醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施

1醫(yī)療質量治理和持續(xù)改進措施醫(yī)療質量是醫(yī)院治理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必定產生良好的社會效益和經,特此制定全程醫(yī)療質量掌握方案,以求正確有效地實施醫(yī)療質量治理制度和標準。一、指導思想(一〕實行全面質量治理和全程質量掌握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診責任制結合，保證質控措施的落實.(二〕以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。,如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和限地引導到正確的診療方案中?；顒訁f(xié)同作用的質量問題,進展特地調研，并制定全面的干預措施.二、治理體系：全程醫(yī)療質量掌握系統(tǒng)分為三級:組織三級的指導、協(xié)調、督導作用.(一)醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會包括(責任者.醫(yī)療質量掌握辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：1、醫(yī)療質量治理委員會職責：、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者效勞的思想,落實“以病人為中心”的措施,改進醫(yī)療作風，改善效勞態(tài)度，增加質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防過失事故。懲制度。(、把握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量狀況．準時制定措施,醫(yī)療護理質量。(、對重大醫(yī)療、護理質量問題進展鑒定,出整改要求.〔5定。(、對院內有關醫(yī)療治理的體制變動,提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質量掌握辦公室職責院全程醫(yī)療質量進展監(jiān)控。、定期組織會議收集科室主任和質控小組反響醫(yī)療質量問題?！?)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會匯報提出干預措施.〔4),通報相應科室人員并提出整改意見。5、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。(6)、每月編輯醫(yī)療質量簡報和醫(yī)療質量缺陷通報.辦公室:院長辦公室常務秘書:質量掌握辦公室主任、醫(yī)務科主任2、醫(yī)院感染委員會:〔職責、辦公室〕掌握醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)視實施?！?〕依據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的根本標準、根本設施和工作流程進展審查并提出意見。(3〕爭論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染治理工作打算，并對打算的實施進展考核和評價.〔4〕爭論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危急的責任。病原體感染病例等大事時的掌握預案。(6〕建立會議制度,定期爭論、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染治理方面的問題。〔7)依據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，協(xié)作藥事治理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見?！?〕其他有關醫(yī)院感染治理的重要事宜。辦公室：小會議室3〔職責、辦公室、常務秘書)依據法律法規(guī)修訂和完善護理治理的各類規(guī)章制度、操作標準.審核護理部對護理人員連續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施狀況。(3〕審核醫(yī)院各級護理崗位職責.(4〕確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案?！?〕每季度對全院護理質量督導檢查,確定護理質量治理中存在的重大問題.辦公室：小會議室常務秘書:護理部主任4、藥事治理委員會:(職責、辦公室、常務秘書)組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)視各科實施狀況〔2)依據國家根本藥品名目結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品名目制定醫(yī)院藥品名目，并定期修訂名目。依據醫(yī)院藥品名目，檢查審定醫(yī)院藥品打算；審核醫(yī)院藥的購進。藥源性事故的處理。狀況,覺察問題準時訂正。(6)支持醫(yī)院藥學向臨床進展,開展醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的進展。辦公室:門診小會議室常務秘書:藥劑科主任5、病案治理委員會:(職責、辦公室、常務秘書),制訂醫(yī)院病歷書寫、質量掌握的治理措施.(2)定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質量書寫的標準要求。(3〕定期組織病案質量考核小組對病歷進展質量檢查?！?〕依據病案質量反響問題提出質量掌握的具體措施。(5〕依據醫(yī)院病歷質量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案.(6〕對醫(yī)院病歷的安全治理狀況監(jiān)視檢查.辦公室：醫(yī)務科常務秘書:醫(yī)務科主任6〔職責、辦公室、常務秘書〕組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規(guī).制定和修訂醫(yī)院有關輸血治理各項治理制度.〔3)審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用對臨床嚴峻的輸血反響進展調查處理辦公室：醫(yī)務部常務秘書:醫(yī)務部主任7、質量督導科室職責〔質量掌握辦、醫(yī)務科、護理部等相關：〔1)、提出各項治理措施的初步意見和方案由各委員會爭論通過。、完成部門規(guī)定的各項工作打算，工作安排.、定期完成各委員會的安排。(4)、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析實行措施。5狀況.(6)、每月在質量掌握辦的協(xié)調下按時完成質量考核?！?)、以醫(yī)院治理評價體系為根底建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院治理的具體科室考核細則，并隨時修訂考核細則。(、對醫(yī)療質量中存在的問題進展分析總結，提出干預的措施.、對質量考核的結果各職能科分析緣由，實行確實可行的干預措施.、對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)視考核。三、科室質控小組職責如下：(1)3—5人組成?！?),并組織實施，責任落實到個人,與績效工資掛鉤?！?)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識.量問題,提出整改措施。四、強化個人治理是實現(xiàn)醫(yī)院質量掌握的源動力醫(yī)務人員自我治理在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立是質量掌握的根本點.在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例爭論等核心制度，確保醫(yī)療質量掌握的正確實施?！惨?對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度〔2〕詢問病史具體、物理檢查認真，要有初步診斷.(3〕門診病歷書寫完整、標準、準確〔4〕合理檢查，申請單書寫標準。(5)具體用藥在病歷中記載。(6〕藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7〕處方書寫合格〔8)其次次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應:a。建議?？凭驮\；b。請上級醫(yī)師診治；c。收住院.〔9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應：a。收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù).〔10〕按專科收治病人〔11〕按病情需要，注明特別入院方式:車送或陪護。