2022年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1020232023122023讓質(zhì)量治理真正落到實(shí)處，醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素養(yǎng)、技術(shù)水平、治理水平和醫(yī)量動(dòng)身，各項(xiàng)工作的效果都應(yīng)表達(dá)在質(zhì)量治理上，因此，質(zhì)量治理是醫(yī)院治理的確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、實(shí)施依據(jù)〔一〕國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》?！捕硣?guó)家衛(wèi)健委《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則〔2023〕》?！踩成霞?jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求。二、指導(dǎo)思想〔一〕實(shí)行全面質(zhì)量治理和全程質(zhì)量把握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量把握流程和全程質(zhì)量治理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。〔二〕以醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，2023〔三〕18例爭(zhēng)論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。〔四〕加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的治理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量、輸血質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量的日常監(jiān)管督查，把握動(dòng)態(tài)信息并持續(xù)整改提高。〔五〕質(zhì)量把握部門有打算、有針對(duì)性地進(jìn)展干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)展特地調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量組織體系1、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)，健全院、科醫(yī)療質(zhì)量治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全治理第一責(zé)任人，質(zhì)控辦要定期專題爭(zhēng)論醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全治理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，領(lǐng)導(dǎo)組，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管負(fù)責(zé)人的治理責(zé)任，加大質(zhì)量把握監(jiān)管力度。2、醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全治理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)視、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。3、培訓(xùn)全院中層以上干部運(yùn)用PDCA作。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)監(jiān)管檢查必需有打算、有記錄、有分析、有反響、有整改措施、有實(shí)際效果。4、建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。四、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容〔一〕根底醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)1．核心制度治理18級(jí)醫(yī)師查房制度、病例爭(zhēng)論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批交接班制度、臨床用血治理制度、知情同意談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的治理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療治理制度的貫徹，真正48主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前〔非急診〕、術(shù)后必需各有一次上級(jí)醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必需有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任〔副主任〕醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行狀況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血評(píng)估、輸血治療談話、科間會(huì)診、病例爭(zhēng)論制度、交接班等制度落實(shí)狀況。有效防范、把握醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)時(shí)覺察醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。病歷質(zhì)量治理貫徹落實(shí)《遼寧省病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》、《侵權(quán)責(zé)任法》等有關(guān)規(guī)定。強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)，醫(yī)療文書書寫準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)時(shí)打印上架并簽字。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響制度，提高甲級(jí)病歷率。90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷，出院病歷限期歸檔。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量把握。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年職工上崗前進(jìn)展病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療效勞質(zhì)量治理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。單病種質(zhì)量治理和臨床路徑治理104療打算，符合路徑治理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)展路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、準(zhǔn)時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。〔二〕醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理與持續(xù)改進(jìn)1．急危重患者治理執(zhí)行危重病人搶救及報(bào)告制度，在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。。