宮頸癌及相關(guān)問(wèn)題研究進(jìn)展

武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科流行病學(xué)與發(fā)病因素

在世界范圍內(nèi)：女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首女性癌癥發(fā)病率第2位,僅次于乳腺癌北美及歐洲：發(fā)病率甚至低于子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌發(fā)展中國(guó)家：女性癌癥發(fā)病率第1位中國(guó)：女性癌癥發(fā)病率第2位武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

WHO統(tǒng)計(jì):全世界每年新發(fā)宮頸癌約45萬(wàn)

1999年37.1萬(wàn);2000年46.8萬(wàn)每年20萬(wàn)人死于宮頸癌中國(guó):新發(fā)病例13.2萬(wàn),約占世界的1/3

每年8萬(wàn)人死于宮頸癌

據(jù)估計(jì)全球子宮頸高度癌前病變的婦女有1000萬(wàn)例；低度子宮頸病變的有3000萬(wàn)例。

流行病學(xué)與發(fā)病因素我國(guó)宮頸癌主要分布在中部地區(qū)，農(nóng)村高于城市山區(qū)高于平原構(gòu)成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶1990-921973-75年齡分布呈雙峰狀

35-39歲60-64歲武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

早婚、早育、多產(chǎn)性交過(guò)早、性伴侶多、性衛(wèi)生差、吸煙、避孕藥男性因素：性伴侶多、STD、包莖、陰莖癌HPV感染HSV-Ⅱ感染其它STD感染：CT等遺傳因素：癌基因如c-myc基因擴(kuò)增

RASSF1、P53基因失活錯(cuò)配修復(fù)基因突變

流行病學(xué)與發(fā)病因素508-5162008NobelprizeinPhysiologyorMedicineHPVHIVGARDASIL-thefirstcancervaccineHumanpapillomavirusGARDASIL武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

HPV：含8000個(gè)堿基對(duì)的DNA病毒具有高度的宿主和組織特異性人類是其唯一宿主嚴(yán)格的嗜上皮特點(diǎn):皮膚和黏膜目前已確定的HPV亞型130余種高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,30,40,42,43,44高危型HPVE6/E7蛋白是宮頸癌的轉(zhuǎn)化蛋白

病因:HPV感染武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

多數(shù)為一過(guò)性感染，經(jīng)過(guò)平均8個(gè)月機(jī)體產(chǎn)生免疫后清除少數(shù)持續(xù)感染8-24個(gè)月發(fā)展為CIN，平均10年后發(fā)生宮頸癌HPV感染后在上皮細(xì)胞內(nèi)多呈游離狀態(tài),整合到DNA可誘導(dǎo)細(xì)胞轉(zhuǎn)化致癌

關(guān)于HPV感染篩查開(kāi)始時(shí)間：性生活開(kāi)始后3年，不晚于21歲終止時(shí)間：70歲篩查間隔：﹡傳統(tǒng)細(xì)胞涂片1次/年，TCT1次/年。30歲以后，連續(xù)3次正常，可1次/2－3年。﹡HPVDNA檢測(cè)開(kāi)始于30歲，間隔≤3年。宮頸癌的篩查

美國(guó)（2004年NCCN發(fā)布）宮頸病變防治和篩查—革命性變化宮頸陰道細(xì)胞涂片技術(shù)TCT（液基薄片技術(shù)）CCT(計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描)TBS分類1988年出臺(tái)1991年修改2001年重新修正2002年JAMA刊出HPV檢測(cè)自動(dòng)化HPVDNA檢測(cè)或雜交捕獲（HC）

??！亟待需要建立宮頸癌的篩查制度和方法關(guān)于細(xì)胞學(xué)檢查－－－TBS分類

意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）鱗狀上皮癌（SCC）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）鱗狀細(xì)胞4級(jí)｛｝｛高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）

