燃?xì)夤こ炭⒐べY料模板

參考參考wordword版整理檔案號(hào): AZRQ〔工程工程〕交工技術(shù)文件工程名稱：施工地點(diǎn)：規(guī)劃設(shè)計(jì)員：現(xiàn)場(chǎng)代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：審核人：年 月 日交工技術(shù)文件名目工程名稱 氣安裝工程工程量 戶室安裝 戶及戶外管線米、戶內(nèi)管線米序號(hào) 交工技術(shù)文件名目頁(yè)數(shù)一 技安科施工技術(shù)交底內(nèi)容1二 技安科施工安全交底內(nèi)容1三 安裝隊(duì)施工技術(shù)交底內(nèi)容3四 安裝隊(duì)施工安全交底內(nèi)容3五 開(kāi)工報(bào)告1六 設(shè)計(jì)變更通知單3七 工程聯(lián)絡(luò)單3八 室外自然氣管道安裝分項(xiàng)111 管道管溝開(kāi)挖記錄12 管道焊縫外表質(zhì)量檢驗(yàn)記錄13 PE14 管道吹掃記錄15 管道強(qiáng)度試驗(yàn)記錄16 管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄17 管道防腐質(zhì)量檢驗(yàn)記錄18 管道現(xiàn)場(chǎng)防腐施工記錄19 隱蔽工程記錄110 管溝回填記錄111 管道安裝記錄1九 室內(nèi)自然氣管道安裝分項(xiàng)31 室內(nèi)燃?xì)夤艿腊惭b檢驗(yàn)記錄12 室內(nèi)管道強(qiáng)度試驗(yàn)記錄13 室內(nèi)管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄1十 工程竣工報(bào)告1十一工程交接檢驗(yàn)評(píng)定書(shū)1十二質(zhì)量評(píng)定51 安裝工程質(zhì)量綜合評(píng)定表12 分項(xiàng)工程評(píng)定統(tǒng)計(jì)表13 室外管道安裝工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表14 管溝開(kāi)挖及回填分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表15 室內(nèi)燃?xì)夥猪?xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表1十三其他資料51焊工登記表12合格證匯總表13合格證張貼單14竣工圖技安科施工技術(shù)交底記錄工程名稱參與人員施工技術(shù)交底內(nèi)容：

交底部位時(shí) 間交底人：交底人：接交人：技安科施工安全交底記錄工程名稱工程名稱參與人員交底部位時(shí)間施工技術(shù)交底內(nèi)容：1、高空作業(yè)必需佩戴安全帶；2、施工現(xiàn)場(chǎng)必需佩戴安全帽；3、嚴(yán)禁酒后作業(yè)；4、做到工完場(chǎng)清；5、動(dòng)火作業(yè)、焊接消防器材必需配備齊全；6、留意施工現(xiàn)場(chǎng)用電安全；7、施工現(xiàn)場(chǎng)必需設(shè)置警示標(biāo)志、夜間警示燈，做到封閉施工、文明施工；8、按要求施工，確保安全質(zhì)量；交底人： 接交人：安裝隊(duì)施工技術(shù)交底記錄工程名稱參與人員施工技術(shù)交底內(nèi)容：

交底部位管溝開(kāi)挖回填恢復(fù)及余土外運(yùn)時(shí) 間交底人：交底人：接交人：安裝隊(duì)施工技術(shù)交底記錄工程名稱工程名稱參與人員交底部位戶內(nèi)安裝時(shí)間施工技術(shù)交底內(nèi)容：交底人： 接交人：安裝隊(duì)施工技術(shù)交底記錄工程名稱參與人員施工技術(shù)交底內(nèi)容：

