骨腫瘤診療原則與方法

骨腫瘤診療原則與方法骨腫瘤診療原則與方法骨腫瘤診療原則與方法骨腫瘤診療原則與方法骨腫瘤發(fā)病率較低，在骨科范圍里是相對小眾的亞專科，規(guī)范化專科醫(yī)師培訓(xùn)還沒有普及，一度成為骨科中“騙局”最多的專科。近十年來，跟著醫(yī)療科技的發(fā)展，從組織病理學(xué)到分子探針，從純真手術(shù)到綜合治療，骨腫瘤診療方法和治療手段獲取了長足的進步，愈來愈多的骨科醫(yī)師關(guān)注并參加到骨腫瘤的治療中來。鑒于此，骨腫瘤診療的原則與規(guī)范化亟待增強和實行，傳統(tǒng)診療方法和治療手段的再討論，技術(shù)創(chuàng)新的適應(yīng)證及應(yīng)用范圍都值得關(guān)注。貫徹履行這些原則和方法，需要深故意會骨腫瘤的自然病程和生物學(xué)特點，做到“先診療、后治療”，“無診療、勿治療”。骨腫瘤的診療骨腫瘤的誤診誤治當前看來仍舊不容忽視?？陀^要素在于：骨腫瘤發(fā)病率低，醫(yī)生缺少足夠的臨床訓(xùn)練和經(jīng)驗，關(guān)于腫瘤的鑒識診療缺少認識；主觀原由在于：醫(yī)生沒有依據(jù)已有的診療規(guī)范進行臨床工作，如未進行基本的病史咨詢和物理體檢，沒有足夠的影像學(xué)檢查進行協(xié)助支持，未進行腫瘤組織活檢，將惡性腫瘤看作良性病變治療，破壞了腫瘤自然屏障致使腫瘤播散，即使再次完好切除亦難以達到預(yù)期見效?！芭R床、影像、病理三聯(lián)合”向來是骨腫瘤?？漆t(yī)師堅持的診療原則之一。在這里必然再次重申病史和體格檢查的重要性，作為臨床第一手資料重要的獲取渠道，卻經(jīng)常被醫(yī)生所忽視?，F(xiàn)代化的影像技術(shù)發(fā)展快速，不再限制于動向增強、功能成像這些關(guān)于腫瘤診療極為重要的方法，醫(yī)療信息化建設(shè)極大促使了醫(yī)療數(shù)據(jù)的擴展，影像數(shù)據(jù)分析、人工智能模塊工具開發(fā)層見迭出，影像組學(xué)看法開始提出并實踐運用。計算機技術(shù)可以把影像資料轉(zhuǎn)變?yōu)榭设b識和讀取的量化數(shù)據(jù)，并和臨床病理資料聯(lián)合分析，再反應(yīng)于指導(dǎo)臨床運用。與傳統(tǒng)影像數(shù)據(jù)鑒于形態(tài)和構(gòu)造不一樣樣的是，影像組學(xué)技術(shù)對圖像提取后的分級分階統(tǒng)計特點以及紋理提取、數(shù)據(jù)交融后所代表的臨床意義依賴多維度數(shù)據(jù)來實現(xiàn)和展現(xiàn)。經(jīng)過圖像獲取、圖像切割、特點提取和模型成立等步驟對腫瘤特點及數(shù)據(jù)進行分析，進而指導(dǎo)臨床。在病理學(xué)診療方面，傳統(tǒng)的HE染色及免疫組化仍舊是骨腫瘤診療的重要方法，過去病理科提供應(yīng)臨床醫(yī)師的診療信息包含腫瘤的性質(zhì)（良性，惡性，中間性），腫瘤組織根源，級別高低，能否轉(zhuǎn)移及臨床分期。跟著現(xiàn)代技術(shù)的進步，個體化和“精確醫(yī)學(xué)”看法的提出，病理專業(yè)邁進分子診療時代，經(jīng)過對腫瘤易感基因檢測，可以發(fā)現(xiàn)并認識靶向基因發(fā)生的斷裂、交融、異位均分子事件，進而幫助我們更好地理解腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，找尋病人合用的腫瘤靶向治療藥物，提升用藥效率和治療見效，降低醫(yī)療開銷，使治療達到最好結(jié)果。