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人類輔助生殖病歷首頁日期
病歷號(hào)女方姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護(hù)照〕號(hào)碼:丈夫姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護(hù)照〕號(hào)碼:通訊地址:郵政編碼:聯(lián)系電話:主訴:現(xiàn)病史:既往病史:肝炎:口無口有,結(jié)核:口無口有,腎臟疾病:口無口有,心血管疾?。骸鯚o口有,泌尿系感染:□無口有,性傳播疾病史:□無口有,闌尾炎:口無口有,盆腔炎:口無口有,手術(shù)史:□無□有,其它:個(gè)人史:吸煙:口無口有一支/天,酗酒:口無口有,吸毒:口無口有,習(xí)慣用藥:□無□有,藥物過敏史:□無口有,重大精神刺激史:□無口有TOC\o"1-5"\h\z健康狀況:過去一現(xiàn)在一一出生缺陷:口無口有一。月經(jīng)史:初潮―歲,月經(jīng)周期/,經(jīng)量:□正??诙嗫谏偻唇?jīng):口有口無婚育史:近親結(jié)婚:口是口否;再婚:口否口是;妊娠口否口是,末次妊娠時(shí)間年——月;孕—產(chǎn)—,人工流產(chǎn)次,自然流產(chǎn)—次,藥流次,引產(chǎn)次,早產(chǎn)——次,宮外孕:左—次,右—次足月產(chǎn)一次,現(xiàn)有子女—人,領(lǐng)養(yǎng)子女:口否口是名。TOC\o"1-5"\h\z家族史:遺傳病史口無;□有(詳述)不孕不育病史口無;□有(詳述)
女方姓名人類輔助生殖病歷(2)病歷號(hào)一般情況:T℃,P次/分,R次/分,BPKPa身高cm,體重kg,體重指數(shù)營養(yǎng):口正常□異常發(fā)育:□正?!醍惓>瘢嚎谡!醍惓Cl(fā):口正?!醍惓Fつw粘膜:口正?!醍惓sw淋巴結(jié):口正?!醍惓8袢榉浚骸跽!醍惓R缛椋嚎谟小鯚o檢心:口正?!醍惓2榉危嚎谡!醍惓8危嚎谡!醍惓Fⅲ骸跽!醍惓DI:□正?!醍惓<怪闹嚎谡!醍惓F渌和怅帲嚎谡!醍惓D陰道:口正?!醍惓?茖m頸:□光滑□糜爛(□輕□中□重)納氏囊腫(□無□有)肥大(□有口無)檢子宮:口前位□后位□平位大?。骸跽!醍惓Y|(zhì)地:□軟□中□硬活動(dòng)度:□活動(dòng)□受限□固定壓痛:□有口無查附件:左側(cè):□正?!醍惓!覀?cè):□正?!醍惓!蜗x:□有□無霉菌:□有□無清潔度:i度、n度、m度
其他:人類輔助生殖病歷(人類輔助生殖病歷(3)助孕前常規(guī)檢查血常規(guī)血紅蛋白g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)X1012/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)X109/L血細(xì)胞容積%血小板X109/L血沉mm/H尿常規(guī)血型型Rh因子凝血功能PTKPTT基礎(chǔ)內(nèi)分泌FSHmiu/mlE2pg/mlPng/mlPRLng/mlLHmiu/mlTng/mlTORCH弓形蟲巨細(xì)胞病毒風(fēng)疹病毒單純皰疹病毒乙肝HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgMHCVHCVAbHIVHIVAb:梅毒抗體血清抗精子抗體肝功GPTU/LGOTU/L腎功血肌酐血尿素氮染色體宮頸刮片宮頸涂片衣原體子宮內(nèi)膜活檢宮腔鏡腹腔鏡子宮輸卵管通液子宮輸卵管造影子宮形態(tài)左側(cè)輸卵管右側(cè)輸卵管心電圖女方姓名病歷號(hào)
婦科B超人類輔助生殖病歷(4)女方姓名病歷號(hào)診斷:診療計(jì)劃:醫(yī)師:病程記錄:要特別注意,實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)過程中發(fā)生的各種操作、手術(shù)和實(shí)驗(yàn)室操作、知情同意、疑難病歷討論、病情的變化和治療的過程等必須要有詳細(xì)記錄,必要時(shí)要有專頁記錄。止匕外,還應(yīng)填寫男方病歷。缶七加々女方姓名人類輔助生殖男方病歷(1)病歷號(hào)姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護(hù)照〕號(hào)碼:通訊地址:郵政編碼:聯(lián)系電話:初診時(shí)間:年月日主訴:現(xiàn)病史:既往病史:肝炎:口無□有結(jié)核:口無口有,心血管疾?。嚎跓o□有,,性傳播疾病史:口無口有,泌尿生殖病史:口無□有,其它:個(gè)人史:吸煙:口無口有一支/天,酗酒:口無口有,吸毒:口無口有,習(xí)慣用藥:□無□有,藥物過敏史:□無口有,重大精神刺激史:□無口有健康狀況:過去現(xiàn)在出生缺陷:口無口有?;橐鍪罚航H結(jié)婚:口是口否;再婚:口否口是;家族史:遺傳病史口無;□有(詳述)不孕不育病史口無;口有(詳述)
一般體格檢查:身高cm體重Kg血壓Kpa指距cm上下身比人類輔助生殖男方病歷(2人類輔助生殖男方病歷(2)女方姓名.
病歷號(hào)生殖系統(tǒng)??茩z查第二性征胡須:口有□無喉結(jié):口正?!醍惓j幟嚎谡!醍惓H榉浚嚎谡!醍惓I诚到y(tǒng)檢查陰莖長度:cm睪丸:體積:左ml質(zhì)地:左口正??诋惓S襪l右口正?!醍惓8讲G:左口正?!醍惓S铱谡!醍惓]斁?左口正常□異常右口正?!醍惓>黛o脈:左□正常□異常右口正?!醍惓G傲邢伲骸跽!醍惓F渌撼R?guī)分析日期年月日禁欲天數(shù)天液化時(shí)間min色量ml粘稠度PH密度x106/ml存
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