交底部位時(shí) 間

戶外安裝交底人：交底人：接交人：安裝隊(duì)施工安全交底記錄工程名稱工程名稱參與人員交底部位管溝開(kāi)挖、回填恢復(fù)及余土外運(yùn)時(shí)間施工安全交底內(nèi)容：1、高空作業(yè)必需佩戴安全帶；2、施工現(xiàn)場(chǎng)必需佩戴安全帽；3、嚴(yán)禁酒后作業(yè)；4、做到工完場(chǎng)清；5、動(dòng)火作業(yè)、焊接消防器材必需配備齊全；6、留意施工現(xiàn)場(chǎng)用電安全；7、施工現(xiàn)場(chǎng)必需設(shè)置警示標(biāo)志、夜間警示燈，做到封閉施工、文明施工；8、按要求施工，確保安全質(zhì)量；交底人： 接交人：安裝隊(duì)施工安全交底記錄工程名稱 交底部位 戶內(nèi)安裝參與人員 時(shí) 間施工安全交底內(nèi)容：1、高空作業(yè)必需佩戴安全帶；2、施工現(xiàn)場(chǎng)必需佩戴安全帽；3、嚴(yán)禁酒后作業(yè)；4、做到工完場(chǎng)清；5、動(dòng)火作業(yè)、焊接消防器材必需配備齊全；6、留意施工現(xiàn)場(chǎng)用電安全；7、施工現(xiàn)場(chǎng)必需設(shè)置警示標(biāo)志、夜間警示燈，做到封閉施工、文明施工；8、按要求施工，確保安全質(zhì)量；交底人： 接交人：安裝隊(duì)施工安全交底記錄工程名稱工程名稱參與人員交底部位戶外安裝時(shí)間施工安全交底內(nèi)容：1、高空作業(yè)必需佩戴安全帶；2、施工現(xiàn)場(chǎng)必需佩戴安全帽；3、嚴(yán)禁酒后作業(yè)；4、做到工完場(chǎng)清；5、動(dòng)火作業(yè)、焊接消防器材必需配備齊全；6、留意施工現(xiàn)場(chǎng)用電安全；7、施工現(xiàn)場(chǎng)必需設(shè)置警示標(biāo)志、夜間警示燈，做到封閉施工、文明施工；8、按要求施工，確保安全質(zhì)量；交底人： 接交人：開(kāi)工報(bào)告工程名稱： 民用自然氣安裝工程工程地點(diǎn)： 打算開(kāi)工日期1、室外管道管溝開(kāi)挖、回填及余土外運(yùn)；工2、戶室安裝共計(jì)3、安裝調(diào)壓箱(器)戶；臺(tái)， 只遠(yuǎn)傳表，只一般皮膜表，程PE〔de〕 米〔de 〕米〔de 〕米；內(nèi)、安裝，無(wú)縫鋼管〔Φ〕 米〔Φ〕〔Φ〕 米；容6、安裝，凱撒管〔dn〕 米；凱撒管〔dn〕米；凱撒管〔dn〕 米。7、安裝燃?xì)鈭?bào)警器 臺(tái)；切斷裝置 只。開(kāi)工 1、已供給施工設(shè)計(jì)圖并進(jìn)展了施工圖設(shè)計(jì)技術(shù)交底和安全交底；前 2、現(xiàn)場(chǎng)已具備安裝條件及臨時(shí)堆放材料庫(kù)房；已 3、施工人員、機(jī)具、材料均具備；達(dá)到的條件審批意見(jiàn)建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：年月日

施工承包單位土建承包單位戶外安裝承包單位戶內(nèi)安裝承包單位負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人：年月日 年月日 年月日設(shè)計(jì)〔施工〕變更通知單工程名稱檔案號(hào)

自然氣安裝工程變更時(shí)間變更緣由及內(nèi)容：變更人工程負(fù)責(zé)人

技術(shù)負(fù)責(zé)人施工承包單位負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)審批意見(jiàn)設(shè)計(jì)〔施工〕變更通知單工程名稱檔案號(hào)

自然氣安裝工程變更時(shí)間變更緣由及內(nèi)容：變更人變更人技術(shù)負(fù)責(zé)人工程負(fù)責(zé)人施工承包單位負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)設(shè)計(jì)〔施工〕變更通知單工程名稱工程名稱自然氣安裝工程檔案號(hào)變更時(shí)間變更緣由及內(nèi)容：變更人工程負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)

技術(shù)負(fù)責(zé)人施工承包單位負(fù)責(zé)人工程聯(lián)絡(luò)單工程名稱檔案號(hào)