典型的模范是骨巨細胞瘤的H3F3A基因檢測的分子診療，使臨床難以鑒其余骨巨細胞瘤可以明確診療，同時骨巨細胞瘤中κB受體活化因子配體（RANKL）控制劑地諾單抗的臨床應(yīng)用是鑒于對RANK/RANKL的檢測，是當前針對包含骨巨細胞瘤的疾病轉(zhuǎn)變研究的模范。地諾單抗與RANK有高特異性親和作用，經(jīng)過競爭性聯(lián)合RANK進而阻斷RANK與配體RANKL的組合，負反應(yīng)控制骨吸守信號通路傳導(dǎo)，中止骨汲取溶解破壞的惡性循環(huán)，從頭成立骨破壞和骨修復(fù)的動向均衡，疾病進展控制率在90%以上，本期專題中楊彩虹團隊對地諾單抗STAT3信號通路控制骨巨細胞瘤進行了有關(guān)研究研究，希望有更多的研究關(guān)注于骨腫瘤的診療，使之不停的豐富與發(fā)展。骨科腫瘤治療的原則骨腫瘤學(xué)所涵蓋的內(nèi)容包含骨科學(xué)和腫瘤學(xué)，所以，對本專科疾病的診療與治療宜從這雙方面來商討。內(nèi)容涵蓋腫瘤的生長方式和包膜形成、宿主的局部反應(yīng)、宿主和腫瘤的相互作用、自然屏障、解剖間室、局部復(fù)發(fā)和遠隔轉(zhuǎn)移、運動系統(tǒng)損害和功能重修等。在對惡性骨腫瘤的治療上也要第一知足腫瘤學(xué)的要求，依據(jù)Enneking理論在安全外科界限下切除腫瘤。非腫瘤?？漆t(yī)生常易過分重視肢體功能學(xué)的保存及重修，忽視腫瘤學(xué)切除的原則，犧牲腫瘤界限而保存功能需求的初衷，最后將會同時失掉二者。惡性腫瘤的生物學(xué)行為關(guān)于保肢及生命存活至關(guān)重要，骨及軟組織功能重修的利害與生活質(zhì)量息息有關(guān)。臨床上的諸多誘惑和問題，最后可以歸納為腫瘤學(xué)和骨科學(xué)孰為優(yōu)先原則。惡性骨腫瘤局部復(fù)發(fā)除了增添再截肢的風(fēng)險，同時加劇了生物學(xué)行為的惡性轉(zhuǎn)變，遠隔轉(zhuǎn)移風(fēng)險急劇上漲，而這正是絕大部分惡性骨腫瘤病人的死亡原由。故而，腫瘤學(xué)的控制應(yīng)作為首要目標，一旦腫瘤學(xué)失敗，再圓滿的骨科重修也成為空談。從腫瘤學(xué)角度認識惡性骨腫瘤，需要第一深刻理解它的分期系統(tǒng)。分期的目的：①便于同行間對相同危陡峭素的病人進行分類，評估病人的預(yù)后；②制定治療計劃的依據(jù)；③討論治療見效。它具備幾個重要的參數(shù)：腫瘤分化程度、腫瘤發(fā)生部位、能否歸并遠隔轉(zhuǎn)移等。腫瘤初始和治療后影像學(xué)及組織病理學(xué)的評估，腫瘤突變負荷和微衛(wèi)星灶不堅固性等指標可以為醫(yī)生制定合理方案供應(yīng)決議依據(jù)。治療前齊備的影像學(xué)檢查，多學(xué)科協(xié)作及討論制定嚴格的術(shù)前計劃，鎖定危陡峭素及部位，術(shù)后標本評估考證危陡峭素的辦理結(jié)果及安全外科界限的獲取與否均是腫瘤學(xué)治療重點要素。在現(xiàn)實工作中不一樣樣的專家治療方法迥異，不一樣樣的學(xué)術(shù)看法可能根源于經(jīng)驗而不是臨床研究結(jié)果。先敵手術(shù)標本的外科界限進行分析，此后經(jīng)過隨訪得出結(jié)論是累積臨床憑證的好方法；對治療的病人進行前瞻性行列研究，也是獲取臨床憑證的靠譜根源。因為骨腫瘤的發(fā)病率低，難以在單中心累積足夠的樣本，純真的病例分析也不失為一種憑證的根源，本期專題中荒漠團隊關(guān)于腫瘤治療的傳統(tǒng)方法——旋轉(zhuǎn)成形術(shù)這一稀有術(shù)式進行了總結(jié)，是一種有利的試一試；老年骨血瘤的發(fā)病率極低，本期專題中于秀淳團隊對于40~60歲年紀段骨血瘤治療采納多中心研究，更簡單累積病例，減少偏倚，使臨床結(jié)果中的腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)更擁有欽佩力，值得借鑒。