醫(yī)保違規(guī)自查報告

醫(yī)保違規(guī)自查報告【五篇】我院依據(jù)《灤南縣人力資源和社會保障局關于轉發(fā)唐人社辦【2023】21相關工作人員的努力，對于我院就診的參保人員實行全面梳理，未覺察費用超標、借卡看病、超范圍檢查、掛牌住院、以藥換藥、以物代藥等狀況，在肯定水準上維護了醫(yī)?；鸬陌踩\行?，F(xiàn)將自查工作狀況作如下匯報：一、醫(yī)療保險根底治理：1、我院成立有分管領導和相關人員組成的根本醫(yī)療保險治理小組，具體負責根本醫(yī)療保險日常治理工作。2、各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保治理資料按標準治理存檔。3、醫(yī)保治理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費用使用狀況實行分析，如覺察問題即時賜予解決，不定期對醫(yī)保治理狀況實行抽查，如有違規(guī)行為即時訂正并馬上改正。4、醫(yī)保治理小組人員樂觀協(xié)作縣社保局對醫(yī)療效勞價格和藥品費用的監(jiān)視、審核、即時供給需要查閱的醫(yī)療檔案和相關資料。二、醫(yī)療保險效勞治理：1、提昌優(yōu)質效勞，便利參保人員就醫(yī)。2、對藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設施收費明碼標價，并供給費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發(fā)生。3、對就診人員實行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牌住院等現(xiàn)象發(fā)生。4、對就診人員要求或必需使用的名目外藥品、診療工程事先都證求參保人員同意并簽字存檔。5、經(jīng)藥品監(jiān)視部門檢查無藥品質量問題。三、醫(yī)療保險業(yè)務治理：1、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥治理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。2、到達按根本醫(yī)療保險名目所要求的藥品備藥率。3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥狀況均按規(guī)定執(zhí)行。4、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險診療工程治理規(guī)定。5、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險效勞設施治理規(guī)定。四、醫(yī)療保險信息治理：1、我院信息治理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的日常需要，在日常系統(tǒng)維護方面也較完善，并能即時報告并樂觀排解醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保系統(tǒng)的正常運行。2、對醫(yī)保窗口工作人員操作技能嫻熟，醫(yī)保政策學習樂觀。3、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。五、醫(yī)療保險費用掌握：1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。2、嚴格把握入、出院標準，未覺察不符合住院條件的參保人員收住院或有意拖延出院、超范圍檢查等狀況發(fā)生。3、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結算即時。六、醫(yī)療保險政策宣傳：1、定期樂觀組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，即時傳達和貫徹相關醫(yī)保規(guī)定。2、實行各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發(fā)放宣傳資料等。經(jīng)過對我院醫(yī)保工作的進一步自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學、合理，使我院醫(yī)保治理人員和全體醫(yī)務人員自身業(yè)務素養(yǎng)得到提升，增加了責任心，嚴防了醫(yī)保資金不良流失，在社保局的支持和指導下，把我院的醫(yī)療工作做得更好?！酒酷t(yī)保違規(guī)自查報告我院為某市社會保險單純門診定點醫(yī)療機構，依據(jù)《某市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保效勞協(xié)議書》〔以下簡稱“協(xié)議”〕的內(nèi)容，履行醫(yī)保效勞，現(xiàn)對本年度的醫(yī)保效勞狀況作如下自評。一、認真貫徹執(zhí)行國家、省、市相關社會醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，增加內(nèi)部治理，成立醫(yī)保治理組織，明確醫(yī)保治理分工，依據(jù)規(guī)定懸掛醫(yī)保標牌，樂觀協(xié)作醫(yī)保日常監(jiān)視檢查，對根本信息等變更后即時到醫(yī)保經(jīng)辦部門備案，并建立醫(yī)保責任醫(yī)師制度。二、依據(jù)協(xié)議要求，在院內(nèi)設置了醫(yī)保投訴和意見本，并張貼就醫(yī)流程圖，依據(jù)醫(yī)療機構級別收費標準規(guī)定執(zhí)行，不存有不合理用藥、不合理治療機不合理檢查的工程，公開常用藥品和主要醫(yī)療效勞價格標準。三、醫(yī)師在診療時依據(jù)協(xié)議要求核對參保人員的身份證、醫(yī)?？ǎt(yī)保處方填寫完整、標準并單獨存放和封裝，處方用藥劑量沒有超過劑量標準，不存有降低參保人醫(yī)保待遇標準、設置門診統(tǒng)籌待遇限額和串換藥品等違規(guī)狀況。四、醫(yī)保信息的數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞真實、完整、準確、即時，并制定了醫(yī)保信息系統(tǒng)故障應急預案，對醫(yī)保操作人員實行培訓，未消滅因操作錯誤影響參保人待遇的狀況。五、年度內(nèi)沒有消滅因違反醫(yī)保政策或衛(wèi)生部門相關政策受到市醫(yī)保局或市區(qū)級衛(wèi)生行政部門通報、處理的狀況。當前對履行醫(yī)保效勞協(xié)議的狀況還有些缺乏，如本年度內(nèi)未組織醫(yī)保政策培訓及考試，由于我院所處位置較偏遠，尋常門診量不大，50醫(yī)師對醫(yī)保政策實行培訓級考試，以更好的履行醫(yī)保效勞?！酒酷t(yī)保違規(guī)自查報告我院自開放醫(yī)保報銷以來，嚴格依據(jù)上級相關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領導、各相關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未消滅費用超標、借卡看病、超范圍檢查、分解住院等狀況，維護了基金的安全運行。依據(jù)泗人社[2023]92023比照評定方法認真排查，樂觀整改，現(xiàn)將自查狀況報告如下：一、提升對醫(yī)療保險工作重要性的理解首先，我院成立了相關人員組成的醫(yī)保工作領導小組，全面增加對醫(yī)療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習相關文件，并依據(jù)文件的要求，針對本院工作實際，查找差異，樂觀整改。把醫(yī)療保險當作大事來抓，樂觀協(xié)作醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療工程及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。從其它定點醫(yī)療機構違規(guī)案例中吸取教訓，引以為戒，打造誠信醫(yī)保品牌，增加自律治理，進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。二、從制度入手增加醫(yī)療保險工作治理為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保治理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步增加醫(yī)療保險工作治理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保治理資料俱全，并按標準治理存檔。