落實(shí)危重患者病情評(píng)估，依據(jù)相關(guān)診療指南準(zhǔn)時(shí)診斷治療。院前急救出車時(shí)間≤55〔如心衰、呼衰、休克、腦疝等〕90入住〔轉(zhuǎn)入〕10病歷書寫準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。首次病程624病情變化須隨時(shí)完成病程記錄〔施行搶救的搶救完畢后須準(zhǔn)時(shí)寫搶救記錄〕，需記錄病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。病例爭(zhēng)論依據(jù)疑難病例爭(zhēng)論制度執(zhí)行。急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10門診、急診留觀不得超過(guò)7237例爭(zhēng)論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治打算和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展?fàn)幷摲治?。履行告知義務(wù)。入院病時(shí)及診療過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情變病危者有病危通知書，手術(shù)、有創(chuàng)檢查〔治療〕、輸血治療、使用自費(fèi)工程、放棄搶救等患者或托付人須簽相關(guān)知情同意書。緊急狀況時(shí)，假設(shè)無(wú)法與家屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)科或值班院領(lǐng)導(dǎo)同意后進(jìn)展轉(zhuǎn)院或有創(chuàng)診療措施。事后準(zhǔn)時(shí)將診療狀況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)的內(nèi)容和家屬的意見記錄在病歷上。急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施、搶救手術(shù)≤115應(yīng)馬上前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B30關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核，并62．圍手術(shù)期治理術(shù)前檢查齊全，預(yù)備完善，做好各項(xiàng)術(shù)前預(yù)備工作，訂正手術(shù)相對(duì)禁忌癥。做好手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)式選擇、手術(shù)審批、術(shù)前麻醉會(huì)診、手術(shù)查對(duì)、簽署知情同意書、手術(shù)安全核查等工作。擇期手術(shù)前，必需完成必要的關(guān)心檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)展術(shù)前爭(zhēng)論。大型手術(shù)、簡(jiǎn)潔手術(shù)、危重病員、開展手術(shù)有術(shù)前爭(zhēng)論，制定較具體的手術(shù)方案。擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必需按時(shí)做好預(yù)備和參與手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。手術(shù)人員安排依據(jù)《手術(shù)分級(jí)治理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中覺察特別、“意外”等均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)馬上向醫(yī)務(wù)部、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。圍手術(shù)期抗菌藥物使用應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)“抗菌藥物分級(jí)治理方法”執(zhí)行。3．輸血治理嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法》、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等規(guī)定，2023輸血科嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行穿插配血、Rh(D)血型檢查及抗體篩選試驗(yàn)。輸血科嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥，無(wú)輸血指征病例拒絕配血。對(duì)非搶救用性質(zhì)。申請(qǐng)輸血前須充分告知輸血緣由、必要性及重要性，以及輸血存在的風(fēng)險(xiǎn)，輸血前簽訂輸血治療同意書征得病員及家屬同意。采血、輸血科接收血液標(biāo)本、輸血等醫(yī)療過(guò)程必需嚴(yán)格核查。輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀看受血者有無(wú)輸血不良反響。24100%。輸血前完成相關(guān)檢查。首次輸血前必需作如下檢驗(yàn)：血型、血常規(guī)、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅ALT。再次輸血必需作血常規(guī)檢查。檢驗(yàn)結(jié)果必需填入《輸血治療同意書》、《輸血申請(qǐng)單》。輸血依據(jù)《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》操作。嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)，發(fā)生輸血不良反響，主管醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫“輸血不良反響回報(bào)單”，連同血袋、輸血管一起于送輸血科至少保存一周。輸血科對(duì)每例輸血不良反響病例進(jìn)展追蹤調(diào)查，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)質(zhì)控辦。醫(yī)院輸血治理委員會(huì)應(yīng)對(duì)輸血不良反響進(jìn)展定期分析，制定對(duì)策，不斷提高臨床輸血安全水平。實(shí)施臨床用血申請(qǐng)、登記制度，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。為臨床供給２４小時(shí)供血效勞，滿足臨床需要?；颊卟∏樾栎斞委煏r(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師打算需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前〔急診用血準(zhǔn)時(shí)〕送交輸血科備血。臨床用血實(shí)行分級(jí)治理，履行用血報(bào)批手續(xù)，：同一患者一天申請(qǐng)備800800160016002023毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)2023毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，方可備血。急救用血不受限制但急診用血后應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。輸血科定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄，開展冰箱消毒與細(xì)菌培育。輸血科定期檢查核對(duì)血液出入科專用記錄簿中雙簽名是否符合要求。輸血用器材必需符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證〔產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證〕?！