自然氣安裝工程聯(lián)絡(luò)時(shí)間聯(lián)絡(luò)事項(xiàng)及內(nèi)容：提出人技術(shù)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)

工程負(fù)責(zé)人施工承包單位負(fù)責(zé)人工程聯(lián)絡(luò)單工程名稱檔案號(hào)

自然氣安裝工程聯(lián)絡(luò)時(shí)間聯(lián)絡(luò)事項(xiàng)及內(nèi)容：提出人提出人工程負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人施工承包單位負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)工程聯(lián)絡(luò)單工程名稱工程名稱自然氣安裝工程檔案號(hào)聯(lián)絡(luò)時(shí)間聯(lián)絡(luò)事項(xiàng)及內(nèi)容：提出人技術(shù)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)

工程負(fù)責(zé)人施工承包單位負(fù)責(zé)人管道管溝開(kāi)挖記錄工程名稱 民用自然氣安裝工程管溝開(kāi)挖 管溝深度 管溝寬度管設(shè)計(jì)長(zhǎng)度 實(shí)挖長(zhǎng)度設(shè)計(jì)深度實(shí)挖深度設(shè)計(jì)寬度 實(shí)挖寬度溝開(kāi) 〔米〕 〔米〕 〔米〕 〔米〕 〔米〕 〔米〕建設(shè)單位驗(yàn)收人員驗(yàn)收意見(jiàn)：挖管 細(xì)沙及細(xì)土回填狀況 分層夯實(shí)狀況 地貌恢復(fù)狀況溝回填

其他狀況建設(shè)單位驗(yàn)收人員： 土建承包單位負(fù)責(zé)人：簽字年 月 日 年 月 日管道焊縫外表質(zhì)量檢驗(yàn)記錄工程名稱焊縫焊接層數(shù)

民用自然氣安裝工程1焊 焊焊縫 工接

缺陷記錄 修復(fù)狀況 探傷結(jié)傷裂氣裂氣凹飛焊余錯(cuò)咬寬高邊深紋孔陷濺差差量度編 代日號(hào) 號(hào)期123456789

返修 條總長(zhǎng) 方法 期件論10現(xiàn)場(chǎng)代表：

建設(shè)單位

年月日

戶外安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：焊工：年月日PE工程名稱 民用自然氣安裝工程焊序口 焊接類型號(hào)編號(hào)123456789101112131415161718

表PE焊接時(shí)間冷卻時(shí)面管徑〔S〕〔min〕缺陷

外管 累觀線 計(jì) 日情長(zhǎng) 長(zhǎng) 期況度 度(m)(m)備注說(shuō)明：現(xiàn)場(chǎng)代表：

建設(shè)單位

戶外安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：年月日 年月日管道吹掃記錄工程名稱 民用自然氣安裝工程吹 掃起止位置 材質(zhì)工作介質(zhì)

吹掃 鑒定自然氣

介質(zhì) 壓力/MPa次數(shù)空氣吹掃過(guò)程：本小區(qū)中壓管道吹掃于年月日用空氣壓縮機(jī)打壓到Mpa〔0.3Mpa〕進(jìn)展管道吹掃。首先吹掃前用戒備線在吹掃口四四周好，再用白布拴吹掃口處進(jìn)展吹掃檢查，吹掃二次后白布上無(wú)污物鐵銹等白布干凈吹掃合格。注：嚴(yán)格依據(jù)CJJ33-2023《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕づc驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建設(shè)單位 戶外安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：現(xiàn)場(chǎng)代表：現(xiàn)場(chǎng)代表：年月日年月日工程名稱民用自然氣安裝工程工程名稱民用自然氣安裝工程設(shè)計(jì)參數(shù)規(guī)格強(qiáng)度試驗(yàn)試壓過(guò)程：本小區(qū)中壓管道于年月0.6Mpa強(qiáng)度試驗(yàn)，現(xiàn)時(shí)間為 ，試驗(yàn)時(shí)間1小時(shí)，到 止完畢。待強(qiáng)度試驗(yàn)時(shí)間到時(shí)翻開(kāi)壓力表檢查無(wú)壓降合格。注：嚴(yán)格依據(jù)CJJ33-2023《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕づc驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。介壓力溫度介質(zhì)壓力溫度壓降結(jié)質(zhì)(MPa)(℃)(MPa)(℃)(MPa) 論天0．4常溫空氣0．6常溫常壓然氣建設(shè)單位建設(shè)單位戶外安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：現(xiàn)場(chǎng)代表：試驗(yàn)負(fù)責(zé)人：年月日年月日管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄工程名稱 民用自然氣安裝工程起始位置管段長(zhǎng)度〔m〕試驗(yàn)時(shí)間