認真即時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，即時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用狀況，如覺察問題即時賜予解決。三、從實踐動身做實醫(yī)療保險工作治理結合本院工作實際，嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥治理規(guī)定。抽查門診處方、檢查配藥狀況都按規(guī)定執(zhí)行。全部藥品、診療工程和醫(yī)療效勞收費實行明碼標價，并供給費用明細清單。并反復向醫(yī)務人員強調(diào)落實對就診人員實行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，并要求對就診人員需用名目外藥品、診療工程事先都要征得參保人員同意。同時，嚴格執(zhí)行首診負責制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫(yī)療行為，嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務與結算方面，無亂收費行為，認真執(zhí)行根本醫(yī)療保險“三大名目”規(guī)定，沒有將不屬于根本醫(yī)療保險賠付責任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。信息治理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，政策出臺或調(diào)整政策即時修改，能即時報告并樂觀排解醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員增加醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的服務定時實施查毒殺毒。定期樂觀組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，即時傳達和貫徹相關醫(yī)保規(guī)定，并隨時把握醫(yī)務人員對醫(yī)保治理各項政策的理解水準。四、存有的問題與緣由分析通過自查覺察我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有肯定的差異，如相關根底工作、思想理解、業(yè)務水平還有待進一步增加和夯實等。剖析以上缺乏，主要有以下幾方面的緣由：〔二〕個別醫(yī)務人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保的學習不透徹，未把握醫(yī)保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要即時做；〔三〕在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全把握的現(xiàn)象。五、下一步的措施今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺承受醫(yī)療保險部門的監(jiān)視和指導，針對以上缺乏，下一步主要實行措施：〔一〕增加醫(yī)務人員的相關醫(yī)保文件、學問的學習，提升思想理解，杜絕麻痹思想；〔二〕落實責任制，明確分管領導及醫(yī)保治理人員的工作職責，增加對醫(yī)務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲清楚?！踩吃黾俞t(yī)患溝通，標準經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，持續(xù)提升患者滿足度，使寬闊參保職工的根本醫(yī)療需求得到充分保障?！菜摹炒賱雍椭C醫(yī)保關系，教育醫(yī)務人員認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定，促動人們就醫(yī)觀點、就醫(yī)方式和費用意識的轉變，準確引導參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員供給良好的醫(yī)療效勞?！参濉尺M一步做好醫(yī)療保險工作，以優(yōu)質一流的效勞為患者創(chuàng)立良好的醫(yī)療環(huán)境?！酒摹酷t(yī)保違規(guī)自查報告依據(jù)xxxx一、高度重視，增加領導，完善醫(yī)保治理責任體系接到通知要求后，我院馬上成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，比照相關標準，查找缺乏，樂觀整改。我們知道根本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成局部，深化根本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟進展的必定要求，是保障職工根本醫(yī)療，提升職工安康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立特地的治理小組，健全治理制度，屢次召開專題會議實行爭論部署，定期對醫(yī)師實行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有打算，定期總結醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用狀況。二、標準治理，實現(xiàn)醫(yī)保效勞標準化、制度化、標準化幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的準確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如根本醫(yī)療保險轉診治理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)治理制度、門診治理制度。設置“根本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印根本醫(yī)療保險宣傳資料;公布詢問與3117050;熱心為參保人員供給詢問效勞，妥當處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、便利參保患者就醫(yī)購藥;設立醫(yī)?；颊邟焯?、結算等專用窗口。簡化流程，供給便捷、優(yōu)質的醫(yī)療效勞。參保職工就診住院時嚴格實行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格把握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。樂觀協(xié)作醫(yī)保經(jīng)辦機構對診療過程及醫(yī)療費用實行監(jiān)視、審核并即時供給需要查閱的醫(yī)療檔案及相關資料。嚴格執(zhí)行相關部門制定的收費標準，無獨立工程收費或抬高收費標準。xx職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省根本醫(yī)療保險乙類藥品支付名目》等文件，使每位醫(yī)護人員更加生疏名目，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行回訪，回訪率81.498%，受到了寬闊參保人的好評。三、強化治理，為參保人員就醫(yī)供給質量保證一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例爭論制度、術前爭論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級治理制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的根底上，留意醫(yī)療質量的提升和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量治理掌握體系、考核評價體系及鼓勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質量治理責任制，把醫(yī)療質量治理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)視關口前移，深入到臨床一線即時覺察、解決醫(yī)療工作中存有的問題和隱患。標準早交接班、主任查房及病例爭論等流程。重標準了醫(yī)師的處方權，經(jīng)考核考試分別授予一般處方權、醫(yī)保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為增加手術安全風險掌握，認真組織了手術資格準入考核考試，對參與手術人員實行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。