踩翅t(yī)技科室質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)：1、超聲放射醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量為臨床供給專業(yè)設(shè)備〔設(shè)施〕及２４小時(shí)急診檢查效勞。執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量把握標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪、疑難爭(zhēng)論。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量符合臨床要求并到達(dá)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。檢診報(bào)告準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度，全部檢診報(bào)告需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名。落實(shí)接診登記、影像片保管、借閱及交接班制度。嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專〔兼〕職人員負(fù)責(zé)與修理保養(yǎng)制度，認(rèn)真做好記錄。建立“危急值”報(bào)告制度和“危急值”標(biāo)準(zhǔn)，檢查中覺察“危急值”核對(duì)后準(zhǔn)時(shí)報(bào)告?？剖医ⅰ爸匚；颊邠尵戎贫群土鞒獭?，檢查中患者發(fā)生重危變化，依據(jù)急診搶救制度和流程標(biāo)準(zhǔn)操作，防止意外發(fā)生。2、檢驗(yàn)質(zhì)量貫徹落實(shí)《病原微生物試驗(yàn)室生物安全治理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。檢驗(yàn)工程滿足臨床需要，并供給２４小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞。全面開展室間質(zhì)控并記錄，建立過(guò)失事故登記本，并有整改措施。檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)明顯誤差與漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告單有審核人簽字。檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，有信息結(jié)果反響，有急診、危急值以及重要標(biāo)本采集時(shí)間記錄。遵守檢驗(yàn)工程和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)。建立“危急值”報(bào)告制度和“危急值”標(biāo)準(zhǔn)，檢查中覺察“危急值”核對(duì)后準(zhǔn)時(shí)報(bào)告。五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控工作打算〔一〕全年連續(xù)加強(qiáng)對(duì)病歷的質(zhì)量把握，落實(shí)醫(yī)療核心制度，留意醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)，把安全防范工作做實(shí)做細(xì)。立、完善相關(guān)質(zhì)把握度與各種質(zhì)控治理記錄本。(三)每季度組織召開全院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理例會(huì)一次，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)展調(diào)查爭(zhēng)論和分析，反響醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，爭(zhēng)論醫(yī)療質(zhì)量治理問(wèn)題和解決方案，部署下一步工作，對(duì)存在的問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)分析、總結(jié)，提出整改和解決的措施，催促有關(guān)科室及責(zé)任人進(jìn)展整改。第一季度其次季度第三季度第一季度其次季度第三季度工程1月2月3月4月5月6月7月8月9第四季度10 11 月 月 醫(yī)療文書書寫/科室質(zhì)控△醫(yī)療文書書寫/科室質(zhì)控△△△△△△△△△△△△病歷書寫質(zhì)量及簽字準(zhǔn)時(shí)性關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)視檢查/醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期治理高風(fēng)險(xiǎn)診療〕危急值報(bào)告制度△△△△△△△值班和交接班制度△三級(jí)醫(yī)師查房制度△單病種與臨床路徑質(zhì)量治理△疑難病例、死亡病例爭(zhēng)論△醫(yī)療不良大事治理△六、質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)把握方法〔一〕完善院級(jí)監(jiān)控考核評(píng)價(jià)機(jī)制各職能科室要對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、合理用藥監(jiān)測(cè)等方面，加強(qiáng)治理。1、質(zhì)控辦逐日在醫(yī)院局域網(wǎng)上對(duì)醫(yī)院住院運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)展日常抽查，上下午下班時(shí)對(duì)覺察的質(zhì)量缺陷在醫(yī)院局域網(wǎng)的“質(zhì)控辦文件夾”中按科室進(jìn)展通報(bào)告知，管床醫(yī)生每日自行關(guān)注掃瞄，對(duì)于通報(bào)的缺陷限期責(zé)任人在通報(bào)之時(shí)起48〔2〕內(nèi)進(jìn)展整改，對(duì)限期未整改的缺陷進(jìn)展扣分。2、每周三質(zhì)控辦在醫(yī)院局域網(wǎng)上對(duì)全院住院運(yùn)行病歷書寫完成狀況、打印狀況進(jìn)展檢查考評(píng)，對(duì)覺察的質(zhì)量缺陷進(jìn)展扣分。3、每月對(duì)病歷中當(dāng)月重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容，進(jìn)展相關(guān)工程的質(zhì)量檢查與考評(píng)，對(duì)11覺察的質(zhì)量缺陷進(jìn)展扣分。4、質(zhì)控辦對(duì)歸檔病歷進(jìn)展抽查。每月每科室抽取10書寫質(zhì)量及綜合質(zhì)量等級(jí)考評(píng)，對(duì)覺察的質(zhì)量缺陷進(jìn)展扣分并評(píng)定科室甲級(jí)率。5、質(zhì)控辦組織醫(yī)療質(zhì)量治理領(lǐng)導(dǎo)小組人員，每年對(duì)臨床科室歸檔病歷質(zhì)量進(jìn)展一次展評(píng)抽查，予以病歷綜合質(zhì)量考評(píng)。6、質(zhì)控辦每月不定期對(duì)臨床、麻醉、急診、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量狀況考評(píng)一次?！捕硰?qiáng)化業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量治理1、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作。各科室制訂醫(yī)療效勞質(zhì)量目標(biāo)治理，每月自查措施落實(shí)狀況。各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組依據(jù)實(shí)際狀況的質(zhì)控檢查工作，做好記錄并存檔。2、制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，包含有：年度