宮頸癌及相關問題研究進展

武警總醫(yī)院婦產科流行病學與發(fā)病因素

在世界范圍內：女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首女性癌癥發(fā)病率第2位,僅次于乳腺癌北美及歐洲：發(fā)病率甚至低于子宮內膜癌和卵巢癌發(fā)展中國家：女性癌癥發(fā)病率第1位中國：女性癌癥發(fā)病率第2位武警總醫(yī)院婦產科

WHO統(tǒng)計:全世界每年新發(fā)宮頸癌約45萬

1999年37.1萬;2000年46.8萬每年20萬人死于宮頸癌中國:新發(fā)病例13.2萬,約占世界的1/3

每年8萬人死于宮頸癌

據(jù)估計全球子宮頸高度癌前病變的婦女有1000萬例；低度子宮頸病變的有3000萬例。

流行病學與發(fā)病因素我國宮頸癌主要分布在中部地區(qū)，農村高于城市山區(qū)高于平原構成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶1990-921973-75年齡分布呈雙峰狀

35-39歲60-64歲武警總醫(yī)院婦產科

早婚、早育、多產性交過早、性伴侶多、性衛(wèi)生差、吸煙、避孕藥男性因素：性伴侶多、STD、包莖、陰莖癌HPV感染HSV-Ⅱ感染其它STD感染：CT等遺傳因素：癌基因如c-myc基因擴增

RASSF1、P53基因失活錯配修復基因突變

流行病學與發(fā)病因素508-5162008NobelprizeinPhysiologyorMedicineHPVHIVGARDASIL-thefirstcancervaccineHumanpapillomavirusGARDASIL武警總醫(yī)院婦產科

HPV：含8000個堿基對的DNA病毒具有高度的宿主和組織特異性人類是其唯一宿主嚴格的嗜上皮特點:皮膚和黏膜目前已確定的HPV亞型130余種高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,30,40,42,43,44高危型HPVE6/E7蛋白是宮頸癌的轉化蛋白

病因:HPV感染武警總醫(yī)院婦產科

多數(shù)為一過性感染，經(jīng)過平均8個月機體產生免疫后清除少數(shù)持續(xù)感染8-24個月發(fā)展為CIN，平均10年后發(fā)生宮頸癌HPV感染后在上皮細胞內多呈游離狀態(tài),整合到DNA可誘導細胞轉化致癌

關于HPV感染篩查開始時間：性生活開始后3年，不晚于21歲終止時間：70歲篩查間隔：﹡傳統(tǒng)細胞涂片1次/年，TCT1次/年。30歲以后，連續(xù)3次正常，可1次/2－3年。﹡HPVDNA檢測開始于30歲，間隔≤3年。宮頸癌的篩查

美國（2004年NCCN發(fā)布）宮頸病變防治和篩查—革命性變化宮頸陰道細胞涂片技術TCT（液基薄片技術）CCT(計算機輔助斷層掃描)TBS分類1988年出臺1991年修改2001年重新修正2002年JAMA刊出HPV檢測自動化HPVDNA檢測或雜交捕獲（HC）

??！亟待需要建立宮頸癌的篩查制度和方法關于細胞學檢查－－－TBS分類

意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS）不典型鱗狀細胞（ASC）不除外上皮內高度病變的不典型鱗狀細胞（ASC-H）鱗狀上皮癌（SCC）低度鱗狀上皮內病變（LSIL）鱗狀細胞4級｛｝｛高度鱗狀上皮內病變（HSIL）

