中醫(yī)電子病歷模板

中醫(yī)電子病歷模板中醫(yī)電子病歷模板/26上方水煎，取汁5000毫升，待水溫至40￡時(shí)，浸泡熏洗20分鐘。住院醫(yī)師：2012年02月08日14:00血常規(guī)：白細(xì)胞：4.68X109,紅細(xì)胞：4.57X1012,中性粒細(xì)胞百分比：58.9%,淋巴細(xì)胞百分比：33.5%,血小板：204X109，血紅蛋白：136。尿常規(guī)：尿糖：陰性,尿酮體：陰性,尿隱血：陰性,尿蛋白1+。血脂：膽固醇：4.5,甘油三酯：1.7,高密度脂蛋白：1.13,低密度脂蛋白：2.21.血糖：11.54。腎功：尿素氮：5.48,肌酐：46.7卩，尿酸：466.0仏胱抑素：0.7.離子：鉀：4.76,鈉：142.9,氯：106.2,鈣：2.27,肝功：谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶：33.0,堿性磷酸酶：94,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：22.0.肝炎八項(xiàng)：正常甲功五項(xiàng)：三碘甲狀腺氨酸：3.860，四碘甲狀腺氨酸;1.310,促甲狀腺激素：1.254，甲狀腺過(guò)氧化酶抗體：0.010,甲狀腺球蛋白抗體：3.740.胸部：未見(jiàn)異常。住院醫(yī)師：2012年02月09日15:00今日查房，患者自述頭暈、頭痛，測(cè)血壓為140/90，予頭痛寧膠囊3粒每日3次口服，頭痛寧膠囊藥物組成為天麻、首烏、當(dāng)歸、防風(fēng)、全蝎。天麻平抑肝陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)；首烏補(bǔ)益精血當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；防風(fēng)勝濕止痛；全蝎通絡(luò)止痛。全方共奏活血通絡(luò)，調(diào)經(jīng)止痛之功。住院醫(yī)師：2012年02月10日15:30今日查房，患者晨起空腹血糖11.8，早餐后2小時(shí)血糖11.2，午餐后2小時(shí)血糖15.5,將甘舒霖30R劑量調(diào)整為改為早12單位，晚12單位餐前0.5小時(shí)皮下注射，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。住院醫(yī)師：2012年02月12日08:00主任查房記錄患者，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于2012年02月7日9時(shí)30分由門(mén)診以“消渴病腎病”之診斷收入院?；颊呃夏昱裕鄄€、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。輔助檢查：空腹血糖：11.0,尿蛋白：1+。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎?。怅巸商摚?；西醫(yī)診斷：1、糖尿病腎病；2、2級(jí)高血壓病極高危。治療:治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，予中藥制劑丹參注射液0.4克加入250中每日1次靜點(diǎn)以活血化瘀、改善循環(huán)。甘舒霖30R早10單位，晚10單位餐前0.5小時(shí)皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血壓。調(diào)攝起居、節(jié)肥膩飲食、戒躁怒、適量運(yùn)動(dòng)。囑患者隨身攜帶糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，鮑麗華主任醫(yī)師提出如下查房意見(jiàn)：1、患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥因患者素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲；脾虛運(yùn)化失司水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見(jiàn)水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見(jiàn)乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)均為上述病機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。2、本癥當(dāng)須與水腫之陽(yáng)水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病較急，病程較短。3、治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，建建議重用黃芪。方劑如下：黃芪50g沙參15g生地20g枸杞子15g白術(shù)15g茯苓15g黨參15g女貞子15g當(dāng)歸15g旱蓮草15g車(chē)前子15g豬苓15g益母草15g方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎；生地滋陰涼血、當(dāng)歸補(bǔ)血活血、黃芪補(bǔ)氣健脾、沙參養(yǎng)陰清肺、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，豬苓、車(chē)前子、益母草利水消腫。本方用藥的要點(diǎn)在于方中以黃芪、四君子湯補(bǔ)氣。沙參、枸杞子旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎、豬苓、車(chē)前子、益母草利水滲濕。針灸治療：取穴：腎俞、三陰交、陽(yáng)陵泉、關(guān)元、氣海、上述穴位用毫針針刺，手法用平補(bǔ)平瀉法，不留針，每次針20分鐘。主任醫(yī)師：2012年02月14日10:00今日查房，患者一般狀態(tài)尚可，神清語(yǔ)明，查體合作。聽(tīng)診心、肺無(wú)異常，眼瞼、面部水腫消失，雙下肢水腫減輕，血糖控制尚可，繼續(xù)維持原治療，觀察病情變化。住院醫(yī)師：2012年02月015日13:00責(zé)任主治醫(yī)師查房責(zé)任主任醫(yī)師今日查房，審閱病志，仔細(xì)查體后診斷同前，治療原則不變。建議復(fù)查腎功能，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，住院醫(yī)師：2012年02月17日08:00今日查房，患者一般狀態(tài)尚可