24

型號(hào)規(guī)格試驗(yàn)介質(zhì)

設(shè)計(jì)壓力 (MPa)空氣 試驗(yàn)壓力0.46(MPa)序 時(shí)間號(hào)試

試驗(yàn)壓力 大氣壓 試驗(yàn)溫度 備 注〔MPa〕〔MPa〕 〔℃〕驗(yàn)1 24 0.46 常壓 常溫 中壓記錄0.6Mpa0.46Mpa24查無(wú)壓降合格。注：嚴(yán)格依據(jù)CJJ33-2023《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕づc驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建設(shè)單位建設(shè)單位戶外安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：現(xiàn)場(chǎng)代表：試壓負(fù)責(zé)人：年月日年月日管道防腐質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程名稱管道民用自然氣安裝工程管道規(guī)格數(shù)量防腐材料熱縮帶防腐等級(jí)加強(qiáng)級(jí)檢查工程檢查方法檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果外觀目視平坦，光滑，無(wú)空鼓，封口無(wú)不嚴(yán)之處管道防腐質(zhì)量檢查不合格處整改措施：建設(shè)單位建設(shè)單位戶外安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：現(xiàn)場(chǎng)代表：年月日年月日管道現(xiàn)場(chǎng)防腐施工記錄工程名稱工程名稱民用自然氣安裝工程管材規(guī)格焊口數(shù)量設(shè)計(jì)厚度除銹狀況實(shí)測(cè)厚度優(yōu)良管道下溝前檢查合格建設(shè)單位戶外安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：現(xiàn)場(chǎng)代表：防腐負(fù)責(zé)人：年月日年月日現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)防腐結(jié)論：隱蔽工程記錄現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)防腐結(jié)論：工程名稱工程名稱隱蔽部位民用自然氣安裝工程壓埋地管道施工圖號(hào)隱蔽前的檢查：管道試壓，管溝深度，管道安裝及防腐。隱蔽方法：細(xì)沙及細(xì)土回填，人工夯實(shí)，恢復(fù)后同原地坪全都。說(shuō)明：本小區(qū)壓管道于年月日試壓合格后進(jìn)展管0.2m建設(shè)單位 土建承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表： 現(xiàn)場(chǎng)代表年月日 年月日管溝回填記錄工程名稱工程名稱民用自然氣安裝工程序號(hào)細(xì)沙及細(xì)土回填10.50m20.50m細(xì)沙及細(xì)土回填，人工夯實(shí)細(xì)土回填，人工夯實(shí)0.50m恢復(fù)后同原地坪一樣0.2m警示帶敷設(shè)記錄回填狀況：細(xì)沙及細(xì)土回填，人工分層夯實(shí)，警示帶敷設(shè)，恢復(fù)后同原地坪一樣。建設(shè)單位 土建承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表： 現(xiàn)場(chǎng)代表：年月日 年月日管道安裝記錄工程名稱工程名稱民用自然氣安裝工程序號(hào)123要求結(jié)論管道相鄰環(huán)焊縫最小距離在管道焊縫上不得任意開(kāi)孔法蘭螺栓安裝100mm制止開(kāi)孔1～3法蘭面與管中心垂直偏差閥門安裝管道安裝高度管道埋設(shè)深度多根管道并排安裝鋪設(shè)間距法蘭盤安裝

D>3002；D<3001安裝正確和已經(jīng)試驗(yàn)符合設(shè)計(jì)要求符合設(shè)計(jì)要求1/2,1/3備注現(xiàn)場(chǎng)代表：