關于陰道鏡檢查

組織學診斷是宮頸病變診斷的金標準陰道鏡可以直接描述可做Reid評分3-5分：CIN23-4分：CIN1〈2分：正常6-8分：CIN3武警總醫(yī)院婦產科七、治療CIN消退持續(xù)存在癌變CINⅠ60%退化，10%進展30%持續(xù)1%浸潤CINⅡ40%退化，20%進展40%持續(xù)5%浸潤CINⅢ33%退化進展為浸潤癌>12%【CIN消退與轉歸】CIN1病理學診斷一致性較差，有大樣本臨床試驗顯示，43%符合CINI，41%為正常，13%為CINII或III。另一項研究指出宮頸活檢診斷CINI者，宮頸環(huán)形電切（LEEP）術后有23%-55%診斷為CINII或CINIII。CINI的特點是大部分可自然消退?？梢姴≡睿呵谐?，冷凍或激光治療。無明顯病灶，可先按炎癥處理，隨訪，2～3月后重復宮頸刮片細胞學檢查，必要時再次活檢。CIN的處理CIN1有報道稱43%的CINII和32%CINIII會自然消退，35%CINII和56%的CINIII會持續(xù)，而22%的CINII和12%的CINIII會進展。需及時治療。CINⅡ：電凝、冷凍、激光，或錐切。CINⅢ：①年輕、希望生育者或無法手術者可行宮頸錐形切除術（注意切緣?。g后密切隨訪。②無生育要求者行子宮全切術。建議：先錐切！CIN的處理有報道稱43%的CINII和32%CINIII會自然消退，35%CINII和56%的CINIII會持續(xù)，而22%的CINII和12%的CINIII會進展。需及時治療。CINⅡ：電凝、冷凍、激光，或錐切。CINⅢ：①年輕、希望生育者或無法手術者可行宮頸錐形切除術（注意切緣！），術后密切隨訪。②無生育要求者行子宮全切術。建議：先錐切！CIN的處理CIN的妊娠期婦女，產后自然降級可能性相對較高達68%，而發(fā)展為浸潤癌的幾率極低，而且即使手術也有很高的殘留病灶可能，有報道妊娠期LEEP治療CINII/III產后發(fā)現(xiàn)47%有殘留病灶。妊娠期手術出血多及流產率增加。妊娠期CIN的治療僅限于不能排除浸潤癌者。一般觀察至足月分娩后處理。妊娠期CIN的處理宮頸癌是女性生殖器的惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30-35歲，浸潤癌為50-55歲。發(fā)病率和死亡率均明顯下降。子宮頸癌可防、可治。最常見宮頸癌多數(shù)宮頸癌起源于宮頸移行帶。癌前病變原位癌早期浸潤癌浸潤癌8～10年武警總醫(yī)院婦產科明顯年輕化：生育前及絕經(jīng)前比例增加

1955~1964：56.27±8.45歲3.42%（≤35）

1995~2004：43.81±8.90歲24.91%（≤35）臨床早期（Ⅰ-Ⅱ期）比例升高非鱗癌的比例升高

宮頸癌發(fā)病的新趨勢武警總醫(yī)院婦產科

手術、放療、化療以及多種方式聯(lián)合的綜合治療。宮頸癌的治療宮頸癌的臨床實踐指南—

NCCN2009版解讀NCCN的組成21家美國頂尖腫瘤中心組成的學術聯(lián)盟。NCI指定的綜合癌癥中心（NCIdesignatedComprehensiveCancerCenter，NCICCC）和NCI指定的癌癥中心（NCIdesignatedCancerCenter）是在NCI指導下進行工作、代表美國癌癥研究和治療最尖端水平的癌癥中心。宗旨：為醫(yī)生和患者提供當前最佳的治療建議，改善和提高對腫瘤患者的治療水平。NCCN建立了“制訂和定期更新NCCN指南——宣傳推廣指南——建立數(shù)據(jù)庫收集臨床反饋——根據(jù)反饋針對性推動臨床應用指南”的體系，來推動臨床腫瘤診治水平的規(guī)范和提高。與FIGO指南等一起，成為中國婦瘤醫(yī)生臨床工作的好幫手推動中國婦瘤臨床診治的規(guī)范化，造福婦瘤患者推動國際先進診療技術和理念，與中國國情及中國專家的技術、經(jīng)驗相結合NCCN中國版指南的目標宮頸癌FIGO2009新分期

0期原位癌（浸潤前癌）I期宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質浸潤深度<3mm，水平擴散≤7mmIA2間質浸潤深度3～5mm，水平擴散≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IA2IB1肉眼可見癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線>4cmII期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIA擴散到陰道，無宮旁浸潤IIA1癌灶最大徑線≤4cmIIA2癌灶最大徑線>4cmIIB有宮旁浸潤III期腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIB腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IVA腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和/或超出真骨盆IVB遠處轉移宮頸癌FIGO2009新分期