骨科重修治療原則與方法骨腫瘤學(xué)的另一個重要內(nèi)涵就是骨科學(xué)重修問題。跟著外科技術(shù)、重修資料學(xué)及協(xié)助治療的進展，骨科重修技術(shù)的快速發(fā)展，可以在保證腫瘤完好去除的前提下，經(jīng)過手術(shù)重修肢體的功能。重修資料常有的是大塊異體骨、人工定制/組配型假體以及復(fù)合型資料（生物型和機械型），近來幾年來快速發(fā)展的3D打印技術(shù)也為重修方式供應(yīng)了個性化的選擇。理論上并無哪一種重修方式是十全十美的。生物型重修包含運用自體骨、異體骨和滅活再植技術(shù)，異體骨的高并發(fā)癥和滅活骨再植術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險限制了其寬泛使用。不可以忽視的是高級別惡性骨腫瘤術(shù)后化療也是影響重修方式選擇的重要要素之一。初期恢復(fù)功能關(guān)于腫瘤病人至關(guān)重要，其余，功能重修的長久耐用也是重要考量指標。腫瘤學(xué)治療見效快速發(fā)展，病人生計期不停延伸，也對長久耐用的重修方式選擇提出了新的要求。大塊自體骨移植重修自體骨移植物的最大優(yōu)勢是愈合快、免疫反應(yīng)及感染性疾病流傳概率小，但弊端是根源有限以及人們關(guān)于自己供體取材致使殘破的接受度降落而難以寬泛使用。同時，從腫瘤學(xué)角度考慮，自體骨收集時，需使用獨自的器材而不可以讓腫瘤污染。最常用的自體骨收集地域是髂嵴的松質(zhì)骨。固然大段腓骨和肋骨也常作為移植供區(qū)，可是采骨量仍十分有限，一旦供區(qū)少于骨缺損范圍，則自體骨移植的短板突顯。另一方面，帶血管蒂的自體骨移植物感染率低于非血管化移植物，而愈合率大大提升。最常用的是帶血管蒂游離腓骨移植重修，在實質(zhì)操作中，血管化的自體骨移植物敵手術(shù)技術(shù)的要求很高，必然程度上限制了其寬泛運用。自體瘤骨滅活再植重修作為歷史的產(chǎn)物，關(guān)于腫瘤溶骨破壞未造成主體構(gòu)造破壞、非大片硬化型成骨的前提下，將腫瘤瘤段滅活再植重修骨缺損以前是主流的選擇。初期缺少骨庫支持、腫瘤型假體相對開銷昂貴且制作周期較長、有些地域甚至無假體可用，滅活再植技術(shù)顯得難能難得，成為骨缺損的重要重修方式，且因為般配性高，愈合率滿意，此刻仍不失為一種優(yōu)秀的選擇。關(guān)于滅活的方法，既平時用的包含高溫煮沸、術(shù)中放射滅活、酒精滅活、高滲鹽水以及液氮冷凍等，此類方法殺傷腫瘤的同時，骨強度也會有不一樣樣程度的降落。我國最早由北京積水潭醫(yī)院提出的95%的酒精浸泡瘤骨30min的酒精滅活再植術(shù)，以前實行到全國。大塊/大段異體骨移植重修鑒于大型骨庫的建設(shè)和發(fā)展，并可供應(yīng)各樣型號及尺寸的供體資料，大塊/大段異體移植骨寬泛用于骨腫瘤切除術(shù)后重修。異體骨上可以保存韌帶，或移植后供軟組織附麗，經(jīng)過肌肉的黏附保持軟組織張力和關(guān)節(jié)堅固，都成為此類重修的閃光點。大塊/大段異體骨移植重修的主要并發(fā)癥有骨折（約18%）、不愈合（約17%）、感染（約10%）。骨折并發(fā)癥可經(jīng)過局部內(nèi)固定輔以植骨來解決。異體骨與宿主骨不愈合時會比較棘手，大概50%可經(jīng)過再次植骨或其余治療后骨愈合。感染一旦出現(xiàn)則經(jīng)常很難控制，絕大部分病人最后不免拿出異體骨，骨盆部位發(fā)生感染則拿出率更高。優(yōu)秀的軟組織覆蓋和血運是減少并發(fā)癥的重要方法。