臨床輸血申請單

溫州同德醫(yī)院NO：輸血性質(zhì)：□預定輸血/備血日期： 年 月 日 時□急診輸血〔30分鐘內(nèi)〕 □特急輸血〔15分鐘內(nèi)〕患者姓名： 性別：□男□女 年齡： 歲科室／病區(qū)：病案號：既往輸血史：有□無□妊娠史：孕 患者屬地：臨床診斷：外埠□輸血目的：補充紅細胞□補充凝血因子□補充血小板□預防性輸注□術(shù)中備血□ 其他 輸血成分：紅細胞懸液□洗滌紅細胞□少白紅細胞□機采血小板□輸血量：

凍存血小板□穎冰凍血漿□冷沉淀□ 其他 患者： ABO血型： Rh(D)血型： 血紅蛋白： g/L HCT： % 血小板： 109/LALT： U/L HBsAg： □陽性 □陰性 Anti-HCV： □陽性□陰性Anti-HIV1/2：□陽性□陰性梅毒：□陽性□陰性 申請醫(yī)師簽字：主治醫(yī)師審核簽字：申請日期： 年 月 日 時注：請申請醫(yī)師逐項認真準確填寫，于輸血前送儲血室?；颊哐獦吮静杉吆灻?采集時間： 年 月 日 時送 檢 者簽名： 交接時間： 年 月 日 時儲血室接收者簽名： 交接時間： 年 月 日 時溫州同德醫(yī)院患者姓名性別溫州同德醫(yī)院患者姓名性別□男□女NO：年齡歲科室/病區(qū)床號病案號ABO血型 Rh(D)血型：HGBg/LHCT%妊娠史孕產(chǎn)既往輸血史有□無□既往輸血不良反響史有□無□臨床診斷輸血目的

補充紅細胞□ 補充凝血因子□補充血小板□預防性輸注□術(shù)中備血□ 其他 輸血性質(zhì)輸血成分及

□預定輸血〔備血〕日期： 年 月 日 時□急診輸血〔30分鐘內(nèi)〕□特急輸血〔15分鐘內(nèi)〕紅細胞懸液□洗滌紅細胞□少白紅細胞□機采血小板□輸血量 凍存血小板□穎冰凍血漿□冷沉 淀□ 其他 輸血量患者病情簡介申請醫(yī)師簽名 科主任簽名 申請時間 年 月 日 時儲血室會診意見：醫(yī)務科意見：注：1、申請醫(yī)師應逐項填寫，于輸血日兩天前送至輸血科。急診用血應在事后補辦手續(xù)。2、本表保存期為十年。溫州同德醫(yī)院

NO：患者姓名： 性別： 年齡： 歲科室/病區(qū)： 床號： 病案號：輸血目的： 既往輸血史：有□無□ 孕 產(chǎn)輸血成分： 臨床診斷：輸血前檢查：ALT U/L；HBsAg□陽性□陰性；HBsAb□陽性□陰性；HBeAg□陽性□陰性；HBeAb□陽性□陰性；HBcAb□陽性□陰性；Anti-HCV□陽性□陰性Anti-HIV1/2 □陽性□陰性；梅毒 □陽性□陰性 ；擬實施的輸血方案：□輸異體血 □輸自體血□輸異體+自體血 □其他：命行之有效的手段。但輸血存在肯定風險，可能發(fā)生輸血反響及感染經(jīng)血傳播疾病?？赡馨l(fā)生的主要狀況有：1.過敏反響； 2.發(fā)熱反響；3.〔乙肝、丙肝等；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染瘧疾； 6.巨細胞病毒、EB病毒或人T淋巴細胞病毒等感染；7.細菌污染引起的輸血反響； 8.輸血相關(guān)急性肺損傷或肺微血管栓塞等并發(fā)癥；輸血后因稀釋性血小板及凝血因子削減或產(chǎn)生血小板抗體發(fā)生出血傾向；大量輸血致循環(huán)超負荷及電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；發(fā)生輸血相關(guān)移植物抗宿主病，可危及生命；輸血可引起機體產(chǎn)生同種抗體；引起其它疾病。了解上述可能發(fā)生的狀況后，請您(患者或親屬/監(jiān)護人)在下面簽署意見和簽字。慎重考慮，意見如下：患者〔親屬/監(jiān)護人〕簽字： 年 月 日 時 分醫(yī)師簽字： 年 月 日 時 分備注：溫州同德醫(yī)院取血單〔存根〕患者姓名： 性別： 年齡： 歲科室/病區(qū)： 床號： 病案號：輸血性質(zhì)：預定輸血〔備血〕□急診輸血□特急輸血□ 預定輸血日期： 年 月 日 時輸血成分和輸血量：取血取血序次血袋條形碼血液成分血量ABO血型Rh(D)血型簽名簽名取血時間第一次其次次第三次陰性□溫州同德醫(yī)院取血單患者姓名： 性別： 年齡： 科室/病區(qū)： 床號： 病案號：取血序次血袋條形碼血液成分血量ABO血型Rh(D)血型發(fā)血者簽名取血者簽名取血時間第一次取血序次血袋條形碼血液成分血量ABO血型Rh(D)血型發(fā)血者簽名取血者簽名取血時間第一次其次次第三次陽性□陰性□注：1、儲血室在每次接收患者血標本和《臨床輸血申請單》時，應出具《取血單憑證；2保存期為十年；溫州同德醫(yī)院患者姓名 性別 年齡 歲科別/病區(qū) 床號病案號 ABO血型： Rh(D)血型：陽性□陰性□臨床診斷： 本次住院第 次輸血１、輸血目的：補充紅細胞□補充血小板□補充凝血因子□補充粒細胞□其它：２、輸血性質(zhì)：預定輸血(備血)□急診輸血□特急輸血□。1012/LHGBg/LHCT1012/LHGBg/LHCT%WBC109/LPLT109/L1012/LHGBg/LHCT%WBC109/LPLT109/L５、輸血成分和輸血量： 。６、輸血開頭時間：月日時分，發(fā)生科室/病區(qū)：。７、輸血完畢時間：月日時分，發(fā)生科室/病區(qū)：。８、輸血前，應核對《穿插配血試驗結(jié)果報告書》和血袋標簽各項內(nèi)容，并檢查血袋封閉狀況和血液性狀等。核對檢查人員簽名： 、 ９、輸血時，應在患者床旁確認患者、病歷、《穿插配血試驗結(jié)果報告書》和血液四者相符。 確認人員簽名： 、 。10、輸血不良反響狀況：無□有□臨床表現(xiàn)：處理及效果：11、其它：記錄人簽名： 年 月 日溫州同德醫(yī)院輸血反應回報單NO：患者姓名：性別：年齡： 歲科室/病區(qū)： 床號：病案號：ABO血型：Rh(D)血型： 診斷：既往輸血史：有□無□ 次數(shù)既往輸血不良反響史：有□無□妊娠史：孕產(chǎn)其它輸血日期：年月日本次住院第次輸血血液成分： 擬輸血量：已輸血量：供體血血袋條形碼： ABO血型：型 Rh(D)血型：陽性□陰性□〔一〕輸血不良反響：□無 □有1、發(fā)生時間： 時 分(輸血中□輸血后□)2、臨床表現(xiàn)：畏寒□發(fā)熱□過敏□溶血□血紅蛋白尿□細菌污染□其它表現(xiàn)：3、處理及效果：〔二〕其它特別狀況：填報人：報告日期： 年 月 日注：無論有無輸血不良反響，請臨床醫(yī)師在輸血后認真填寫此單，準時送回儲血室。溫州同德