下腹痛，久治難愈。臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)全身檢查——急性病容，體溫升高，心率加快腹部檢查——下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。合并肝周圍炎時，肝區(qū)有壓痛。腸鳴音減弱或消失盆腔檢查——陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛宮頸：舉痛，宮口可見膿液宮體：壓痛，活動受限二側(cè)：增厚、壓痛；有時可捫及盆腔包塊輔助檢查宮頸分泌物或尿道分泌物涂片或培養(yǎng)后穹隆穿刺，抽出膿液可確診，并作培養(yǎng)或涂片找病原菌，藥敏

B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷；經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹超聲更有利于急性盆腔炎的診斷。其他檢查：血尿常規(guī)，白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等

PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2021，CDC〕最低標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛或附件區(qū)壓痛或?qū)m頸舉痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3oC（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見白細(xì)胞實驗室證實宮頸淋菌或衣原體陽性紅細(xì)胞沉降率升高C-反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎、陰道超聲或MRI檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊或腹腔鏡發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象PID的診斷(2021,美國CDC)

?中國盆腔炎診治標(biāo)準(zhǔn)?最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(minimumcriteria)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛假設(shè)三者均必須具備，那么，就會導(dǎo)致診斷敏感性下降獨立性PID的診斷原那么:假設(shè)符合三項最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項如果同時有泌尿生殖道病癥的患者，應(yīng)考慮PID的診斷(診斷的特異性明顯增加)根據(jù)患者的STD危險因素決定治療方案患者出現(xiàn)腹痛，而沒有其他引起腹痛的疾病存在同時患者為年輕女性或STD的高危人群可以根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，開始抗生素治療PID的診斷原那么以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時行手術(shù)治療絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡绮荒軓氐兹コ虏【蛑委煵荒茏懔孔惘煶?容易引起后遺病變!!5R:RightpatientRighttimeRightantibioticsRightdoseRightdurationPID的治療原那么26CDC標(biāo)準(zhǔn)要求:〔1〕所有的治療方案(選擇的抗菌素)都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因為子宮內(nèi)膜和宮頸篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染?！?〕目前推薦的治療方案抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。CDCGUIDELINE:Regimens---coveratypicalpathogenAlltreatmentregimensshouldbeeffectiveagainstCT,becausenegativeendocervicalscreeningresultdoesnotruleoutupperreproductivetractinfection.PID的治療原那么早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能。針對易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素。劑量和療程要足。門診治療：一般情況好，病癥輕，口服抗生素住院治療支持療法臥床休息〔半臥位〕給予充分營養(yǎng)，補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡盡量防止不必要的婦科檢查藥物治療抗生素治療是主要的治療手段，靜脈給藥抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用結(jié)果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥，療程要足〔>2周〕針對厭氧菌:1.

硝基咪唑類： 甲硝唑 替硝唑 奧硝唑30針對沙眼衣原體、支原體：1.

四環(huán)素類：多西環(huán)素〔強(qiáng)力霉素〕2.