腫瘤型人工假體置換重修腫瘤型人工假體置換重修骨腫瘤切除后大段骨缺損在近來幾年來漸漸成為主流，與生物重修比較，人工假體重修的優(yōu)勢：術(shù)后可供應(yīng)馬上堅固，人工假體及內(nèi)植物長久耐用，隨訪功能滿意，初期并發(fā)癥發(fā)生率相對異體骨等生物重修降低。病人肢體無需等候愈合時間，無骨不愈合之憂，生活質(zhì)量較高，關(guān)于估計生計期短的病人擁有重要意義。相同人工假體置換也存在諸多并發(fā)癥，依據(jù)國際保肢協(xié)會（ISOLS）五型失敗要素分析，無菌性松動最為常有。感染發(fā)生率約為5%，可是治療最為棘手，守舊治療經(jīng)常難以見效而需要拿出假體。假體感染后常需要完好清創(chuàng)灌洗、暫時抗生素假體間隔物并選擇敏感抗生素，Ⅱ期翻修是當前的主要方法。關(guān)于無菌性松動這種并發(fā)癥，腫瘤型假體幾乎難以幸免。復(fù)合資料重修生物工程和資料學(xué)科的發(fā)展為復(fù)合重修技術(shù)確立了理論和物質(zhì)基礎(chǔ)，生物、機械及其余人造資料的聯(lián)合運用拓展了復(fù)合重修的方法和空間，骨腫瘤切除后缺損進行復(fù)合重修已有卓有見效的報導(dǎo)。自體/異體骨和人工假體是當前較常用的復(fù)合重修方法之一。復(fù)合重修的長處是聯(lián)合了生物重修愈合后的長久耐用和人工假體重修的馬上功能恢復(fù)。常用的帶血管蒂自體骨移植和異體骨復(fù)合重修大段骨缺損，愈合效率高于純真異體骨，且一旦愈合即無后顧之憂。復(fù)合重修（自體/異體骨）假體的失敗率低于純真假體重修，它固然聯(lián)合了二者的長處，但也兼具二者的并發(fā)癥發(fā)生率。長骨干腫瘤相對干骺端腫瘤來說，可以進行關(guān)節(jié)保存而對功能的影響相對較小。本期專題中李浩淼團隊采納的節(jié)段性假體復(fù)合移植治療方法，作為一種有利的試一試，需要長久的隨訪結(jié)果進一步考證臨床見效。預(yù)后的評估和隨訪骨腫瘤的治療見效需要標準化的規(guī)律隨訪來揭示最后的結(jié)果，同時預(yù)后的討論與治療原則和方法又親密有關(guān)。在正確診療前提下，適合的腫瘤學(xué)治療和骨科重修預(yù)后為佳，反之預(yù)后不良，經(jīng)常表現(xiàn)為腫瘤學(xué)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以及嚴重的重修并發(fā)癥。有關(guān)于原發(fā)惡性骨腫瘤，轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率約為原發(fā)骨腫瘤的數(shù)十倍。而且跟著治療手段的不停發(fā)展，癌癥治療見效顯然提升，生計期顯然延伸，與此同時，癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率和發(fā)病率也大大上漲，而最易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的部位也就是中軸骨，這關(guān)于骨腫瘤醫(yī)師來說，將來將面對大批的轉(zhuǎn)移癌病例。小結(jié)骨腫瘤診療與治療原則相互獨立而又親密聯(lián)系，希望“先診療、后治療”的理念可以漸漸普及。只管此刻仍有大批疑難病例經(jīng)過傳統(tǒng)方法難以確立診療，基因檢測和分子探針為我們更深入認識腫瘤疾病自己供應(yīng)了媒介；治療包含腫瘤學(xué)的安全外科界限和骨科重修技術(shù)的適合選擇與實行，規(guī)范化的理念使更多醫(yī)生認識到腫瘤學(xué)的重要性，重修資料仍難以戰(zhàn)勝全部并發(fā)癥的風(fēng)險。相信積跬步致使千里，在激勵創(chuàng)新發(fā)展的今日，仍舊需要腳扎實地，固守