關(guān)于陰道鏡檢查

組織學(xué)診斷是宮頸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)陰道鏡可以直接描述可做Reid評(píng)分3-5分：CIN23-4分：CIN1〈2分：正常6-8分：CIN3武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科七、治療CIN消退持續(xù)存在癌變CINⅠ60%退化，10%進(jìn)展30%持續(xù)1%浸潤(rùn)C(jī)INⅡ40%退化，20%進(jìn)展40%持續(xù)5%浸潤(rùn)C(jī)INⅢ33%退化進(jìn)展為浸潤(rùn)癌>12%【CIN消退與轉(zhuǎn)歸】CIN1病理學(xué)診斷一致性較差，有大樣本臨床試驗(yàn)顯示，43%符合CINI，41%為正常，13%為CINII或III。另一項(xiàng)研究指出宮頸活檢診斷CINI者，宮頸環(huán)形電切（LEEP）術(shù)后有23%-55%診斷為CINII或CINIII。CINI的特點(diǎn)是大部分可自然消退?？梢?jiàn)病灶：切除，冷凍或激光治療。無(wú)明顯病灶，可先按炎癥處理，隨訪，2～3月后重復(fù)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)再次活檢。CIN的處理CIN1有報(bào)道稱43%的CINII和32%CINIII會(huì)自然消退，35%CINII和56%的CINIII會(huì)持續(xù)，而22%的CINII和12%的CINIII會(huì)進(jìn)展。需及時(shí)治療。CINⅡ：電凝、冷凍、激光，或錐切。CINⅢ：①年輕、希望生育者或無(wú)法手術(shù)者可行宮頸錐形切除術(shù)（注意切緣?。g(shù)后密切隨訪。②無(wú)生育要求者行子宮全切術(shù)。建議：先錐切！CIN的處理有報(bào)道稱43%的CINII和32%CINIII會(huì)自然消退，35%CINII和56%的CINIII會(huì)持續(xù)，而22%的CINII和12%的CINIII會(huì)進(jìn)展。需及時(shí)治療。CINⅡ：電凝、冷凍、激光，或錐切。CINⅢ：①年輕、希望生育者或無(wú)法手術(shù)者可行宮頸錐形切除術(shù)（注意切緣?。g(shù)后密切隨訪。②無(wú)生育要求者行子宮全切術(shù)。建議：先錐切！CIN的處理CIN的妊娠期婦女，產(chǎn)后自然降級(jí)可能性相對(duì)較高達(dá)68%，而發(fā)展為浸潤(rùn)癌的幾率極低，而且即使手術(shù)也有很高的殘留病灶可能，有報(bào)道妊娠期LEEP治療CINII/III產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)47%有殘留病灶。妊娠期手術(shù)出血多及流產(chǎn)率增加。妊娠期CIN的治療僅限于不能排除浸潤(rùn)癌者。一般觀察至足月分娩后處理。妊娠期CIN的處理宮頸癌是女性生殖器的惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30-35歲，浸潤(rùn)癌為50-55歲。發(fā)病率和死亡率均明顯下降。子宮頸癌可防、可治。最常見(jiàn)宮頸癌多數(shù)宮頸癌起源于宮頸移行帶。癌前病變?cè)话┰缙诮?rùn)癌浸潤(rùn)癌8～10年武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科明顯年輕化：生育前及絕經(jīng)前比例增加

1955~1964：56.27±8.45歲3.42%（≤35）

1995~2004：43.81±8.90歲24.91%（≤35）臨床早期（Ⅰ-Ⅱ期）比例升高非鱗癌的比例升高

宮頸癌發(fā)病的新趨勢(shì)武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

手術(shù)、放療、化療以及多種方式聯(lián)合的綜合治療。宮頸癌的治療宮頸癌的臨床實(shí)踐指南—

NCCN2009版解讀NCCN的組成21家美國(guó)頂尖腫瘤中心組成的學(xué)術(shù)聯(lián)盟。NCI指定的綜合癌癥中心（NCIdesignatedComprehensiveCancerCenter，NCICCC）和NCI指定的癌癥中心（NCIdesignatedCancerCenter）是在NCI指導(dǎo)下進(jìn)行工作、代表美國(guó)癌癥研究和治療最尖端水平的癌癥中心。宗旨：為醫(yī)生和患者提供當(dāng)前最佳的治療建議，改善和提高對(duì)腫瘤患者的治療水平。NCCN建立了“制訂和定期更新NCCN指南——宣傳推廣指南——建立數(shù)據(jù)庫(kù)收集臨床反饋——根據(jù)反饋針對(duì)性推動(dòng)臨床應(yīng)用指南”的體系，來(lái)推動(dòng)臨床腫瘤診治水平的規(guī)范和提高。與FIGO指南等一起，成為中國(guó)婦瘤醫(yī)生臨床工作的好幫手推動(dòng)中國(guó)婦瘤臨床診治的規(guī)范化，造福婦瘤患者推動(dòng)國(guó)際先進(jìn)診療技術(shù)和理念，與中國(guó)國(guó)情及中國(guó)專家的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合NCCN中國(guó)版指南的目標(biāo)宮頸癌FIGO2009新分期

0期原位癌（浸潤(rùn)前癌）I期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見(jiàn)的病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為IBIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，水平擴(kuò)散≤7mmIA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3～5mm，水平擴(kuò)散≤7mmIB肉眼可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IA2IB1肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線>4cmII期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIA擴(kuò)散到陰道，無(wú)宮旁浸潤(rùn)IIA1癌灶最大徑線≤4cmIIA2癌灶最大徑線>4cmIIB有宮旁浸潤(rùn)III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能IVA腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和/或超出真骨盆IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移宮頸癌FIGO2009新分期