樂觀學習先進的醫(yī)學學問，提升自身的專業(yè)技術水平，提升醫(yī)療質量，為患者服好務，同時增加人文學問和禮儀學問的學習和培育，增加自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作掌握醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷實行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質控再次審核。同時樂觀開放病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質量有了顯著提升。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院持續(xù)增加醫(yī)療安全教育，提升質量責任意識，標準醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，實行多種方式增加與病人的溝通，急躁細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優(yōu)化效勞流程，便利病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加效勞窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)詢問臺，配備飲水、、輪椅等效勞設施。設立門診總效勞臺為病人供給信息指導和就醫(yī)效勞，即時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)效勞、陪診效勞和首診負責制，標準效勞用語，增加護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。增加婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)效勞，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來始終實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理效勞熱心，護理細心，操作細心，解答急躁。由閱歷豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和生兒實行安康宣教與指導，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的認真效勞，客服部在定期實行病人滿足度調(diào)98%以上。四、增加住院治理，標準了住院程序及收費結算為了增加醫(yī)療保險工作標準化治理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，依據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房承受了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量治理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，標準臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要依據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品名目》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品名目》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負局部費用的醫(yī)用材料和相關自費工程，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，15%以下。五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準醫(yī)療費用是參保病人另一留意的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。六、系統(tǒng)的維護及治理醫(yī)院重視保險信息治理系統(tǒng)的維護與治理，即時排解醫(yī)院信息治理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，依據(jù)市醫(yī)保處的要求由計算機技術特地治理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題即時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人即時、快速的結算。我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人效勞為動身點，努力做到建章立制標準化，效勞理念人性化，醫(yī)療質量標準化，訂正行風自覺化，樂觀為參保人供給優(yōu)質、高效、價廉的醫(yī)療效勞和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了寬闊參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。經(jīng)嚴格比照xx件要求自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的設置和要求?！酒濉酷t(yī)保違規(guī)自查報告在市醫(yī)保中心的指導下，在各級領導、各相關部門的高度重視支持下，我們嚴格依據(jù)國家、市、區(qū)相關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，做了大量有益的工作。經(jīng)本站相關工作人員的共同努力，xxxx圍檢查等狀況，在肯定水準上協(xié)作了市醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行。依據(jù)市醫(yī)保精神，對xxxx評定方法認真排查，樂觀整改，現(xiàn)將自查狀況報告如下：一、提升對醫(yī)療保險工作重要性的理解為增加對醫(yī)療保險工作的領導，我站成立了相關人員組成的醫(yī)保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。屢次組織全體人員認真學習相關文件，并依據(jù)文件的要求，針對本院工作實際，查找差異，樂觀整改。著眼將來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保局面。我站把醫(yī)療保險當作大事來抓，樂觀協(xié)作醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療工程及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。對其它定點醫(yī)療機構的違規(guī)案例，從中吸取教訓，引以為戒，打造誠信醫(yī)保品牌，增加自律治理、推動我院增加自我標準、自我治理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。二、從制度入手增加醫(yī)療保險工作治理為確保各項制度落實到位，我站健全各項醫(yī)保治理制度，結合本站工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步增加醫(yī)療保險工作治理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保治理資料具全，并按標準治理存檔。認真即時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，即時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用狀況，如覺察問題即時賜予解決。三、從實踐動身做實醫(yī)療保險工作治理我社區(qū)衛(wèi)生效勞站結合本院工作實際，嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥治理規(guī)定。抽查門診處方、檢查配藥狀況都按規(guī)定執(zhí)行。全部藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設施收費實行明碼標價，并供給費用明細清單。并反復向醫(yī)務人員強調(diào)、落實對就診人員實行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，并要求對就診人員要求需用名目外藥品、診療工程事先都征求參保人員同意。經(jīng)藥品監(jiān)視部門檢查無藥品質量問題。本站信息治理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，今年我站在人、財、物等方面賜予了較大的投入。日常維護系統(tǒng)較完善，政