建設(shè)單位

年月日

戶外安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：年月日室內(nèi)燃?xì)夤艿腊惭b檢驗(yàn)記錄工程名稱序號(hào)1

外觀檢查工程管道安裝

民用自然氣安裝工程質(zhì)量要求橫平豎直室外表箱安裝室內(nèi)遠(yuǎn)傳表報(bào)警器及切斷裝置各類閥門安裝

橫平豎直，結(jié)實(shí)平坦橫平豎直，結(jié)實(shí)平坦橫平豎直，結(jié)實(shí)平坦閥門安裝氣體流向性正確6

管道螺紋連接

連接緊固，承受生料帶進(jìn)展密封現(xiàn)場(chǎng)代表：

建設(shè)單位

年月日

戶內(nèi)安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：年月日工程名稱工程名稱民用自然氣安裝工程規(guī) 設(shè)計(jì)參數(shù)強(qiáng)度試驗(yàn)參考參考工程名稱民用自然氣安裝工程word版整理工程名稱民用自然氣安裝工程word版整理質(zhì)(MPa)(℃)(MPa)質(zhì)(MPa)(℃)(MPa)(℃)(MPa) 論天然氣常溫空氣0．1常溫常壓

壓力溫度壓降 結(jié)試壓過(guò)程：本小區(qū)低壓管道于年月日用空氣壓縮機(jī)打壓到0.1Mpa強(qiáng)度試驗(yàn)，現(xiàn)時(shí)間為，試驗(yàn)時(shí)間1小時(shí)，到止完畢。待強(qiáng)度試驗(yàn)時(shí)間到時(shí)翻開(kāi)壓力表檢查無(wú)壓降合格。注：嚴(yán)格依據(jù)CJJ94-2023《城鎮(zhèn)燃?xì)馐覂?nèi)工程施工及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行建設(shè)單位 戶內(nèi)安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：

現(xiàn)場(chǎng)代表：試驗(yàn)負(fù)責(zé)人：年月日 年月日室內(nèi)管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄參考參考工程名稱民用自然氣安裝工程word版整理工程名稱民用自然氣安裝工程word版整理起始位置管段長(zhǎng)度〔m〕試驗(yàn)時(shí)間

15min

型號(hào)規(guī)格試驗(yàn)介質(zhì)

設(shè)計(jì)壓力(KPa)空氣 試驗(yàn)壓力 (KPa)序 時(shí)間號(hào) (min)試1 15驗(yàn)記錄

試驗(yàn)壓力大氣壓 試驗(yàn)溫度 備 注〔KPa〕 〔MPa〕 〔℃〕5 常壓 常溫 低壓0.1Mpa5Kpa15min，到止完畢。嚴(yán)密性時(shí)間到時(shí)翻開(kāi)壓力表檢查無(wú)壓降合格。注：嚴(yán)格依據(jù)CJJ94-2023《城鎮(zhèn)燃?xì)馐覂?nèi)工程施工及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)代表：

建設(shè)單位

年月日

戶內(nèi)安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：試壓負(fù)責(zé)人：年月日工程竣工報(bào)告參考參考wordword版整理建設(shè)單位

四川廣安愛(ài)眾股份自然氣

土建承包單位施工單位戶外安裝承包單位分公司 戶內(nèi)安裝承包單位打算開(kāi)工工期實(shí)際開(kāi)工工期

打算竣工日期實(shí)際竣工日期竣在施工過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)施工圖紙要求及《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀?yàn)收規(guī)工〔CJJ33-2023〕和《四川省城市燃?xì)廨斉浼皯?yīng)用工程設(shè)計(jì)、安裝、驗(yàn)收說(shuō)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，PE〔CJJ63-95〕標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。經(jīng)竣工驗(yàn)收檢查，符合設(shè)計(jì)圖紙及“技術(shù)明該工程依據(jù)設(shè)計(jì)單位供給的設(shè)計(jì)圖紙及“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)展施工與驗(yàn)收。按施工組織設(shè)計(jì)安排，該工程已全部完畢。管道強(qiáng)度及氣密性試驗(yàn)已進(jìn)展完畢。工4.土石方恢復(fù)已完成。程5.該工程已到達(dá)交工驗(yàn)收條件。主6.已完工程量：要〔1〕室外管道管溝開(kāi)挖、回填;〔2〕戶室安裝共計(jì) 戶；內(nèi)〔3〕安裝調(diào)壓箱(器) 臺(tái)， 只遠(yuǎn)傳表， 只一般皮膜表。容安裝PE〔de 〕 米〔de 〕 米〔de 〕 米；〔5〕安裝無(wú)縫鋼管〔Φ〕〔Φ〕〔Φ〕米。(6)安裝凱撒管〔dn〕〔dn〕〔dn〕米。(7)安裝燃?xì)鈭?bào)警器臺(tái)；切斷裝置只。建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人： 土建承包單位