臨床分期（CERV-1）

病史和體檢全血細胞計數(shù)，血小板檢宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期單純子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌見初始治療（CERV-2）見初始治療（CERV-2）見初始治療（CERV-4）見初始治療（CERV-7）檢查臨床分期IB2期IIA期（＞4cm）見初始治療（CERV-2）NCCN治療分類ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA1(≤4cm)ⅠB2期，ⅡA2(>4cm)ⅡB～Ⅳ期意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌IA1期：首次治療無淋巴血管腔隙浸潤：筋膜外子宮切除術有淋巴血管腔隙浸潤：次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除有生育要求或無法手術：（切緣陰性）錐切后隨訪觀察幾個概念筋膜外子宮切除術（Ⅰ型）次廣泛子宮切除術（Ⅱ型）廣泛子宮切除術（Ⅲ型）IA2期：首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣近距離放療+盆腔放療(A點劑量:75-80Gy)要求保留生育功能：廣泛宮頸切除術+盆腔淋巴切除±主動脈旁淋巴結取樣淋巴結切除的幾個概念盆腔淋巴結切除術主動脈旁淋巴結切除術淋巴結切除、取樣、活檢盆腔淋巴結（包括宮旁、骶前淋巴結）主動脈旁淋巴結淋巴結手術的幾個概念切除（清掃）取樣活檢切除取樣活檢在NCCN宮頸癌指南中盆腔淋巴結——切除主動脈旁淋巴結——取樣ⅠB1和ⅡA1期:首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（Ⅰ類）盆腔放療+近距離放療(A點劑量:80-85Gy)要求保留生育功能（ⅠB1期病灶）：廣泛宮頸切除術+盆腔淋巴切除±主動脈旁淋巴結取樣未絕經(jīng)＜45歲早期鱗癌：可保留卵巢根治性宮頸切除術適應癥2009NCCN指南重大修訂從Ib1<2cm擴大到所有Ib1期（<4cm）！ⅠB2期和ⅡA2:首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除+主動脈旁淋巴結取樣(2B)盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療(A點劑量≥85Gy)（1類）盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療(A點劑量75-80Gy)+輔助性子宮切除術(3類)術后處理：淋巴結陰性觀察原發(fā)腫瘤大、深層間質浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療±順鉑同期化療術后處理：盆腔放療+順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性）盆腔淋巴結、切緣、宮旁陽性術后處理：主動脈旁淋巴結陽性先做胸部CT/PET無遠處轉移：主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療有遠處轉移：可疑處活檢活檢陰性：主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療活檢陽性：全身治療/個體化放療

ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA手術分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除直接放療+化療：盆腔放療+近距離放療+順鉑同期化療±主動脈旁放療單純子宮切除術時

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌IA1期無淋巴血管腔隙浸潤：隨訪監(jiān)測IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：全身評估單純子宮切除術時

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌

IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：全身評估切緣陰性/影像學陰性盆腔放療+近距離放療±順鉑同期化療宮旁廣泛切除＋陰道上段切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣單純子宮切除術時

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：切緣陽性影像學淋巴結陰性：盆腔放療+若主動脈旁淋巴結陽性行主動脈旁放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性）影像學淋巴結陽性：切除淋巴結后盆腔放療+主動脈旁淋巴結放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性）宮頸癌的化療宮頸癌化療主要指征同期放化療晚期和復發(fā)宮頸癌的綜合治療新輔助化療宮頸癌化療主要指征同期放化療療效優(yōu)于單純放療在放療同時應用增加放療敏感性常用順鉑單藥化療文獻：40-50mg/m2，qw×5推薦：30mg/m2，qw×5晚期復發(fā)宮頸癌化療方案紫杉醇＋順鉑:紫杉醇：135-175mg/m2DDP：60mg/m2紫杉醇單藥周療：80mg/m2，d1、d8、d15

順鉑單藥：40-60mg/m2qw×6-8次晚期復發(fā)宮頸癌化療方案異環(huán)磷酰胺＋順鉑:IFO：2,ivd1-d3

Mesna：1/4IFO用量DDP：50mg/m2,iv或泵入吉西他濱+順鉑吉西他濱：1g/m2，30min，d1，d8順鉑：50-60mg/m2，d1晚期復發(fā)宮頸癌化療方案博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+順鉑BLM：15mg,ivd1-d3IFO：2,ivd1-d3

Mesna：1/4-1/5IFO用量DDP：30mg/d,或20mg/m2d1-d3注意BLM的終身劑量為250mg/m2，單次劑量﹤30mg晚期復發(fā)宮頸癌化療方案和美新+順鉑和美新：0.75mg/m2d，iv泵入，d1-d3DDP:50mg/m2,iv，d1和美新周療和美新2-4mg/m2iv，d1、d8、d15

宮頸癌新輔助化療始于80年代術前或放療前進行2～3療程的化療，再實施根治性手術或放療主要用于巨塊型病