質量指標：(〕依據門診醫(yī)生開出的住院單為依據,統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最終診斷符合率;(2)按著每天出診的各〔科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生〕的比例進展統(tǒng)計，并做好尋常的統(tǒng)計積存.2、病房住院醫(yī)師〔1〕病人入院30分鐘內進展檢查并作出初步處理.〔2〕急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告〔3)按規(guī)定時間完成病歷書寫〔一般病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成〔4)病歷書寫完整、標準,〔5)24小時內完成血、尿、便化驗，并依據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查〔6〕〔7〕對所管病人,每天必需上、下午各巡診一次.(8〕按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(?！?)對所管病人的病情變化應準時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。假設有醫(yī)院感染病例,準時填表報告.(11〕病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代留意事項。3、病房主治醫(yī)師準時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進展審核,對下級醫(yī)師的操作進展必要的指導.入院的一般病人要在24,:①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的〔3〕入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)準時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名〔5〕入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應準時進展科內或科間會診。(6)1周內仍診斷不明時，向主任請示病例爭論或院內會診.(7〕按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?〔8)手術和介入治療前親自后即刻完成術后記錄,24小時完成手術記錄〔9)術后嚴密觀看患者病情變化，并做好術后工作。(10〕負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任〔副主任〕醫(yī)師:〔1)組織或參與制定本科質量治理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)〔3〕對入院的一般病人要求48小時內進展首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次.(4〕查房內容除對病史和查體有關方面的進展.未確診病人應有:①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③〔5〕1周未確診病例,組織科內爭論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診.(6)指導和監(jiān)視下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。7)組織術前和重要治療前病例爭論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作.〔8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的連續(xù)治療.〔9〕審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷?！捕硨ψo理人員的質量要求：1、科護士長：〔2)對入院患者必需見面兩次根底護理狀況.2、接診護士:(1〕依據患者的病情等狀況馬上安排好床位，做好入院宣教工作〔2〕建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。(3〕24小時內完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次安康教育,同時做好根底護理工作。治療護士〔1〕1小時內將患者的藥品使用到位。(2〕嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并認真觀看治療過程中的特別反響，準時向主管醫(yī)生和護士長反響。3〔1必需對每位患者準時見面,對未經允許擅自離院的患者準時記錄.〔2〕對入患者完成一切預備和治療工作〔3)按護理文書書寫要求的內容準時記錄你所干的，做你所寫的。〔三〕藥劑科工作人員質量要求:1、藥房藥師：認真執(zhí)行處方制度依據處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單準時完成藥品的正確調配?！?〕保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。2、庫房藥師：〔1〕〔2〕準時完成藥品的質量驗收.〔3)準時完成藥品的下送.3、臨床藥師：〔1〕〔2〕對患者的用藥必需2次.〔3〕對特別病人的用藥必需建立藥歷。4、檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行5、功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執(zhí)行6、放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執(zhí)行7:工作質量要求必需依據科室的工作制度執(zhí)行?！菜摹晨己藘热?其考核內容按過程分為:〔一〕門診醫(yī)療：1、掛號、分診詢問處、掛號室：依據專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。2〔la、詢問病史具體，物理檢查認真，擬定初步診斷,做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診20人次b．建議專科門診就診〔2)、其次次就診:①原接診醫(yī)師應:a。建議?？凭驮\;b。收住院.②接診a收住院；b門診治療。(a.收住院b〔4應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特別入院方式：車送或陪護?！捕?、病房醫(yī)療：l、24小時內完成〔1)30〔2)、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫〔24小時內完成住院病歷).(3、必要時由主〔4、急、危、重6小時內完成病歷書寫.2(1、確診者按診療常規(guī)進展.〔必要時組織科內爭論、科間會診.實施,2周內仍未能確診者須進展院外或遠程會診.〔特別專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施〔1)藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟帢藴什栏駡?zhí)行;b.加強用藥方案.④留意觀看藥物的不良作用，留意藥物間的相互作用，留意藥物對其〔2、手術治療①。術前按診療常規(guī)做好術前預備，..(、特別診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。51出院,?？崎T診隨訪〔2——?？崎T診隨訪〔3患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)〔——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例爭論并準時上交病案。1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉批準方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師〕向病人做連續(xù)治療指導4.注:1、依據病情,不受時間限制準時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等.2、.3:對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科;對特別、緊急搶救病人須報告醫(yī)務處;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科.護理考核由護理部依據質量要求;其他質量依據各職能科或考核細則執(zhí)行。五、考核方法和獎懲制度1、根底質量由質量掌握辦、醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)1組負責考評.600520570300分，及格分為240分。3,取消先進科室評審資格和對責任人進展行政懲罰等處理.注:1、未按醫(yī)