臨床分期（CERV-1）

病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌見(jiàn)初始治療（CERV-2）見(jiàn)初始治療（CERV-2）見(jiàn)初始治療（CERV-4）見(jiàn)初始治療（CERV-7）檢查臨床分期IB2期IIA期（＞4cm）見(jiàn)初始治療（CERV-2）NCCN治療分類ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA1(≤4cm)ⅠB2期，ⅡA2(>4cm)ⅡB～Ⅳ期意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期：首次治療無(wú)淋巴血管腔隙浸潤(rùn)：筋膜外子宮切除術(shù)有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)：次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除有生育要求或無(wú)法手術(shù)：（切緣陰性）錐切后隨訪觀察幾個(gè)概念筋膜外子宮切除術(shù)（Ⅰ型）次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型）廣泛子宮切除術(shù)（Ⅲ型）IA2期：首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣近距離放療+盆腔放療(A點(diǎn)劑量:75-80Gy)要求保留生育功能：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣淋巴結(jié)切除的幾個(gè)概念盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)淋巴結(jié)切除、取樣、活檢盆腔淋巴結(jié)（包括宮旁、骶前淋巴結(jié)）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)手術(shù)的幾個(gè)概念切除（清掃）取樣活檢切除取樣活檢在NCCN宮頸癌指南中盆腔淋巴結(jié)——切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)——取樣ⅠB1和ⅡA1期:首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（Ⅰ類）盆腔放療+近距離放療(A點(diǎn)劑量:80-85Gy)要求保留生育功能（ⅠB1期病灶）：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣未絕經(jīng)＜45歲早期鱗癌：可保留卵巢根治性宮頸切除術(shù)適應(yīng)癥2009NCCN指南重大修訂從Ib1<2cm擴(kuò)大到所有Ib1期（<4cm）！ⅠB2期和ⅡA2:首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療(A點(diǎn)劑量≥85Gy)（1類）盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療(A點(diǎn)劑量75-80Gy)+輔助性子宮切除術(shù)(3類)術(shù)后處理：淋巴結(jié)陰性觀察原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療±順鉑同期化療術(shù)后處理：盆腔放療+順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性）盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽(yáng)性術(shù)后處理：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性先做胸部CT/PET無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢活檢陰性：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療活檢陽(yáng)性：全身治療/個(gè)體化放療

ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA手術(shù)分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除直接放療+化療：盆腔放療+近距離放療+順鉑同期化療±主動(dòng)脈旁放療單純子宮切除術(shù)時(shí)

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期無(wú)淋巴血管腔隙浸潤(rùn)：隨訪監(jiān)測(cè)IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或≥IA2期：全身評(píng)估單純子宮切除術(shù)時(shí)

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌

IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或≥IA2期：全身評(píng)估切緣陰性/影像學(xué)陰性盆腔放療+近距離放療±順鉑同期化療宮旁廣泛切除＋陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣單純子宮切除術(shù)時(shí)

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或≥IA2期：切緣陽(yáng)性影像學(xué)淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性行主動(dòng)脈旁放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性）影像學(xué)淋巴結(jié)陽(yáng)性：切除淋巴結(jié)后盆腔放療+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性）宮頸癌的化療宮頸癌化療主要指征同期放化療晚期和復(fù)發(fā)宮頸癌的綜合治療新輔助化療宮頸癌化療主要指征同期放化療療效優(yōu)于單純放療在放療同時(shí)應(yīng)用增加放療敏感性常用順鉑單藥化療文獻(xiàn)：40-50mg/m2，qw×5推薦：30mg/m2，qw×5晚期復(fù)發(fā)宮頸癌化療方案紫杉醇＋順鉑:紫杉醇：135-175mg/m2DDP：60mg/m2紫杉醇單藥周療：80mg/m2，d1、d8、d15

順鉑單藥：40-60mg/m2qw×6-8次晚期復(fù)發(fā)宮頸癌化療方案異環(huán)磷酰胺＋順鉑:IFO：2,ivd1-d3

Mesna：1/4IFO用量DDP：50mg/m2,iv或泵入吉西他濱+順鉑吉西他濱：1g/m2，30min，d1，d8順鉑：50-60mg/m2，d1晚期復(fù)發(fā)宮頸癌化療方案博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+順鉑BLM：15mg,ivd1-d3IFO：2,ivd1-d3

Mesna：1/4-1/5IFO用量DDP：30mg/d,或20mg/m2d1-d3注意BLM的終身劑量為250mg/m2，單次劑量﹤30mg晚期復(fù)發(fā)宮頸癌化療方案和美新+順鉑和美新：0.75mg/m2d，iv泵入，d1-d3DDP:50mg/m2,iv，d1和美新周療和美新2-4mg/m2iv，d1、d8、d15

宮頸癌新輔助化療始于80年代術(shù)前或放療前進(jìn)行2～3療程的化療，再實(shí)施根治性手術(shù)或放療主要用于巨塊型病