呼吸內(nèi)科查房記錄

呼吸內(nèi)科護(hù)理查房記錄XXX56床女性74歲診斷:1，慢性阻塞性肺病急性加重期2，肺炎3，支氣管哮喘病情概述:患者因“反復(fù)咳嗽，急促3-年，復(fù)發(fā)加重1+年”經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療療效不良F2013年6月27U收入我科。現(xiàn)病史,患者入院前2+周，無明顯誘因出現(xiàn)慢性咳嗽，咯黃白色粘現(xiàn)病史,患者入院前2十周，無明顯誘因出現(xiàn)慢性咳嗽，咯黃白色粘稠痰，胸痛，氣促明顯，進(jìn)行性呼吸困難，無體溫過高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，步入病室，神志清楚，精神稍差，口唇微細(xì)，陣性咳嗽、咳痰，咯黃白色粘稠談?；颊攥F(xiàn)精神尚可;食欲減退，體重?zé)o明顯下降，大小便正?？诩韧罚夯颊呒韧蟹窝资?，支氣管哮喘史，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，預(yù)防接種史不詳.：個人史：生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)，適齡結(jié)婚，育有一子女,身體康健。家族史：否認(rèn)家中有類似疾病，否認(rèn)家中有遺傳疾病。動發(fā)一致，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，聞及散在干濕性啰音,以哮嗚音為主0存在的護(hù)理問題及措施：1、氣體交換受損：與氣道阻塞、氣道炎癥、支氣管痙攣、通氣不足、呼吸肌疲勞，分泌物過多，肺泡呼吸面積減少有關(guān)護(hù)理措施：(1)休息與活動，采取舒適體位，視病情安排適量活動(2)病情觀察，觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況(3)氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療口鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量l-2L/inin每天持續(xù)15小時以上。(4)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸，膈式或腹式呼吸口2、清理呼吸道無效：與分泌物增多而粘稠，氣道濕度減低和無效咳嗽石關(guān)口護(hù)理措施；(1)指導(dǎo)病人多飲水，濕化氣道，達(dá)到稀釋痰液的口的(2)藥物霧化吸入,(3)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、祛痰藥物。3、唾眠障礙：與心累氣促夜間咳嗽咳痰，影響睡眠質(zhì)最有關(guān)護(hù)理措施：(1)指導(dǎo)病人就寢前咳嗽排痰有利于病人睡眠（3）睡眠障礙嚴(yán)重時，遵醫(yī)囑保證病人的精力和睡眠質(zhì)量4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低，攝入減少，腹脹，呼吸困難，痰液增多有關(guān)護(hù)理措施：（1）改善病人飲食結(jié)構(gòu)，少量多餐，飲食要以高蛋白高維生素清淡宜消化補(bǔ)充營養(yǎng)為主（2）機(jī)體消耗增多，告知病人攝取足夠飲食保證熱量，能吃則吃C3）遵醫(yī)囑用藥，改善胃口、增進(jìn)食欲（4）家屬用心搭配飲食，按照病人喜好選擇合適的飲食5、活動無耐力：與疲勞，呼吸困難，氧供與氧耗失衡.有關(guān)5、活動無耐力：與疲勞，呼吸困難，氧供與氧耗失衡有關(guān).護(hù)理措施：(1)根據(jù)病人病情制定個體化鍛煉計劃，合理休息，適度運(yùn)動。(2)矚患者臥床休息，堅(jiān)持氧療，防止二氧化碳潴留，改善氣促，減少氧耗口(3)高蛋白高維生素飲食，保證足夠熱量6、潛在并發(fā)癥：感染性休克、低氧血癥、中毒性腸麻痹口護(hù)理措施:(1)密切觀察生命體征及意識狀況；(2)密切觀察皮膚、黏膜狀況有無發(fā)如、肢端濕冷；(3)如出現(xiàn)生命體征等異常，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)處理口按理措施,(1)關(guān)心體貼病人口(2)與病人和家屬共同制定和實(shí)施康友計劃，消除誘因，定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，合理用藥，減輕癥狀增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心口8、知識缺乏：與病員及家屬缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理措施：(1)講解慢性阻塞性肺