施工承包單位戶外安裝承包單位戶內(nèi)安裝承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日

工程負(fù)責(zé)人：年月日

工程負(fù)責(zé)人： 工程負(fù)責(zé)人：年月日 年月日工程交接檢驗(yàn)評(píng)定書(shū)工程名稱開(kāi)工日期設(shè)計(jì)戶數(shù)

民用自然氣安裝工程竣工日期戶 竣工戶數(shù) 戶建設(shè)單位工程質(zhì)量與驗(yàn)收意見(jiàn)：年 月 日建設(shè)單位 施工承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表：土建承包單位戶外安裝承包單位戶內(nèi)安裝承包單位現(xiàn)場(chǎng)代表： 現(xiàn)場(chǎng)代表： 現(xiàn)場(chǎng)代表：年 月

年 月 日 年 月

年 月 日安裝工程質(zhì)量綜合評(píng)定表工程名稱開(kāi)工日期竣工日期項(xiàng) 項(xiàng) 次1 分項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定匯總2 竣工資料

民用自然氣安裝工程評(píng)定情況 核定狀況共3分項(xiàng)，其中優(yōu)良3分項(xiàng)，優(yōu)良率100管道安裝分項(xiàng)質(zhì)量等級(jí)共核查3項(xiàng)，其中符合要求3項(xiàng)，經(jīng)鑒3項(xiàng)。3 外觀質(zhì)量評(píng)定應(yīng)得100分；實(shí)得 分。建設(shè)單位意見(jiàn)：土建承包單位意戶外安裝承包單位戶內(nèi)安裝承包單位見(jiàn)：意見(jiàn)：意見(jiàn)：工程負(fù)責(zé)人： 工程負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：(公章) (公章) (公章) (公章)年月 日 年月日 年月日 年月日分項(xiàng)工程評(píng)定統(tǒng)計(jì)表工程名稱工程名稱分項(xiàng)工程名稱民用自然氣安裝工程項(xiàng)數(shù)優(yōu)良項(xiàng)數(shù)優(yōu)良率評(píng)定等級(jí)核定等級(jí)管道安裝分項(xiàng)土石方分項(xiàng)室內(nèi)安裝分項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)代表：現(xiàn)場(chǎng)代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：年月日工程名稱項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目民用自然氣安裝工程質(zhì)量狀況5埋地管道與其他設(shè)施的距離基項(xiàng)目質(zhì)量狀況等級(jí)本12345678910項(xiàng)目1234無(wú)縫鋼管焊接閥門安裝埋地管道防腐PE結(jié)果允許偏差工程實(shí)測(cè)點(diǎn)，其中合格點(diǎn)，合格率％。保1管道的材質(zhì)和規(guī)格證2管網(wǎng)的耐壓強(qiáng)度及嚴(yán)密性試驗(yàn)項(xiàng)3管道焊縫探傷及力學(xué)性能檢驗(yàn)?zāi)?吹 掃檢保證查基本檢查項(xiàng)，其中優(yōu)良項(xiàng)，優(yōu)良率％?，F(xiàn)場(chǎng)代表：現(xiàn)場(chǎng)代表：工程負(fù)責(zé)人：評(píng)定等級(jí)核定意見(jiàn)年月日年月日注：根本工程欄內(nèi)填評(píng)定代號(hào)：優(yōu)良∨，合格Ο，不合格χ。工程名稱項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目保證工程1民用自然氣安裝工程質(zhì)