大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素；3.喹諾酮類：莫西沙星31盆腔炎的致病菌藥敏結(jié)果試驗次數(shù)敏感S中介I耐藥R耐藥率(%)青霉素類197671411658.9頭孢9喹諾酮類1106673733.6氨基糖甙類1248243830.6四環(huán)素類21111942.9大環(huán)內(nèi)酯類39603384.6陳磊,王曉莉,廖秦平,等.急性盆腔炎的致病菌分析及治療.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科資料.32抗生素治療方案青霉素或紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑〔內(nèi)源性感染，平時較少使用抗生素〕青霉素320萬～960萬u/d，靜滴，分3～4次間歇快速滴注紅霉素1～2g/d，分3～4次靜滴慶大霉素80mg，2～3次/d，靜滴或肌注阿米卡星200～400mg/d，分2次肌注，<10d甲硝唑500mg，靜滴，q8h，病情好轉(zhuǎn)后該為口服，400mg/次，q8h抗生素治療方案克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類〔厭氧菌為主的感染，輸卵管卵巢囊腫〕克林霉素600～900mg，q8h/q12h，靜滴慶大霉素：負(fù)荷劑量〔2mg/kg〕，維持劑量〔1.5mg/kg〕，靜滴或肌注臨床病癥體征改善后繼續(xù)靜滴24～48h，克林霉素改為口服，300mg/次，tid/qid×14d抗生素治療方案第二代或第三代頭孢菌素類藥物〔革蘭氏陰性桿菌，淋菌〕頭孢西丁鈉1～2g，靜滴，q6h頭孢替坦二鈉1～2g，靜滴，q12h其他：頭孢唑肟，頭孢曲松鈉，頭孢噻肟鈉如考慮有衣原體或支原體感染，加用多西環(huán)素100mg，q12h×10～14d不能耐受多西環(huán)素，改用阿奇霉素500mg，qd×3d抗生素治療方案喹諾酮類+甲硝唑環(huán)丙沙星200mg，靜滴，每12小時1次氧氟沙星400mg，靜滴，每12小時1次左氧氟沙星500mg，靜滴，每日1次甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次青霉素＋四環(huán)素氨芐西林/舒巴坦3g，靜滴，每6小時1次，加多西環(huán)素100mg，bid×14d臨床常用抗生素方案總結(jié)青霉素+氨基糖苷類+甲硝唑紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑內(nèi)源性感染厭氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類革蘭氏陰性或淋菌第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑喹諾酮類+甲硝唑支原體或衣原體感染阿奇霉素，多西環(huán)素手術(shù)治療指征藥物治療無效：盆腔膿腫形成，〔藥物治療48~72h，體溫持續(xù)不降〕，患者中毒病癥加重或包塊增大膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，經(jīng)積極治療腫塊未消失，但已局限化膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高手術(shù)治療手術(shù)范圍：原那么以切除病灶為主年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保存卵巢功能。年齡大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除。盆腔膿腫：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開排膿引流；位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流中藥治療活血化瘀清熱解毒強(qiáng)調(diào)性伴侶治療無論P(yáng)ID患者別離的病原體如何，對PID患者出現(xiàn)病癥前60日內(nèi)接觸過的性伴侶均應(yīng)建議進(jìn)行STI的檢測和治療。這種檢查和評價是必要的，因為患者有再感染的危險，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體，同時常無病癥。在女性PID患者治療期間應(yīng)防止無保護(hù)屏障〔避孕套〕的性交盆腔炎后遺癥急性盆腔炎未徹底治療患者體質(zhì)差，病程遷延直接表現(xiàn)為慢性感染病情頑固、治療困難、可急性發(fā)作診斷臨床表現(xiàn)病癥慢性盆腔痛不孕及異位妊娠月經(jīng)異常全身病癥：低熱、乏力、易怠倦體征子宮內(nèi)膜炎：子宮增大、壓痛輸卵管炎：一側(cè)或雙側(cè)可捫及條索狀增粗的輸卵管或不活動的囊性包塊、輕壓痛盆腔結(jié)締組織炎：子宮常呈后傾后屈，活動度受限或粘連固定，宮旁組織增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛輔助檢查可參考急性盆腔炎多數(shù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)甚至子宮內(nèi)膜活檢很少能培養(yǎng)出病原菌。多依靠形態(tài)學(xué)檢查以及婦科檢查幫助診斷,如B超、CT、腹腔鏡檢查。盆腔炎后遺癥的治療抗生素治療根本無效,應(yīng)采取全身與局部結(jié)合的綜合治療。一般治療：心理治療,增加營養(yǎng),鍛煉身體,提高機(jī)體抵抗力,防止重體力勞動等。中藥治療：中藥保存灌腸物理治療：通過溫?zé)岽碳ご龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán),改善局部組織代謝,利于炎癥的吸收和消退。常用方法有短波、超短波、離子透入、蠟療等。應(yīng)用理療時應(yīng)避開經(jīng)期,排除惡性腫瘤、活動性結(jié)核、心肝腎等疾病手術(shù)